INTRODUCCION
El capital óseo que poseemos en la edad adulta es adquirido mayoritariamente durante la infancia y la adolescencia, y la intervención de factores de riesgo o enfermedades desmineralizantes en estos períodos pueden ser el desencadenante de una osteoporosis en el adulto. Por esto cada vez se realizan más estudios de masa ósea en estas etapas de la vida, con vistas a la prevención de esta enfermedad. Para ello se emplean las mismas técnicas densitométricas que en los adultos. Estas técnicas, y en especial la absorciometría de energía dual por rayos X (DEXA), han incorporado programas especiales de detección de cantidades pequeñas de masa ósea, de manera que pueden ser aplicadas a la medición en niños. Y a excepción de la tomografía computarizada cuantitativa (QCT) axial, que por su alta dosis de radiación debe ser descartada, el resto de las técnicas cumple los requisitos de rapidez, inocuidad, y adecuación al hueso infantil.
PERO, ¿ESTAMOS MIDIENDO EL MISMO HUESO EN NIÑOS QUE EN ADULTOS?
Existe una serie de consideraciones a tener en cuenta a la hora de realizar una medición de masa ósea en un niño o adolescente. Efectivamente, estamos ante un hueso en formación, con períodos de crecimiento y de mineralización que no son homogéneos ni en el tiempo ni en las distintas localizaciones del esqueleto. Así, el tamaño y los depósitos minerales del esqueleto aumentan rápidamente durante la infancia y la pubertad1,2. El 86% de la masa ósea de la columna es adquirida antes de la edad ósea de los 14 años en las niñas3,4.
En primer lugar, por todos es sabido que la osificación del esqueleto se realiza en distintos momentos a lo largo de la infancia y adolescencia: así, mientras las vértebras están ya osificadas en el momento del nacimiento, las metáfisis de los huesos largos (radio, cúbito, fémur, etc.) son las últimas en hacerlo. Es lo que viene a definirse como la edad ósea, que se desarrolla de forma paralela pero no necesariamente sincrónica a la edad cronológica, teniendo lugar un ritmo de osificación propio para cada individuo de forma absolutamente normal5,6.
Esto mismo ocurre durante la pubertad, cuando las hormonas sexuales controlan en crecimiento y la mineralización ósea: hablamos entonces de edad puberal, marcada por los estadios de Tanner, cuya cronología es también muy variable entre individuos y que tampoco es coincidente con la edad cronológica. Es más, durante la pubertad la edad ósea se corresponde más estrechamente con la edad puberal que con la cronológica.
Vemos, pues, que mientras en el adulto la edad cronológica establece las variaciones en la masa ósea (con el inciso de la influencia de la menopausia en las mujeres) y éstas se producen tan lentamente que es preciso agruparlos por década de edad, en la infancia y la adolescencia la masa ósea sufre cambios casi anuales y debe ser relacionada con las edades ósea y puberal.
Por otro lado, el crecimiento en tamaño del esqueleto apendicular y el axial tiene diferente secuencia en el tiempo; el crecimiento apendicular es más rápido que el axial antes de la pubertad, mientras que al llegar ésta se acelera el del esqueleto axial y decrece aquél, tanto en chicas como en varones7,8. Además, el crecimiento en tamaño precede al crecimiento en densidad. Algunos autores encuentran que a los 16 años en los chicos se ha alcanzado el tamaño del esqueleto adulto, mientras que la masa ósea está aún un 10% por debajo del pico. Estos distintos patrones temporales de maduración influirían en que, según el momento del desarrollo óseo en que incida un factor de riesgo o enfermedad, se produzca la afectación del esqueleto axial o el apendicular7.
Pero, además, no todo el tejido óseo se comporta de igual forma en su desarrollo: el hueso cortical no ve prácticamente modificada su densidad ósea volumétrica, debido a que en él el crecimiento de la masa mineral ósea y el tamaño son proporcionales9. Los datos para el hueso trabecular son distintos: la densidad ósea volumétrica de la columna se incrementa cuando avanza el crecimiento, debido a que aumenta el grosor de las trabéculas, no el número de ellas10. Es interesante comprobar que el incremento en la densidad trabecular es similar en los niños que en las niñas11.
En cuanto a la influencia del sexo, la mayoría de los autores encuentra que no hay diferencias en la masa ósea de columna lumbar en las etapas prepuberales (hasta los 9-10 años), datos corroborados por los estudios realizados en España1,12,13. A partir de los 11 y hasta los 15-16 años, las mujeres presentan una mayor masa ósea en esta localización (al tener una pubertad más temprana) que los hombres, aunque al corregir estas edades por estadios de Tanner no se apreciaron diferencias entre ambos sexos1. Es entonces cuando los varones pasan a tener una mayor masa ósea que las mujeres, hecho que se mantendrá durante todo el período de vida adulta. No obstante, algunos apuntan diferencias pequeñas pero significativas antes de la actuación de las hormonas sexuales14, encontrando una mayor masa ósea en los varones. Estudios realizados en cuello femoral muestran el mismo hallazgo en todas las edades15, pero no en cuerpo entero ni en columna lumbar.
