Efecto de la administración crónica de estrógenos en varones transexuales sobre el metabolismo mineral óseo. Influencia del polimorfismo del receptor de la vitamina D.

Fundamento. No se conoce cuál es el efecto que produce la administración crónica de estrógenos en el metabolismo mineral óseo del varón. Por otra parte, en algunos estudios se ha informado que un determinado polimorfismo del receptor de la vitamina D podría condicionar una mayor densidad mineral ósea. Estos estudios a menudo han mostrado resultados contradictorios y la mayor parte de ellos se han efectuado en mujeres. Por todo ello hemos realizado este trabajo en un grupo de varones transexuales que habían recibido estrógenos durante un mínimo de tres años, con el fin de analizar si un determinado polimorfismo del receptor de la vitamina D condiciona en ellos diferencias en el metabolismo mineral óseo. Método. Estudio transversal de casos y controles. Hemos estudiado marcadores bioquímicos de remodelado óseo, la densidad mineral ósea, así como varias hormonas sexuales y calciotropas. Resultados. Comparados con los controles, los transexuales mostraron menores valores de testosterona libre en sangre y mayores valores de estradiol y de densidad mineral ósea, tanto en la columna lumbar como en la cadera. La bioquímica general, los marcadores bioquímicos de remodelado óseo y las hormonas calciotropas no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. El polimorfismo del receptor de la vitamina D no condicionó ninguna diferencia en estas variables, ni en los transexuales ni en los controles. Conclusiones. No hemos encontrado asociación alguna entre el fenotipo transexual y la distribución del polimorfismo del receptor de la vitamina D. La administración crónica de estrógenos en el varón produce un aumento en los niveles de estradiol sérico, y un incremento en la densidad mineral ósea tanto en la columna lumbar como en la cadera, que no guarda relación con la presencia de un determinado polimorfismo del receptor de la Vitamina D, a pesar de existir una marcada reducción en la concentración de testosterona libre.

Background. The effect of chronic administration of estrogens on bone and mineral metabolism in men is not known. In the other hand, some studies have reported that a particular polymorphism of the Vitamin D receptor gene (VDR) may condition higher levels of bone mineral density, although some other studies have not found the same results. Indeed, most of these studies have been performed in women. Because of this, we have studied the effect of chronic administration of estrogens on bone mineral metabolism in a group of transsexual (TS) Canarian men, who were taking estrogens for a minimum of three years. Method. Cross-sectional study of cases and controls. We studied biochemical markers of bone remodelling, bone mineral density and selected biochemical and hormonal features. Results. Compared to controls, TS subjects had lower values for serum free testosterone and higher values for bone mineral density (BMD) both in the lumbar spine and in femoral neck. Biochemistry, bone remodelling markers and calcitropic hormone values were similar in both groups. The polymorphism of the Vitamin D receptor gene (VDR) did not produce any difference in these variables either in the transsexuals or in controls. Conclusions. We found no association between the transsexual phenotype and the distribution of Vitamin D receptor polymorphisms. The chronic administration of estrogens in men may produce an increase in serum estradiol, a decrease in free testosterone levels and an increase in BMD both in lumbar spine and in femoral neck but these effects are not related to any VDR polymorphism.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es una enfermedad muy frecuente que, aunque se observa sobre todo en mujeres postmenopáusicas^1,2, también afecta a los varones³. En el caso de estos últimos, los factores etiopatogénicos son menos conocidos. Aproximadamente el 50% de las osteoporosis en varones son secundarias a otras enfermedades entre las que se han descrito el alcoholismo, la ingestión crónica de corticoides, el hiperparatiroidismo primario o el hipogonadismo entre otras⁴.

Las células óseas del varón, como las de la mujer, tienen receptores para los estrógenos, pero en ellos no se ha podido establecer con exactitud hasta qué punto un déficit estrogénico desempeña un papel en la etiopatogenia de la osteoporosis, ya que en el hombre no existe un equivalente a la menopausia de la mujer, aunque esta posibilidad ha sido indicada por algunos autores^5,6. Así mismo, no es posible estudiar cuál es el efecto que produce en el varón la administración exógena de estrógenos, dados sus múltiples efectos secundarios, entre los que destaca la feminización.

Por otra parte, en la etiopatogenia de la osteoporosis se ha implicado a una serie de genes, de tal manera que determinados genotipos podrían condicionar la presencia de cifras más elevadas de densidad mineral ósea (DMO) y menor riesgo de fractura. Desde los iniciales estudios de Morrison et al, que describen la asociación entre un determinado polimorfismo del receptor de la vitamina D y la densidad mineral ósea en gemelas australianas⁷, se ha publicado un gran número de estudios tanto sobre este polimorfismo como sobre el de otros genes, con resultados a menudo contradictorios^8-15.

