INTRODUCCIÓN
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) suponen un hecho relevante de salud pública en los países desarrollados por su prevalencia y gravedad. Dentro de este grupo de trastornos se incluyen la anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa y trastornos de la conducta alimentaria no especificados1. En la presente revisión vamos a estudiar las relaciones clínicas, fisiopatológicas y terapéuticas de la AN con el tejido óseo, dada la importancia que se está señalando de la repercusión sobre el esqueleto de la AN en sus múltiples manifestaciones.
La AN es una enfermedad psicosomática caracterizada por una alteración de la imagen corporal y un trastorno de la conducta alimentaria, cuyo rasgo clínico principal es la negativa a alimentarse de forma apropiada por un miedo irracional ante la posibilidad de ganar peso2. Esta anomalía alimentaria lleva al paciente a un estado de inanición adquirido a través de dietas severas o purgaciones. Es frecuente que asocie la práctica de un intenso ejercicio físico e intelectual que llevan a cabo con una rígida disciplina autoimpuesta. La primera descripción fue realizada por Richard Morton en 16893, aunque se atribuye el término de anorexia nerviosa a Sir Williams Gull en Gran Bretaña y a Charles Lassègue en Francia a finales del siglo xix4.
EPIDEMIOLOGÍA
La AN es una enfermedad típica de las sociedades desarrolladas que afecta entre el 1 y el 4% de la población de adolescentes, aunque podría llegar hasta el 5% si consideramos las formas subclínicas. Se ha determinado una prevalencia en varones de 0,2%, con una relación hombre/mujer de 1,95. La incidencia a nivel mundial ha pasado de 0,37 casos por 100.000 habitantes y año en la década de los sesenta y 0,64 en la década de los setenta, a 6,3 en la década de los ochenta6. En España la prevalencia de AN ha ido aumentando progresivamente hasta alcanzar cifras similares a las de otros países desarrollados, oscilando alrededor del 1% con una incidencia de 5-10 casos nuevos por 100.000 habitantes y año, en el grupo de edad comprendido entre los 15 y 19 años7. En el año 1993 los datos de prevalencia de TCA (AN + BN + cuadros incompletos) entre mujeres adolescentes en España eran del 4,69% y entre los varones del 0,9%, con una población de riesgo del 27,5% y 11,5%, respectivamente8.
DISFUNCIONES ENDOCRINAS PROVOCADAS POR LA ANOREXIA NERVIOSA QUE INTERVIENEN EN LAS ALTERACIONES DE LA MASA ÓSEA Y COMPOSICIÓN CORPORAL EN ESTA ENFERMEDAD
Como consecuencia de la deprivación nutricional, y en muchos casos como mecanismo de adaptación, se van a producir modificaciones en múltiples ejes hormonales.
EJE IGF1-GH
La secreción de la hormona de crecimiento (GH) está claramente influenciada por la ingesta de nutrientes. En los estados de ayuno y malnutrición se observa un incremento de los niveles medios de GH asociado a concentraciones bajas de factor de crecimiento semejante a la insulina tipo I (IGF-I)9. Al inicio del estado de malnutrición su secreción disminuye, hasta llegar a un grado importante de inanición, con pérdida ponderal superior al 25% del peso corregido para la talla y la edad, en el cual se establece una situación de resistencia periférica con niveles muy bajos de IGF I y elevados de GH (basales y tras respuesta a estímulos). Clínicamente se va a manifestar con un enlentecimiento o detención del crecimiento, fenómeno de «lujo» en un contexto de malnutrición. La GH en esta situación no es biológicamente activa para promover el crecimiento, pero contribuiría a la movilización de las reservas energéticas del tejido adiposo estimulando la lipólisis. La restricción calórica se asocia a una disminución de los niveles de IGF-1, cuya intensidad depende del grado de malnutrición.
