p = 0.007). We also found an association between Colles' fracture and lactation for more than one year (odds ratio: 1.80, CI 95%: 1.07-3.03). On the
other hand, fractured women had a less proportion of bilateral oophorectomy than controls (odds ratio: 0.31, CI 95%: 0.14-0.71). We found a higher prevalence of falls in patients with Colles' fracture (61.0% vs. 29.3%, p < 0.001, odds ratio 3.81 CI 95%: 2.42-5.99), an a lower proportion of treatments for osteoporosis (14.9% vs. 27%, p = 0.007, odds ratio 0.40, CI 95% 0.22-0.74). A family history of fractures almost reached statistically significance. Conclusion. Postmenopausal women suffering from Colles' fracture have less height than controls and had the menarche earlier than them. We found an association between Colles' fracture and lactation during more than a year, and also between Colles' fracture and falls in the last year. Curiously, postmenopausal women with Colles' fracture received less treatment for osteoporosis than controls. A family history of fracture could be another risk factor for Colles' fracture, although the statistical significance was unclear.
INTRODUCCION
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una alteración en la resistencia ósea que condiciona una mayor fragilidad y un aumento en la susceptibilidad para las fracturas1. La fractura distal del antebrazo, también conocida como fractura de Colles, junto con la fractura vertebral y la de cadera, constituyen las localizaciones más comunes de la fractura osteoporótica.
Aunque estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes con fractura de Colles tienen un mayor riesgo de sufrir otras fracturas osteoporóticas2,3, trabajos en los que se ha utilizado la densitometría ósea han mostrado que no todos los pacientes con fractura de Colles tienen osteoporosis4, lo cual también ha sido comprobado en modelos epidemioló-
gicos5.
Por otra parte, se han descrito una serie de factores de riesgo o de protección para la osteoporosis; unos relacionados con los estilos de vida, como la actividad física, el consumo de alcohol o de tabaco; otros en relación con la historia ginecológica, como la edad de la menopausia y los años fértiles; y, finalmente, otros que podríamos englobar en una miscelánea, como el peso, la historia familiar de osteoporosis, el consumo de determinados fármacos, como los esteroides o las tiazidas, y la ingestión de calcio6-12.
En este estudio hemos examinado la distribución de algunos de los factores de riesgo antes mencionados en una población de mujeres afectas de fractura de Colles, y comparado la misma con la obtenida en una población de control, sin esta fractura.
MATERIAL Y MÉTODO
Las pacientes que fueron incluidas en este trabajo formaron parte del estudio GIUMO sobre fractura de Colles. Se trata de un estudio cooperativo multicéntrico, caso-control, siendo los casos mujeres posmenopáusicas afectas de fractura de Colles y los controles mujeres posmenopáusicas que no habían sufrido esta fractura. El objetivo principal del estudio fue comparar la distribución de los parámetros ultrasonográficos entre ambos grupos, siendo los resultados del presente trabajo un subrogado del mismo.
Para la obtención de los datos clínicos aquí analizados utilizamos la Historia Clínica de la SEIOMM13, que es un modelo de historia clínica normalizado e informatizado, dirigido específicamente a la recogida de los datos relacionados con la osteoporosis. Dicha historia clínica ha sido previamente validada y aceptada como propia por la SEIOMM y puede descargarse completa y gratuitamente desde la página web: http://www.seiomm.org
La recogida de datos se efectuó en una entrevista personal. Las pacientes fueron talladas y pesadas descalzas y con ropa ligera. Para calcular el índice de masa corporal (IMC) se dividió el peso medido en kg por el cuadrado de la talla medida en metros.