Por todo ello, nos hemos propuesto estudiar en un grupo de varones transexuales cuál es el efecto que ejerce en el metabolismo mineral óseo la administración crónica de estrógenos, y analizar si un determinado polimorfismo del receptor de la vitamina D condiciona dicho efecto.

MATERIAL Y MÉTODO

SUJETOS DEL ESTUDIO

Para la realización del presente estudio incluimos a un total de 51 varones (de entre 30-59 años de edad) entre diciembre de 1999 y julio de 2000 en Gran Canaria, Islas Canarias y que fueron clasificados en dos grupos:

1. Grupo 1, transexuales (TS). Veinticinco travestíes varones, que no habían sido intervenidos quirúrgicamente para cambiar de sexo y que habían recibido tratamiento con estrógenos ad libitum durante 201 ± 108 meses (rango entre 3 a 35 años) buscando la feminización externa. Los fármacos más comúnmente utilizados fueron los anticonceptivos orales (etinil estradiol + acetato de ciproterona o levonorgestrel); estrógenos orales (equinos conjugados) y estrógenos en formulación depot (valerato de estradiol o mestranol + noretisterona). Las dosis utilizadas superaban con creces tanto los rangos fisiológicos como los terapéuticos utilizados en mujeres. La mayor parte de los sujetos habían utilizado más de una forma de terapia con frecuente uso de antiandrógenos (acetato de ciproterona). Los transexuales fueron identificados e invitados a formar parte del estudio a través de una cadena de contactos.

2. Grupo 2, Controles (C). Constituido por 26 varones sanos sin toma de estrógenos. Fueron incluidos de manera aleatoria, ya que los mismos formaron parte de otros estudios epidemiológicos realizados en nuestra Unidad.

Todos los pacientes eran caucásicos. Ninguno recibía suplementos de calcio, preparados de vitamina D ni ninguna otra medicación que pudiera afectar a la DMO. Ninguno tenía historia conocida de enfermedad renal o hepática, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, fracturas osteoporóticas o cualquier otra enfermedad grave. Se excluyeron explícitamente a los TS que tenían antecedentes de hepatitis crónica, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o que hubieran sido intervenidos quirúrgicamente para un cambio de sexo. Todos los participantes del estudio fueron detenidamente informados de los objetivos del mismo, que fue aprobado por la Comisión de Ética de nuestro Hospital y que se desarrolló siguiendo las normas de la Declaración de Helsinki¹⁶.

CUESTIONARIO Y EXPLORACION FISICA

A todos los participantes del estudio se les realizó un cuestionario estandarizado que recoge los factores de riesgo para la osteoporosis, las enfermedades y la medicación que tienen efecto sobre el hueso¹⁷. También se realizó una exploración física completa. El desarrollo mamario se calculó de acuerdo con los estadios de Tanner. El índice de masa corporal (IMC) se obtuvo a partir de la fórmula siguiente:

IMC = peso/talla² (kg/m²)

MEDICION DE LA DENSIDAD MINERAL OSEA

La DMO se midió en la columna lumbar y en la extremidad proximal del fémur con un densitómetro Hologic® QDR-1000 (Hologic Inc. Waltham, USA).Todas las mediciones fueron efectuadas por el mismo técnico, por lo que no existen variaciones interobservador. El coeficiente de variación en nuestro centro es del 0,75% ± 0,16% con un rango que oscila entre 0,6% y 1,13%¹⁸. Los valores de Z-score y de T-score fueron calculados a partir de los valores de normalidad previamente establecidos para la población española¹⁹.

RECOGIDA DE MUESTRAS Y TÉCNICA DE LABORATORIO.

Las muestras de sangre y de orina se recogieron por la mañana, entre las 8:00 y las 9:00 horas, después de una noche de ayunas. La sangre se recogió en los tubos específicos para cada determinación y fue centrifugada a 1.500 g durante 10 minutos; el suero obtenido fue separado en alícuotas y almacenado antes de una hora desde la extracción a ­20 ^oC hasta que los análisis bioquímicos fueran realizados, aunque la mayor parte de los mismos se efectuaron el mismo día de la extracción. Las muestras de orina se recogieron y almacenaron a la misma temperatura hasta que se llevaron a cabo las mediciones. El calcio y la creatinina en orina se determinaron por métodos colorimétricos automatizados, y en suero, la glucosa, urea, creatinina, calcio, fósforo inorgánico, proteínas totales y fosfatasa alcalina (ALP) fueron medidas utilizando técnicas automatizadas en un autoanalizador (Kodak Ektachem Clinical Chemistry Slides). El calcio sérico fue corregido de acuerdo a las proteínas totales por medio de la fórmula:

Calcio corregido = Calcio previo (mg/dl)/ [0,55 + proteínas totales (g/L)/ 16]

La fosfatasa ácida tartrato-resistente (FATR) se determinó por espectrofotometría.