El estado nutricional también modifica los niveles de las proteínas transportadoras de los IGF (IGFBP)10, afectando su biodisponibilidad en los tejidos diana, y en consecuencia sus acciones biológicas. Esto va a influir en los valores de IGFBP 3, cuyos niveles plasmáticos siguen una evolución paralela a los de IGF-I, e indirectamente, a través de alteraciones en la secreción de insulina, en los de IGFBP-1, cuyos niveles aumentan en los estados de desnutrición. La IGFBP-2 está regulada fundamentalmente por la ingesta proteica; diversos estudios han demostrado que sus concentraciones plasmáticas aumentan en estados de deprivación proteica11. Al igual que con IGF-I, la determinación seriada de estas IGFBP pueden ser de gran utilidad en el seguimiento de la respuesta de una determinada terapia nutricional.
Hormonas tiroideas
Sus niveles se modifican en respuesta al déficit de nutrientes con el objeto de disminuir el consumo energético del organismo. Situaciones de malnutrición prolongada se caracterizan por una disminución de la síntesis de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y una metabolización preferencial de la tetrayodotironina (T4) hacia una forma menos activa de triyodotironina (T3) denominada T3 reversa. Clínicamente llevan a un estado de hipotiroidismo subclínico que es reversible con la recuperación nutricional12.
Gonadotropinas
Al igual que ocurre con el crecimiento, en situaciones de importante restricción energética, el organismo va a responder manteniendo la función de los órganos vitales suprimiendo aquellas funciones que no son imprescindibles para la supervivencia, como la reproducción. La síntesis de la hormona lúteo estimulante (LH) y de la hormona folículo estimulante (FSH) se encuentra disminuida, o incluso abolida, condicionando un cuadro clínico de hipogonadismo hipogonadotropo, cuya intensidad va a depender del grado de malnutrición.
Leptina
Péptido sintetizado por el tejido adiposo que desempeña un papel importante en la regulación de la ingesta y del gasto energético. Su síntesis depende de la cantidad de masa adiposa total del organismo y constituye un buen marcador del estado nutricional. Sus valores plasmáticos disminuyen en la malnutrición, como consecuencia de la pérdida de los depósitos grasos existiendo un elevado índice de correlación con la masa grasa corporal y con el índice de masa corporal (IMC)13.
ETIOPATOGENIA DE LA ANOREXIA NERVIOSA
No se conoce con exactitud su etiología, aunque la mayoría de los autores reconocen un origen multifactorial. Así, la interacción de factores de diversos tipos (psicobiológicos individuales, familiares y socioculturales) va a facilitar la aparición y el desarrollo de la enfermedad. Probablemente estos factores sean específicos para cada persona, pudiendo coincidir en un momento determinado14.
En 1987, Toro y Vilardell4 propusieron un esquema agrupando los factores etiopatogénicos en tres categorías: predisponentes, desencadenantes y perpetuadores (fig. 1).
Fig. 1. Factores etiopatogénicos implicados en la anorexia nerviosa.
Factores predisponentes
Van a condicionar la existencia de una susceptibilidad especial del sujeto que se traducirá en una insatisfacción por su propio peso e imagen corporal. Pueden actuar a diferentes niveles. En ellos se incluyen:
1. Factores genéticos: se sabe que entre gemelos monocigotos el 50% de ellos está afectado, mientras que esto sólo ocurre en el 10% de los dicigotos15.
2. Factores biológicos: los trastornos de la conducta alimentaria son más frecuentes en mujeres entre 13-20 años de edad, con antecedentes de obesidad o que llegan a la menarquia con un índice de masa corporal mayor de 2 desviaciones estándar.
3. Factores psicológicos: parece haber una mayor incidencia en individuos con un trastorno afectivo previo, con baja autoestima, gran ansiedad, introversión o irritabilidad. Se ha detectado una mayor presencia de obesidad en las madres de las pacientes con AN con mayor riesgo de evolucionar hacia la bulimia, y de familiares que sufren trastornos afectivos, de la ingesta o adicciones16.
Factores desencadenantes
Actuando sobre un individuo predispuesto, este tipo de factores inician el trastorno y van a llevar a la realización de una dieta restrictiva para mejorar su sentido de autoestima y control.