ANALISIS ESTADISTICO
Las variables categóricas se resumieron en tablas de frecuencia y las numéricas como medias y desviaciones estándar. Se examinó la normalidad de las variables numéricas en cada uno de los grupos de casos y controles mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de las variables numéricas se utilizó la «t» de Student o la prueba de Wilcoxon según se verificaran o no los supuestos de normalidad en cada grupo de estudio, mientras que las proporciones se compararon mediante la prueba de la ji cuadrado. Los grados de asociación de cada factor con la presencia o no de fractura se evaluaron a través de las odds ratios14-15, las cuales se estimaron mediante intervalos de confianza al 95%. En cada grupo de variables se determinaron los factores que se asociaban independientemente con la existencia de fractura, estimando las odds ratios ajustadas por los factores adecuados utilizando el método de la regresión logística. En todos los casos se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior al 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
Se muestran a continuación en tablas.
En la tabla 1 se muestran las características basales de la población estudiada. Las pacientes afectas de fractura de Colles tuvieron una edad algo superior (64,0 ± 8,3 años frente a 62,1 ± 9,0 años en las controles, p = 0,04) y una menor estatura (154,3 ± 6,6 cm por 156,4 ± 6,2 cm en las controles, p = 0,002). Esta diferencia en la talla se mantiene después de ajustar por la edad (p = 0,008). Por el contrario, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos al comparar el peso, el IMC y la ingestión actual de calcio.
En la tabla 2 se muestran los datos ginecológicos. Las pacientes afectas de fractura de Colles habían tenido la menarquia algo más tarde que las controles (13,8 ± 1,9 años frente a 13,2 ± 2,6 años, p = 0,007). No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas al comparar entre ambos grupos la edad de presentación de la menopausia, los años fértiles, los años desde la menopausia, el número de hijos y la presencia de baches amenorreicos a lo largo de su vida fértil. Pese a que las pacientes afectas de fractura de Colles habían lactado a sus hijos en una mayor proporción que las controles (33,9% frente a 30,2%, p = 0,023), sólo se obtuvo una asociación estadísticamente significativa entre la lactancia y el riesgo de fractura de Colles cuando aquélla se había prolongado por más de un año (odds ratio ajustada: 1,80, IC 95%: 1,07-3,03). Por el contrario, cuando la lactancia no superó los 12 meses, no se obtuvo una asociación estadísticamente significativa (odds ratio ajustada: 0,62, IC 95%: 0,36-1,05). Por último, la frecuencia de anexectomía bilateral como causa de menopausia fue muy inferior en el grupo de pacientes en comparación con las controles (5,8% frente a 17,2%, odds ratio ajustada: 0,31, IC 95%: 0,14- 0,71).
En la tabla 3 mostramos los datos obtenidos al comparar la distribución de algunos factores de riesgo para la osteoporosis relacionados con los estilos de vida. Tan sólo obtuvimos una prevalencia de tabaquismo claramente menor en las mujeres fracturadas (5,8% frente a 16,1%, p = 0,004, odds ratio 0,32, IC 95%: 0,14-0,17). No obtuvimos diferencias estadísticamente significativas con el consumo de alcohol ni de tabaco.
En la tabla 4 se recogen los datos clínicos actuales, así como los antecedentes personales y familiares. Entre las pacientes que habían tenido una fractura de Colles encontramos una mayor presencia de cifosis, detectada por la exploración física (35,5% en las fracturadas frente al 22,4% en las controles, p = 0,004, odds ratio: 1,91, IC 95%: 1,22-2,99), y una mayor frecuencia de caídas, distintas a las que produjo la fractura actual (61,9% en las fracturadas, 29,2% en las controles, p = 0,001, odds ratio: 3,93, IC 95%: 2,53-6,09). Las pacientes afectas de fracturas de Colles recibieron menos tratamientos para la osteoporosis que las controles (14,9% frente al 27%, p = 0,007, odds ratio: 0,47, IC 95%: 0,22-0,73). La existencia de antecedentes familiares con fracturas bordeó la significación (20,7% en las fracturadas, frente a 13,2% en las controles, p = 0,049, odds ratio: 1,71, IC 95%: 1,00-2,93).