HORMONAS

La hormona paratiroidea (PTH) se determinó por radioinmunoanálisis (RIA) (Allegro, USA). En nuestro laboratorio la técnica tiene una variación intra e interensayo inferior al 3,5% y 6% respectivamente. La sensibilidad se ha estimado

en 1 pg/ml. Los valores de normalidad en nuestro medio oscilan entre 15 y 65 ng/ml.

Los niveles de la hormona luteinizante (LH) y de la foliculoestimulante (FSH) también se midieron por radioinmunoanálisis (RIA-gnost®hLH and RIA-gnost® hFSH, CIS Bio Internacional, France). El límite inferior de la técnica es de 0,15 mUI/ml para la LH y de 0,1 mUI/ml para la FSH. La testosterona libre y el estradiol también fueron determinados por RIA (Diagnostic Products Corporation, USA). El nivel de detección es de 0,15 pg/ml para la testosterona y de 20 pg/ml para el estradiol.

Marcadores bioquímicos de remodelado óseo

La osteocalcina se determinó por ensayo inmune radiométrico (IRMA, Biosource Europe SA, Bélgica). Los valores normales en nuestro medio están establecidos entre 5-25 ng/ml. La concentración mínima detectable es de 0,15 ng/ml. La variación intra e interensayo es del 2,9% y del 5,3% respectivamente. El telopéptido carboxiterminal (CTX) se midió por ELISA. El coeficiente de variación intra e interensayo es del 5,2% y 6,7% respectivamente. El telopéptido N-terminal y finalmente la fosfatasa alcalina ósea (b-ALP), se determinaron por inmunoquimioluminiscencia.

Polimorfismo del gen del receptor de la vitamina D (VDR)

El ADN fue purificado a partir de 3 ml de sangre con EDTA, realizando una digestión con proteinasa K, una extracción con fenol y una precipitación con etanol. Para determinar la secuencia polimórfica, fue amplificado aproximadamente 0.1 μg de ADN con los iniciadores (primers) hVDR-3: 5'-AGTGTGCAGGCGATTCGTAG-3´ y hVDR-4: 5'- ATAGGCAGAACCATCTCTCAG-3'. Se efectuaron 30 ciclos de amplificación en condiciones habituales, con el siguiente perfil de temperaturas: 94 ^oC (1 min), 62 ^oC (1 min) y 72 ^oC (1 min). Fueron digeridos 10 μl del producto amplificado con 5U BsmI (New England Biolabs) a 65 ^oC durante 3 h, en un volumen total de 20 μl, aplicándose finalmente una electroforesis en gel de poliacrilamida al 5%. Los alelos b del polimorfismo VDR se observaron en dos bandas de of 115 and 76 bp, mientras que el alelo B permaneció con una única banda a 191 bp.

ESTUDIO ESTADISTICO

Los datos fueron incluidos en una hoja de cálculo Microsoft Excel® desde donde fueron importados al programa estadístico SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) para Windows, versión 11.0, para lo cual contamos con las oportunas licencias de uso. Las variables continuas se expresan como medias ± desviación típica mientras que las variables discretas se muestran en tablas de contingencia.

Inicialmente se aplicó la técnica de Kolmogorov-Smirnoff para establecer la normalidad de las variables estudiadas. Para la comparación de medias se utilizó la prueba de la «t» de Student, mientras que para las comparaciones de medias múltiples entre varios grupos se aplicó el análisis de la varianza de un factor (ANOVA) y las técnicas de Student-Neuman-Keuls y de Scheffé. En el caso de las variables discretas, tras agrupar los datos en tablas de contingencia 2 x 2 se calcularon los correspondientes Odds Ratios (OR), con sus intervalos de confianza al 95%. En todos los casos se estableció el nivel de significación en el 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Se muestran a continuación en tablas.