Factores perpetuadores
La propia malnutrición, inducida por el paciente con su comportamiento, y secundariamente la reacción de los demás, van a producir unos cambios físicos y psíquicos en el individuo que van a favorecer la persistencia de la enfermedad. Así se han identificado como elementos perpetuadores: el lento vaciamiento gástrico como consecuencia de la inanición, la existencia de una interacción familiar anómala, con un refuerzo social por bajar peso, el aislamiento social, la aparición de cogniciones anoréxicas en forma de satisfacción por adelgazar, terror a subir de peso, distorsión de la imagen, negación de la enfermedad y ambivalencia ante ella y la realización de una actividad física excesiva.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y FORMAS CLÍNICAS
En el año 2000 fueron actualizados los criterios diagnósticos para la AN en el DSM-IV17, donde por primera vez se diferencian dentro de la anorexia nerviosa dos subtipos clínicos en función de la presencia o no de conductas purgativas o atracones (tabla 1).
Subtipos:
1. Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo no recurre regularmente a atracones (rápida e intensa ingesta de alimentos) o a conductas purgativas (por ejemplo provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos, anorexígenos o exceso de actividad física).
2. Tipo purgativo-compulsivo: durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a atracones o a conductas de tipo purgativas.
COMPLICACIONES DE LA ANOREXIA NERVIOSA. ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO Y DE LA MASA ÓSEA
La AN es un modelo de malnutrición energético-proteica, de predominio energético, e instauración lenta y progresiva. Va a afectar a prácticamente todos los órganos y sistemas del organismo, durante un período de la vida en el que los cambios son espectaculares y requieren un aporte suplementario de energía y nutrientes.
Una de las complicaciones endocrinológicas más importantes de la anorexia nerviosa es la aparición de osteopenia u osteoporosis, con un aumento del riesgo de fracturas osteoporóticas a lo largo de toda la vida18. Más del 50% de las pacientes pueden presentar una disminución de la densidad mineral ósea en el momento del diagnóstico, y el riesgo anual de fracturas puede llegar a ser 7 veces superior con respecto a las mujeres sanas de la misma edad, a los 5,8 años de evolución de la enfermedad19. Se va a producir una afectación tanto del hueso trabecular como del cortical. La localización y la magnitud del déficit mineral van a depender de la edad de inicio de la enfermedad y de su duración20.
Actualmente disponemos de excelentes técnicas para la cuantificación del tejido óseo de un individuo. La más ampliamente usada en la práctica clínica, por su sencillez, inocuidad y efectividad, es la absorciometría de rayos X de doble energía (DXA); ésta permite evaluar el contenido y la densidad mineral ósea de prácticamente todo el esqueleto y su distribución regional. A través de los datos obtenidos por DXA podemos estimar, con bastante precisión, la densidad mineral ósea volumétrica que nos proporciona una imagen más real y exacta de la cantidad de tejido óseo del organismo.
La masa ósea de un individuo va aumentando con la edad, con la ganancia de peso y de altura. El desarrollo de una adecuada mineralización ósea del esqueleto durante la infancia, adolescencia y época adulta, va a depender de la interacción de factores hormonales, nutricionales (fig. 2) y del estilo de vida. Se estima que aproximadamente el 35% del contenido mineral óseo se adquiere durante los tres primeros años de vida, un 20% se obtiene entre los 4 años y el inicio de la pubertad, y el 45% restante se consigue en la adolescencia21. El inicio de un trastorno alimentario asociado a malnutrición durante la infancia o adolescencia se asocia a un elevado riesgo de desarrollo de osteopenia, incluso en pacientes con una corta evolución de la enfermedad22.
Fig. 2. Regulación nutricional de la masa ósea. GH: hormona de crecimiento; IGF-I: factor de crecimiento semejante a la insulina tipo I.