Finalmente, en la tabla 5 se muestra la prevalencia de otros factores de riesgo para la osteoporosis, en concreto los relacionados con tratamientos farmacológicos. No obtuvimos asociación estadísticamente significativa entre la presencia de fractura de Colles y la toma de ninguno de estos fármacos: hipnóticos, esteroides, tiazidas, antiepilépticos, hormona tiroidea, inmunosupresores o anticoagulantes.
DISCUSION
Nuestro estudio pone de manifiesto la presencia de algunas diferencias entre las mujeres posmenopáusicas afectas de fractura de Colles y las controles, tanto en la historia ginecológica como en los factores de riesgo considerados como clásicos para la osteoporosis.
Las pacientes fracturadas tuvieron más edad y menos estatura que las controles. Las pacientes con fractura de Colles son una media de 2 centímetros más bajas que las controles. Esta diferencia se mantiene ajustando por edad. No conocemos las causas que pueden justificar este hecho. Pudiera atribuirse a que las pacientes afectas de fractura de Colles tengan una mayor prevalencia de fracturas vertebrales y de ahí la menor estatura, pero esto no ha podido comprobarse, porque para ello se necesitaría la realización de una radiografía lateral de columna, lo cual no estaba contemplado en el diseño de este estudio. No obtuvimos diferencias estadísticamente significativas en el peso, en el IMC o en la ingesta actual de calcio. Esta última fue inferior a 600 mg/día tanto en las pacientes fracturadas como en las controles, y es una ingesta muy inferior a la recomendada por consenso para la mujer posmenopáusica, tanto internacionalmente como en nuestro país16,17. Una primera conclusión de nuestro estudio es que la ingestión de calcio por la dieta continúa siendo insuficiente en la mujer posmenopáusica española y que sería aconsejable insistir en las campañas de difusión en la población general para concienciarla de la necesidad de aumentar el consumo de calcio, puesto que esta sencilla medida contribuye a la reducción del riesgo de fractura en la mujer posmenopáusica18.
Analizando los datos de la historia ginecológica en ambos grupos de mujeres, se obtuvo que las pacientes afectas de fractura de Colles habían tenido la menarquia algo más tarde que las controles (13,8 ± 1,9 años frente a 13,2 ± 2,6 años, p = 0,007, odds ratio ajustada: 1,15, IC 95%: 1,04- 1,28). No obtuvimos ningún tipo de asociación entre los restantes datos ginecológicos: edad de la menopausia, años fértiles, años desde la menopausia, número de hijos y presencia o no de baches amenorreicos prolongados. Sin embargo, nos sorprendieron dos hallazgos referentes a los datos ginecológicos. Por una parte, obtuvimos una asociación estadísticamente significativa entre la lactancia durante más de un año y la presencia de fractura de Colles (el 38,8% de las fracturadas habían lactado durante más de un año frente a 29% de las controles, odds ratio ajustada: 1,80, IC 95%: 1,07-3,03). Aunque la posible relación entre lactancia natural y osteoporosis es motivo de debate19,20, no hemos encontrado en la bibliografía ninguna referencia a la asociación entre lactancia y fractura de Colles y consideramos que es un hallazgo interesante que merecería ser estudiado con series más amplias de pacientes. Por otra parte, obtuvimos que en las pacientes que habían sufrido una fractura de Colles, el 5,8% había sufrido una anexectomía bilateral como causa de la menopausia, frente al 17,2% del grupo control (p = 0,002, odds ratio ajustada: 0,29, IC 95%: 0,13; 0,66). Este hallazgo es sorprendente. No sabemos con exactitud la proporción de mujeres, en la población española, que ha sufrido la menopausia como consecuencia de una anexectomía bilateral, pero disponemos de dos buenas aproximaciones. En un estudio efectuado en 5.195 mujeres españolas de raza blanca atendidas, independientemente del motivo de la consulta, en 58 centros de salud de toda España21, fue del 11,9%. En otra serie de 291 mujeres, estudiada por Díez Pérez et al en Barcelona22, encontraron la presencia de una menopausia quirúrgica en el 7,3% de las mujeres que tenían un T-score en el cuello femoral superior a 2,5, y del 16% en aquellas con un T-score por debajo de este valor, pero no se indicó cuál fue la prevalencia de menopausia por anexectomía en la totalidad de la población, ni puede deducirse por los datos de las tablas, dado que no respondieron a esta pregunta la totalidad de las encuestadas.