En la tabla 1 se muestran las características basales de ambos grupos estudiados. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en la edad, peso, IMC e ingesta actual de calcio entre ambos grupos de varones, pero sí en la talla, que fue menor en los travestíes (169,0 ± 6,3 cm frente a 174,1 ± 7,3 cm de los controles [p = 0,01]). Dado que no se apreciaron diferencias en el IMC, decidimos no realizar ajustes en los cálculos estadísticos ulteriores. Asimismo, ambos grupos eran similares en lo referente a la actividad física durante el tiempo libre, el consumo de tabaco y de alcohol, puesto que el intervalo de confianza al 95% del OR engloba a la unidad en todos los casos. Tan sólo se apreciaron diferencias en el consumo habitual de drogas, mientras que la totalidad de los controles negaron su utilización, el 37,5% de los TS reconocieron el consumo habitual de drogas, principalmente cannabis y cocaína.

En la tabla 2 comparamos los valores bioquímicos, hormonales y los marcadores de remodelado óseo entre los transexuales y los controles. Obtuvimos diferencias estadísticamente significativas en los niveles séricos de creatinina, y testosterona libre, que fueron superiores en los controles, y de estradiol sérico, que fueron superiores en los travestíes. Los marcadores bioquímicos de remodelado óseo no mostraron diferencias entre ambos grupos.

En la tabla 3 se muestra la distribución del polimorfismo del receptor de la vitamina D en ambos grupos, transexuales y controles. Las frecuencias observadas de cada polimorfismo fueron similares, tanto al analizar las mismas en sus tres posibilidades: bb, bB y BB como al agrupar los polimorfismos en favorables (bb) y desfavorables (bB y BB).

En la tabla 4 se comparan diversos datos bioquímicos, hormonas y marcadores de remodelado óseo en función del polimorfismo del receptor de la vitamina D en el grupo de transexuales. No observamos diferencias estadísticamente significativas al comparar ninguno de estos parámetros analíticos, con la única excepción de la testosterona libre, que mostró unos niveles séricos menores en el grupo de transexuales que presentaron el polimorfismo bb (1,2 ± 2,0 pg/ml frente a 12,7 ± 9,6 pg/ml del polimorfismo bB y BB [p < 0,001]).

En la tabla 5 se comparan diversos datos bioquímicos, hormonas y marcadores de remodelado óseo en función del polimorfismo del receptor de la vitamina D en el grupo control. En este caso, no observamos diferencias estadísticamente significativas al comparar estos parámetros analíticos.

En la tabla 6 mostramos los resultados obtenidos al valorar la densidad y el contenido mineral óseo, tanto en columna lumbar como en la extremidad proximal del fémur, en función del polimorfismo del receptor de la vitamina D en el grupo de transexuales. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las localizaciones anatómicas donde se estimó la densidad y el contenido mineral óseo y los diferentes polimorfismos del recetor de la vitamina D.

En la tabla 7 se exponen estos mismos resultados pero en el grupo control. Una vez más no obtuvimos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las localizaciones anatómicas donde se estimó la densidad y el contenido mineral óseo, tanto en columna lumbar como en la extremidad proximal del fémur, y los diferentes polimorfismos del receptor de la vitamina D.

Finalmente, en la tabla 8 mostramos los valores de densidad y contenido mineral óseo de los transexuales y de los controles en función del polimorfismo del receptor de la vitamina D, pero agrupados en sus tres posibilidades: bb, bB y BB. Tampoco obtuvimos diferencias estadísticamente significativas entre los parámetros que estimaron la densidad y el contenido mineral óseo y los diferentes polimorfismos del receptor de la vitamina D, tanto en los transexuales como en los controles, al aplicar las técnicas estadísticas de Student-Newman-Keuls y de Scheffé para la comparación de medias múltiples.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio pretendía, por una parte, estudiar si la administración crónica de estrógenos en el varón producía cambios en su metabolismo mineral óseo y por otra, en caso de producirse dichos cambios, si éstos estaban condicionados por un determinado polimorfismo del receptor de la Vitamina D.

Éste es el único modelo donde puede observarse el efecto de los estrógenos sobre el hueso del varón, puesto que su administración no está indicada ni permitida en el hombre. Por ello los transexuales la realizan por su propia cuenta, buscando la feminización de su aspecto externo, dado que psicológicamente se sienten mujeres, pero utilizando unas dosis de estrógenos muy superiores a las empleadas habitualmente con las mujeres.

Como era de esperar, el grupo de los travestíes tenía unos niveles de estradiol superiores a los del grupo control, así como unos niveles inferiores de testosterona libre, debido a la retroalimentación negativa que ejercen las hormonas femeninas a nivel hipofisiario sobre la LH²⁰.

Los niveles significativamente inferiores de creatinina encontrados en los travestíes pueden estar justificados por su dependencia de la masa muscular, la cual a su vez está directamente relacionada con los valores de testosterona.