Las causas de la reducción de la masa ósea aún no están del todo aclaradas, aunque la malnutrición y las anomalías secundarias del sistema endocrino van a afectar de forma significativa al metabolismo óseo. Factores como la deficiencia de estrógenos e IGF-I, los déficits nutricionales (fundamentalmente de calcio y vitamina D3) y el exceso de glucocorticoides se han visto implicados en el origen de la osteopenia23. Inicialmente se demostró la existencia de una importante pérdida de tejido óseo en los sujetos con AN24, sin embargo diferentes autores han observado que, en pacientes en edad de crecimiento se va a producir una disminución en la adquisición del pico máximo de masa ósea, hecho que va a contribuir a agravar el déficit óseo25.
El grado de osteopenia puede ser variable dependiendo de la interacción de varios factores, uno de ellos, de gran relevancia, es la edad de aparición de la amenorrea y su duración. Se ha señalado que las pacientes con amenorrea primaria tienen una disminución del tejido óseo más severa que las que presentan una amenorrea secundaria. La ausencia de ciclos menstruales durante un período de tiempo superior a los 12 meses también se asocia con una mayor disminución del contenido mineral óseo. Otros factores como la cantidad de masa ósea previa al inicio de la enfermedad, la predisposición genética y el nivel de actividad física van a contribuir al grado de afectación ósea26.
Los pacientes con AN presentan una inhibición de la secreción hipofisaria de gonadotropinas, con la consecuente alteración de la función gonadal y disminución de la producción de estrógenos y, por tanto, de su efecto en el crecimiento en estatura y en la mineralización ósea. La influencia de esta hormona en el mantenimiento de la masa ósea puede realizarse mediante una acción directa de la misma, o bien indirectamente mediante la regulación de factores de crecimiento locales, de la GH, el IGF-I y la 1-25 hidroxivitamina D3. A pesar del efecto de los esteroides sexuales en la promoción de la maduración del esqueleto y el estirón puberal, la administración de estrógenos y gestágenos, a dosis habituales, durante un período de tiempo de un año a pacientes con osteopenia y amenorrea prolongada no produce un incremento significativo de la masa ósea27. Sin embargo, la recuperación espontánea de la función menstrual se acompaña de un incremento del contenido óseo de aproximadamente un 20%28. El motivo por el cual los estrógenos, a dosis fisiológicas, no son efectivos en la recuperación de la osteopenia, todavía es desconocido. Existen varias explicaciones posibles, como el uso de dosis insuficientes para este tipo de pacientes, el retraso en el inicio del tratamiento hormonal, un escaso cumplimiento del mismo, la necesidad de tratamientos prolongados y, por último, y más probable, es que la terapia estrogénica sea insuficiente para corregir los múltiples factores implicados en la regulación de la mineralización ósea.
Se ha estudiado el posible efecto de otros esteroides en la recuperación de la masa ósea a través de una acción anabolizante sobre el tejido óseo. Gordon et al29 estudiaron los efectos de la administración de sulfato de dehidroepiandrostendiona oral en un reducido grupo de pacientes anoréxicas, encontrando una disminución en los marcadores de resorción ósea y la recuperación de la menstruación en más de la mitad de las pacientes. El desarrollo de nuevos fármacos con efecto antirresortivo podría mejorar de forma significativa el pronóstico de estas pacientes, aunque todavía son necesarios más estudios para valorar su eficacia.
Además del déficit de esteroides sexuales, las anomalías encontradas en otros factores nutricionales y hormonales podrían estar implicados en la patogénesis de la osteopenia. Estos factores son esenciales en el proceso de mineralización del tejido óseo, interviniendo en la regulación del crecimiento y aportando los nutrientes energéticos necesarios para su realización. Así, van a desempeñar un papel importante como reguladores de la mineralización de la matriz ósea y del metabolismo fosfocálcico algunos metabolitos de la vitamina D3, hormona paratiroidea (PTH) y calcitonina, y diferentes hormonas sistémicas, fundamentalmente la hormona de crecimiento (GH), el IGF-I, la insulina, las hormonas tiroideas y los glucocorticoides.