En relación con los factores relacionados con los estilos de vida, sólo se halló que en las mujeres fracturadas había una prevalencia de tabaquismo claramente menor que en las controles, pues fumaban tan sólo el 5,8% de las mujeres que habían sufrido una fractura de Colles frente al 16,1% de las controles (p = 0,004, odds ratio ajustada: 0,32, IC 95% 0,14-0,17). En la serie de González Macías et al21 fumaban sólo el 2,3% de las mujeres de más de 65 años, pero los resultados no son comparables, puesto que en nuestro estudio las mujeres eran más jóvenes.
Con respecto a los datos clínicos, obtuvimos una mayor prevalencia de cifosis en las mujeres afectas de fractura de Colles (35,5% en las fracturadas frente a 22,4% en las controles), lo que unido al hallazgo de una menor estatura comentado anteriormente, nos hace suponer la existencia de fracturas vertebrales en estas pacientes; no obstante, es un hallazgo interesante que merecería ser estudiado con más detalle en un nuevo estudio diseñado al efecto. El mayor número de caídas en las mujeres fracturadas no se explica por una mayor edad, dado que se ha ajustado por esta variable. Precisamente las caídas constituyen uno de los factores de riesgo más importantes para las fracturas23,24. En nuestro estudio, además de la caída que produjo la fractura de Colles actual, el 61,9% de las mujeres fracturadas habían sufrido alguna otra caída en el último año, frente al 29,2% de las caídas del grupo control. En la serie de González-Macías21, la frecuencia de caídas en el último año fue del 26,7%, muy similar a la de nuestro grupo control.
Un dato curioso es que las pacientes afectas de fractura de Colles habían recibido menos tratamientos para la osteoporosis que las mujeres del grupo control. Concretamente tan sólo un 15% de las mujeres con fractura de Colles frente al 27% de las controles. Desconocemos las razones que han condicionado este hallazgo. Podría deberse a que el médico que atendió a la paciente fracturada y la remitió a nuestro estudio (traumatólogos, médicos de familia, médicos de urgencia), considerara que la fractura de Colles no es una fractura osteoporótica, en la misma línea de opinión de otros autores4,5.
En conclusión, las mujeres de nuestro estudio afectas de fractura de Colles han mostrado algunas diferencias estadísticamente significativas con respecto a las controles, que pueden plantear interesantes posibilidades para el mejor conocimiento diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Por ejemplo, la menor talla y la mayor prevalencia de cifosis observadas sugieren la posibilidad de una mayor prevalencia de fracturas vertebrales y por lo tanto indicaría la realización de una radiografía lateral de columna dorsal y lumbar en las pacientes con fractura de Colles, puesto que una gran parte de ellas son asintomáticas25. Existen otras muchas posibilidades que no podemos desarrollar por sobrepasar los objetivos de este trabajo, pero que podrían ser deducidas y/o sugeridas por los lectores.
AGRADECIMIENTOS
El grupo de investigación en ultrasonidos y metabolismo óseo (GIUMO) recibe una beca de colaboración científica de laboratorios Italfármaco España.
ANEXO 1
Otros miembros
del grupo GIUMO
M.J. Moro, M.J. Gómez de Tejada Romero, R. Pérez Temprano, A. Castro Lago, G. Alonso, B. Álvarez Larios, J. González Macías, F. Hawkins Carranza, E. Jódar, L. Corral Gudino, J.L. Alonso Valdivieso, C. Montilla, J. Cannata Andía, D. Hernández Hernández y J. Sarmiento Santana.