Así pues, tenemos un esqueleto muy variable en su desarrollo, tanto en el tamaño como en la mineralización; con gran influencia de las hormonas sexuales durante la pubertad. Y todos estos cambios se producen de forma rápida, casi anualmente: así pues la masa ósea durante la infancia y la adolescencia debe ser valorada con cautela, haciendo seguimientos mucho más frecuentemente que en el adulto, y teniendo en cuenta todos los condicionantes del crecimiento óseo que hemos vistos.
¿CUÁL ES LA TÉCNICA MAS ADECUADA PARA MEDIR MASA OSEA EN ESTAS EDADES?
Las técnicas más usadas en niños son la ultrasonografía, la QCT periférica y la DEXA.
La ultrasonografía (QUS) tiene la ventaja de ser absolutamente inocua, rápida y de fácil manejo. Los aparatos existentes permiten la medición en falange, tibia y calcáneo, y ya sabemos que no miden exactamente densidad mineral ósea, sino que nos ofrece información acerca de la estructura del hueso traducida a unos parámetros de velocidad (SOS) y atenuación (BUA) de los ultrasonidos emitidos.
El principal inconveniente de esta técnica es su baja precisión y su elevado coeficiente de variación que nos impide hacer seguimientos individuales, de vital importancia en estas edades de constantes cambios óseos. Por otro lado, se trata de una técnica que, si bien en los últimos años está siendo ampliamente difundida y usada por su bajo coste, no ha sido suficientemente investigada; y aún resulta desconocido el comportamiento de los ultrasonidos ante un hueso en desarrollo. Añadiendo que está a falta de una homogeneización de criterios y sin existir valores de normalidad en nuestra población infantil. Por último, y debido al tamaño de los transductores, no es posible usarla en menores de 5 años.
La QCT periférica es la única que mide densidad ósea (mg/cm3) y nos da información por separado del hueso trabecular y del cortical sometiendo a una baja dosis de radiación, y por tanto sería la técnica idónea para realizar estudios de masa ósea en niños. Sin embargo, presenta el inconveniente de hacerlo sólo en antebrazo. No existen, además, demasiados estudios realizados en niños con esta técnica.
La DEXA es, al igual que ocurre en los adultos, la técnica más empleada y estudiada por los investigadores. El mayor conocimiento que de ella existe y la posibilidad de medición de masa ósea, la existencia de programas especiales para niños, su gran precisión y exactitud, la rapidez de sus exploraciones y la baja dosis de radiación, la posibilidad de medir en distintas localizaciones, y la existencia de valores de referencia hacen de ella la técnica de elección.
Sin embargo, y teniendo en cuenta todo lo anteriormente dicho respecto a las peculiaridades del hueso en desarrollo, hemos de saber que la interpretación de las densitometrías por DEXA es muy distinta en niños que en adultos; por lo que habría que tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Según midamos columna o fémur proximal, los cambios serán distintos y se producirán en diferentes momentos de la infancia y adolescencia.
2. Los valores de normalidad que sirvan de referencia habrán de ser anuales y relacionados con la edad ósea y la edad puberal. Al inicio de la pubertad deberá tenerse en cuenta el sexo. Por supuesto, emplear sólo la Z-score.
3. Al medir un hueso integral (cortical + trabecular) los cambios dependerán de ambos tejidos. Ya hemos visto que su comportamiento durante el desarrollo es distinto. Deben evaluarse los cambios de masa ósea teniendo en cuenta cada uno de ellos y su proporción relativa en el hueso donde se realiza la medición16.
4. Las unidades de medición pueden ser: contenido mineral óseo (CMO) o densidad mineral ósea por área (DMOa). No se recomienda hacer la DMO volumétrica (anteroposterior + lateral) por producir altas dosis de radiación. Tanto una como otra (CMO y DMOa) son empleadas en estas edades. La primera no considera los cambios de tamaño que se producen, por lo que se puede interpretar como aumento de densidad ósea un simple incremento de tamaño. La DMOa hace una corrección bidimensional de estas modificaciones, si bien no considera las variaciones en profundidad del hueso analizado. Parece más correcto emplear como unidad la DMOa, ya que minimiza el efecto de la geometría ósea, y permite la comparación del estado mineral entre huesos de semejante forma e idénticos lugares del esqueleto, aunque de distintos tamaños17.
5. Por último, al emplear una proyección en plano, se produce una superposición de estructuras óseas con características de desarrollo distintas de las del hueso que deseamos medir (por ejemplo, las apófisis espinosas en la medida de cuerpos vertebrales) y que interfieren en la interpretación.
Su utilidad, una vez considerados los anteriores puntos, es importante tanto para la realización de estudios transversales como longitudinales de la población infantil y adolescente. Así como para la evaluación clínica del estado de desarrollo y mineralización de casos individuales ante determinadas patologías y factores de riesgo.
Concluimos que existen aspectos propios del hueso durante las etapas de la infancia y la adolescencia que hacen que la densitometría en estas edades no sea igual que en los adultos, y que tanto el pediatra como el médico que se ocupa del estudio óseo deben conocer para evitar hacer diagnósticos e interpretaciones erróneas.