El eje de la hormona de crecimiento ejerce una gran influencia en el remodelado óseo, así el IGF-I y las proteínas transportadoras IGFBP-2 y IGFBP-3 van a estimular la formación de hueso. El IGF-I, factor altamente dependiente del estado nutricional, desempeña una importante función en la mineralización del esqueleto, siendo sintetizado al nivel del cartílago de crecimiento y en el tejido óseo. En situaciones de malnutrición energético-proteica se va a producir una importante reducción de sus niveles, siendo responsable directo de la detención del crecimiento lineal, y teniendo una gran implicación en el origen de la osteopenia30. En las pacientes con AN, las concentraciones bajas de IGF-1 se correlacionan significativamente con el IMC, lo cual podría explicar el efecto directo de la malnutrición en la disminución de la masa ósea. Hotta et al demostraron que tras realimentación intravenosa se producía un incremento rápido de IGF-I seguido de un aumento progresivo de osteocalcina, sugiriendo una inmediata activación de la formación ósea. Sin embargo también se producía un aumento de los mecanismos de resorción que se mantenían durante al menos 5 semanas.
Dado el decisivo papel del sistema de la GH en la regulación de la masa ósea, estas pacientes podrían beneficiarse del tratamiento con GH biosintética o IGF-I recombinante. Se han llevado a cabo varios ensayos sobre el efecto de la administración de IGF-I recombinante humano en este tipo de trastorno31. A dosis altas se produce un aumento de los marcadores óseos de formación y resorción, pero a dosis bajas, únicamente se elevan los marcadores de formación32.
Recientemente se ha publicado que la leptina, además de tener un papel relevante en la regulación del balance energético del organismo, podría influir en el metabolismo óseo. El mecanismo exacto por el cual las variaciones en la secreción de esta hormona podría contribuir a las anomalías óseas en las pacientes con AN es actualmente desconocido, pero algunos autores han demostrado un posible efecto regulador y protector de la masa ósea33. En un estudio experimental con ratas portadoras de un defecto en el receptor de la leptina se observó una pérdida de la estructura ósea y una disminución de los parámetros de formación34. Además, se ha estudiado el efecto de la administración de leptina en ratas con osteopenia inducida tras ovariectomía35. Se observó una disminución de la pérdida de tejido óseo de tipo trabecular, de los cambios en la arquitectura trabecular secundarios a la pérdida ósea y una reducción de la formación de hueso perióstico. Este efecto de la leptina como regulador del remodelado óseo podría ser explicado mediante su acción en la función gonadal, contribuyendo al aumento de la secreción de estradiol y testosterona. Pero además se ha descubierto que esta hormona tiene un efecto modulador sobre la diferenciación de las células estromales hacia la formación de células osteoblásticas36 y también un efecto directo en la activación del sistema de la osteoprotegerina (OPG) y del ligando del receptor activador del factor nuclear KB (RANKL)37, factores importantes en la regulación de la formación y diferenciación de los osteoclastos38. Así, la leptina ejercería un efecto protector del metabolismo óseo a través de la inhibición de los mecanismos de resorción del hueso. Recientemente se ha descrito una disminución de los niveles de osteoprotegerina en pacientes con AN, coexistiendo con turnover óseos aumentados, que podrían explicar la disminución de la masa ósea en estos pacientes39.
Por otro lado se ha descrito en animales de laboratorio deficientes o resistentes a la acción de la leptina un aumento de la masa ósea. Además la administración intracerebroventricular de esta hormona provocó una pérdida de tejido óseo. Estos hechos sugieren una acción inhibidora central posiblemente mediada por el hipotálamo. Estas acciones contrapuestas de la leptina sobre el hueso pueden comprenderse si entendemos su función como un modulador de la respuesta neuroendocrina ante la deficiencia energética. Así, durante períodos de restricción calórica, la regulación de la masa ósea parece estar controlada fundamentalmente a nivel central. La disminución de los niveles de leptina en el líquido cefalorraquídeo produciría una activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, una supresión de los sistemas tiroideo y reproductor y una disminución de los niveles de IGF-I, lo cual conduciría a una pérdida de tejido óseo. Por el contrario, cuando se incrementa la ingesta calórica, van a predominar los efectos periféricos de la leptina sobre el hueso con un incremento de la masa esquelética40 (fig. 3).