Entre los escasos estudios realizados sobre travestíes en los que se ha valorado el metabolismo mineral^21-23, si bien se describe una reducción en las concentraciones de marcadores de remodelado al iniciar el tratamiento estrogénico, no consta la existencia de un grupo control formal, lo que puede explicar la discrepancia con nuestros datos, en los que no encontramos diferencias significativas. Desconocemos cuáles pueden ser las razones por las que los marcadores bioquímicos de remodelado óseo no se modifiquen, cuando los transexuales tienen una mayor densidad mineral ósea que los controles²⁴. Podría deberse al elevado coeficiente de variación de estos marcadores, bien por una mayor variabilidad en esta población, bien por la alta variabilidad intrínseca de los métodos de medida²⁵.

El factor genético es conocido en la fisiopatología de la osteoporosis desde hace muchos años, pero no se ha podido identificar un único gen que condicione la densidad mineral ósea. A principios de la década de los noventa, Morrison et al⁷ describieron en una población de gemelas australianas la asociación entre un determinado polimorfismo del receptor de la vitamina D y la DMO medida por DEXA, de tal manera que aquellas mujeres con polimorfismo bb tenían unos valores estadísticamente muy superiores a los obtenidos con los otros dos polimorfismos, bB y BB. Estos resultados fueron comprobados posteriormente por otros autores, pero no pasó mucho tiempo sin que se comenzaran a comunicar resultados en los que esta asociación no se apreciaba^9,10.

Por ello decidimos realizar este estudio en los travestíes. Aunque en sus resultados aparentemente existe una sobreexpresión del polimorfismo bb («favorable») en los travestíes, ésta no alcanza significación estadística; por lo que debemos concluir que no existe una mayor prevalencia de un determinado polimorfismo del receptor de la vitamina D entre los travestíes.

Los resultados obtenidos al comparar los datos bioquímicos, hormonas y marcadores de remodelado óseo en función del polimorfismo del receptor de la vitamina D, agrupados en polimorfismos «favorable» (bb) y «desfavorable» (bB y BB), fueron en parte desconcertantes. Los niveles claramente inferiores de testosterona libre que presentaron los transexuales con genotipo bb con respecto a los considerados como desfavorables nos llamaron mucho la atención, ya que este hecho no ha sido descrito previamente y no encontramos una razón fisiopatológica que lo justifique.

No encontramos justificación tampoco de los menores niveles de calcio sérico corregido con las proteínas totales encontrado en el grupo control con polimorfismo bb respecto a los que tenían los polimorfismos considerados desfavorables, lo cual consideramos como un hallazgo casual y sin significancia.

Los resultados obtenidos en la valoración de la densidad y el contenido mineral óseo en los distintos polimorfismos estudiados nos hace concluir que el polimorfismo del receptor de la vitamina D no va a condicionar diferencias de masa ósea en la población de travestíes. Nos gustaría destacar el hecho de que los transexuales tienen una DMO que podemos considerar como rigurosamente normal, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualmente en vigor para el diagnóstico densitométrico de osteoporosis²⁶, con un T-score que oscila entre ­0,3 en su valor más bajo y 0,6 en su valor más alto. En comparación con los varones españoles del mismo grupo de edad, con los datos obtenidos por el Grupo de Trabajo en Osteoporosis¹⁹ obtenemos que los travestíes tienen valores superiores de DMO, ya que su Z-score oscila entre 0,1 y 0,7; y si la comparación la efectuamos con los varones que sirvieron de control en el presente estudio, observamos que el Z-score de los mismos era sensiblemente más bajo, lo que ha sido descrito con más detalle en otro trabajo de nuestro grupo²⁴.

El hecho de encontrar semejantes resultados en el grupo control, así como en ambos grupos al comparar cada uno de los polimorfismos por separado, nos lleva a concluir en principio que en los varones canarios el polimorfismo del receptor de la vitamina D no condiciona diferencias en la densidad y el contenido mineral óseo.

Estas conclusiones deben valorarse con precaución por el tamaño muestral con el que hemos trabajado. Esto se debe a la extraordinaria dificultad de conseguir casos, es decir, varones transexuales que hayan recibido durante largo tiempo y que sigan recibiendo estrógenos, sin ser portadores o enfermos infectados por VIH u otras enfermedades crónicas tan frecuentes en este colectivo marginal de la sociedad.

En conclusión, nuestro estudio nos permite deducir que las hormonas sexuales femeninas no afectan al metabolismo mineral óseo en el varón, y que además en estos resultados no influye el polimorfismo del receptor de la vitamina D.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio fue financiado parcialmente por Geriatría Canaria (Gericán SL) en su proyecto de colaboración con la Fundación Universitaria de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.