Fig. 3. Posibles efectos centrales y periféricos de la leptina en el hueso. La línea discontinua representa efectos menos potentes que la continua. LCR: líquido cefalorraquídeo; IGF-I: factor de crecimiento semejante a la insulina tipo I.
Actualmente existen datos contradictorios sobre las alteraciones de los marcadores bioquímicos de remodelado óseo en la AN, como indicadores precoces de anomalías de la masa ósea. Algunos autores han demostrado en mujeres adultas un aumento de los procesos de resorción ósea junto con valores normales o disminuidos de los parámetros de formación41. Otros investigadores no han detectado cambios en ningún marcador del metabolismo óseo42. Las concentraciones séricas de PTH, osteocalcina y calcitonina se hallan dentro de los límites de la normalidad. El efecto de la AN en el remodelado óseo en mujeres adolescentes no está del todo aclarado. La identificación de nuevos péptidos ha contribuido a un mayor conocimiento del proceso de remodelado óseo en estas pacientes. La isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina (FAO) y el propéptido aminoterminal de procolágeno tipo I (PNIP) se muestran como los marcadores más sensibles de formación ósea43. El telopéptido del extremo carboxiterminal de la cadena α 1 del colágeno tipo 1 (CTX) tiene una elevada especificidad y sensibilidad como marcador de resorción ósea. En las adolescentes con AN no se ha podido demostrar la existencia de un aumento de resorción, frente a la formación, de tejido óseo responsable de la importante pérdida de masa ósea. Sin embargo, se ha objetivado que las pacientes con AN purgativa mostraban los niveles más elevados de parámetros de resorción ósea. Por otro lado, las pacientes que lograron una recuperación nutricional, sin afectación de la densidad mineral ósea lumbar, presentaron un bajo recambio óseo, con disminución de ambos procesos de formación y resorción óseos44. El aumento del remodelado óseo observado en la mayoría de los estudios publicados podría ser debido a un intento del organismo de restaurar la masa ósea perdida, pero la importante escasez de nutrientes (principalmente de calcio y aminoácidos) podría impedir dicha recuperación.
Es muy común, en este tipo de trastorno, la existencia de un importante déficit de calcio debido al menor aporte exógeno en forma de alimentos y, como consecuencia de ello, a un aumento de la liberación del calcio del hueso con la finalidad de preservar la homeostasis del líquido extracelular. Como hemos mencionado anteriormente, la deprivación de nutrientes, entre ellos la baja ingesta de calcio, va a contribuir al desarrollo de osteopenia, aunque no se ha podido demostrar una correlación entre la ingesta de este mineral y la densidad mineral ósea de estos pacientes.
En la AN se van a producir profundos cambios en la composición corporal que pueden afectar a la mineralización ósea de todo el esqueleto. En mujeres sanas postmenopáusicas se ha encontrado una correlación entre la masa grasa y el contenido óseo del organismo; sin embargo, este hecho no ha podido ser demostrado en pacientes con malnutrición. Varios estudios han confirmado el importante papel del tejido muscular en el mantenimiento de una adecuada masa ósea45. Así, se ha demostrado durante la infancia y adolescencia una correlación significativa entre la masa muscular y del contenido mineral óseo46, incluso se ha descrito que el pico de masa ósea estaría determinado por la cantidad de masa muscular, la cual a su vez va a depender del tamaño corporal, peso y altura. El tejido muscular va a ejercer sobre el esqueleto óseo un efecto de carga mecánica de tipo pasivo y una fuerza biomecánica activa que van a influir en su mineralización47. En mujeres adultas con AN se ha publicado que la masa muscular podría ser un factor crítico determinante de la mineralización ósea48. Este hecho también se ha estudiado en adolescentes con el mismo trastorno nutricional, habiéndose descrito que hasta un 65% de la variación en el contenido mineral óseo (CMO) y en la densidad mineral ósea corporal total y al nivel de columna lumbar podría ser explicado por cambios en la masa muscular49.
Recientemente se ha publicado la existencia de diferencias en el riesgo de aparición de osteopenia según el tipo de trastorno alimentario, así algunos autores han encontrado una mayor afectación en las pacientes anoréxicas de tipo purgativo, sobre todo en aquellas que utilizan el vómito como maniobra para perder peso, existiendo una asociación entre la frecuencia de los episodios eméticos y el contenido mineral óseo al nivel de la columna lumbar.
Varios tratamientos han sido ensayados en diferentes grupos de pacientes anoréxicos (esteroides sexuales, IGF-I recombinante y DHEA, entre otros), pero la única terapia con cierta eficacia para la prevención y tratamiento de la osteopenia es conseguir la recuperación nutricional con una dieta equilibrada y la práctica de ejercicio físico moderado.
COMPLICACIONES DE LA ANOREXIA NERVIOSA. ALTERACIONES DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL
La AN es la causa más frecuente de malnutrición crónica en los países desarrollados, con una afectación importante de la composición corporal debido a un gran consumo de las reservas energéticas del organismo, con una reducción del tejido adiposo, del tejido muscular y un importante déficit de masa ósea, como hemos descrito anteriormente.
El estudio de la composición corporal es necesario para poder evaluar el estado nutricional de este tipo de pacientes y para el seguimiento y monitorización de la respuesta al tratamiento. Debido al grave estado de malnutrición que presentan algunos casos, con una importante reducción del contenido graso, existe en ocasiones una gran dificultad en la aplicación de forma adecuada de la técnica de medición de los pliegues cutáneos. Varios autores han investigado diferentes métodos de análisis de composición corporal en estas pacientes. La mayoría de ellos observan limitaciones considerables en su aplicación, incluyendo el tiempo que requieren para su realización, o el uso de radiaciones ionizantes.
La DXA es un método adecuado y preciso de medición de la composición corporal en adultos, y ha sido validada para su uso en niños y adolescentes50, demostrando una elevada correlación con otras técnicas de medición, como la antropometría. Proporciona información sobre el tejido graso, la masa libre de grasa y el contenido mineral óseo del individuo. Además, tiene la ventaja de poder cuantificar la distribución regional de los diferentes componentes del organismo. Dado que la masa libre de grasa está constituida principalmente por tejido muscular, utilizaremos el término «masa muscular» al referirnos a ella.
Para una correcta interpretación del análisis de la composición corporal hay que tener en cuenta la influencia de la edad y del sexo, desde la infancia hasta el inicio de la edad adulta. Ogle et al51 evaluaron la composición corporal de niños y adolescentes sanos mediante DXA, obteniendo resultados muy similares. Observaron un aumento de la grasa corporal con la edad, mayor en el sexo femenino, alcanzando en la época postpuberal un porcentaje similar al del adulto52. La masa muscular va a aumentar durante la pubertad, fundamentalmente a partir de los 10 años y en mayor medida en los varones, y se mantiene más o menos constante a partir de aproximadamente los 13-15 años en el sexo femenino y a los 16-18 años en el sexo masculino, edad de máximo peso y talla obtenidos53. Según ambos estudios, el contenido mineral óseo va a aumentar de forma similar a la masa muscular, alcanzando su pico máximo uno o dos años después, tras finalizar el crecimiento lineal. Otros autores también han encontrado en mujeres, durante el crecimiento del esqueleto, una fuerte correlación entre la masa muscular y la masa ósea. Posteriormente, durante la vida adulta, el tejido muscular va a continuar siendo el principal determinante del desarrollo mineral óseo54.
En la anorexia nerviosa, la reducción de peso se debe fundamentalmente a la pérdida de los depósitos grasos del organismo. Se instaura progresivamente, perdiéndose primero la masa grasa del abdomen, de las extremidades y del tejido celular subcutáneo y, posteriormente, la de la cara y, en último lugar, la grasa perivisceral55.
A la pérdida de masa grasa le sigue la de tejido muscular, al utilizarse el músculo para mantener la glucemia plasmática a través de la neoglucogénesis. La reducción de masa muscular va a ser menor que la de tejido graso, y va a afectar a todas las regiones corporales por igual 56. Se ha demostrado que el ejercicio físico afecta a la composición corporal, principalmente al músculo. Así, la práctica de actividad física durante los tratamientos con dietas de adelgazamiento disminuye la pérdida de tejido muscular57. La frecuente realización de ejercicio en este tipo de pacientes podría contribuir al mantenimiento de la masa muscular.
TRATAMIENTO DE LA PÉRDIDA ÓSEA EN LA ANOREXIA NERVIOSA
Cualquier programa terapéutico para trastornos alimentarios debe constar de métodos para normalizar la alimentación acompañados de una terapia psiquiátrica adecuada a cada paciente. Para conseguir un buen cumplimiento se deberá explicar al paciente y a su familia la importancia del cuadro clínico y los diferentes aspectos que abarcará el tratamiento. Es imprescindible pactar un compromiso terapéutico por un período de tiempo de al menos dos años, que con frecuencia se prolonga a 5 años, siendo responsabilidad del médico el control de todo el proceso. La normalización del estado nutricional debe ser el primer objetivo del tratamiento. Con la recuperación ponderal no se consigue la curación del trastorno, pero una parte importante de la psicopatología está relacionada con la desnutrición. Por lo tanto, va a mejorar con el aumento de peso. Para poder iniciar la realimentación es fundamental establecer una alianza terapéutica con el paciente, siendo imprescindible que comprenda y acepte que padece una enfermedad. Se le indicará que se pretende conseguir una nutrición adecuada y equilibrada y se pactará un «peso diana» que sea aceptable tanto para el paciente como para el médico. Este peso debe encontrarse en unos límites en los cuales los efectos emocionales y físicos de la desnutrición estén controlados, la función hormonal normalizada y sea posible comer sin necesidad de seguir una dieta establecida.
Las necesidades calóricas varían considerablemente en función de cada individuo: deberá iniciarse con una dieta de 1.000-1.500 Kcal/ día que se irá ajustando según la evolución de cada paciente, que puede llegar a necesitar de 3.000-4.000 Kcal/día. Se pueden utilizar las recomendaciones dietéticas para la edad y el sexo y establecer las pautas nutricionales de cada paciente cubriendo las necesidades básicas de los distintos nutrientes. La realimentación se puede comenzar con alimentos o con suplementos dietéticos, frecuentemente con ambos a la vez, aunque se debe cambiar progresivamente y lo antes posible a una alimentación normal58.
Las complicaciones más importantes son la amenorrea y la osteopenia. La administración de estrógenos produce un incremento de la masa ósea; sin embargo, se ha observado que, en la anorexia nerviosa, no se produce un aumento del tejido óseo si no existe paralelamente una recuperación de peso. Por ello, actualmente, no existen datos concluyentes respecto al tratamiento hormonal sistemático, aunque en casos de amenorrea prolongada con osteopenia progresiva se podrá usar una terapia combinada de estrógenos y gestágenos vía oral o en forma de parches. La instauración de una dieta adecuada de nutrientes esenciales y calcio, junto a la recuperación ponderal es el tratamiento más efectivo para la restauración de la masa ósea. El aporte de calcio y vitamina D será de 1.200 mg y 400 UI diarios, respectivamente59. En pacientes sexualmente activos es precisa la prevención del embarazo no deseado, incluso con amenorrea, recomendando la utilización de métodos anticonceptivos, siendo a veces necesario utilizar preparados inyectables depot de progesterona que se administrarán vía intramuscular cada tres meses.
Recientemente se ha descrito que el tratamiento de 14 pacientes con AN con 200 mg diarios de etidronato y de 15 con 600 mg diarios de calcio y 1 mcg de alfacalcidiol, produjo un significativo aumento de la densidad mineral ósea medida a nivel tibial con ultrasonografía en comparación con el grupo control (placebo, n = 12)43. Estos hallazgos, que deben ser confirmados con los modernos aminobisfosfonatos, sugieren la posible utilidad de estos antirresortivos y de la vitamina D en la prevención y tratamiento de la perdida ósea en estos pacientes.
Correspondencia: M.T. García de Álvaro.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
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