INTRODUCCION
La terapia hormonal sustitutiva(THS) es considerada como el tratamiento de primera elecciónpara frenar la pérdida de masa ósea que conlleva eldéficit estrogénico en la menopausia. El efectoantirresortivo de los estrógenos hace de éstos unaterapia fisiológicamente ideal para la prevención ytratamiento de la osteoporosis postmenopáusica1.Así mismo se han de tener en cuenta sus posibles efectosbeneficiosos en la prevención primaria de lacardiopatía isquémica2, sobre laprevención de la enfermedad de Alzheimer3,4 ycáncer de colon5.
La mujer que recibe THSgeneralmente mejora su sintomatología climatérica,sofocos, sequedad de piel y mucosas, insomnio, disminuciónde la libido, etc. Sin embargo, la THS sigue siendo poco utilizadaen el tratamiento de la menopausia. Las razones son diversas ydependen en ocasiones del grado de satisfacción deltratamiento por parte de las mujeres y de los posibles efectossecundarios. En general se cree que la THS es rechazada por lasmujeres por el miedo al cáncer de mama o al simple hecho derecibir hormonas, sin embargo se conoce poco el grado desatisfacción del tratamiento y no se ha cuantificado elmiedo real al cáncer de la mujer que recibe THS.
El objetivo de este estudio fueconocer la opinión, el grado de satisfacción y deconocimiento del efecto de la THS es una cohorte de mujerespostmenopáusicas en tratamiento hormonal.
PACIENTES YMÉTODOS
Como criterio deinclusión se definió el estar recibiendo o haberrecibido THS en forma de parches transdérmicos deestrógenos con o sin progestágenos oralesañadidos. Se realizó una encuesta predeterminada a100 mujeres que acudieron de forma consecutiva a la Unidad deDensitometría de nuestro centro para realizar unaexploración densitométrica. La enfermera de la Unidadrealizó el interrogatorio de forma individualizada, personaly con el consentimiento de la paciente. La enfermera fue laúnica persona que la realizó. La encuesta (anexo) sediseñó con preguntas no complicadas y de respuestacorta con el objetivo de evitar interpretaciones erróneas.Se garantizó la confidencialidad de los datos de la encuestamediante el anonimato de las mismas.
Anexo. Cuestionarioque se realizó a las 100 mujeres que acudieron de formaconsecutiva a la Unidad de densitometría | |
| N.ohistoria | |
| Añomenopausia | |
| 1.¿Quién le prescribió hormonas? | |
| Ginecólogo | |
| Médico decabecera | |
| Otro médico | |
| 2. ¿Sabeexactamente qué son las hormonas que estátomando? | |
| Sí | |
| No | |
| 3. ¿Le hanexplicado que las hormonas que está tomando no sólole son beneficiosas para sus huesos sino que además lo sonpara otras partes de su cuerpo? | |
| Sí | |
| No | |
| No sé para quésirven | |
| 4. Y ¿lehan explicado claramente los efectos secundarios delTHS? | |
| Sí | |
| No | |
| 5.¿Cuánto tiempo lleva tomando THS (enmeses)? | |
| 6. ¿Tieneproblemas con los parches? | |
| Sí(cuál) | |
| No | |
| 7. ¿Le soncómodos o preferiría sólopastillas? | |
| Me soncómodos | |
| Preferiríapastillas | |
| Me daríaigual | |
| 8. ¿Hatenido que cambiar de marca comercial por algún problema conlos parches? | |
| Sí | |
| No | |
| 9. ¿Hainterrumpido alguna vez el tratamiento por más de dosmeses? | |
| Sí | |
| No | |
| 10. ¿Sabecuánto tiempo tendrá que seguir el THS? | |
| Sí(cuánto) | |
| No | |
| 11. ¿Lepreocupa algo en especial del THS? | |
| Sí(qué) | |
| No | |
| 12. Si contestacáncer preguntar: ¿quién le ha dicho que se lopuede producir? | |
| 13. ¿Tomaademás calcio o sigue una dieta rica en calcio? | |
| Sí | |
| No | |
| 14. ¿Siguecontroles por su ginecólogo? | |
| Sí (especificar cadacuánto) | |
| No | |
| 15. ¿Siguecontroles densitométricos? | |
| Sí (especificar cadacuánto) | |
| No | |
| 16. Nivel deestudios | |
| Primarios | |
| Secundarios | |
| Universitarios | |
| THS: tratamientohormonal sustitutivo. | |
Los resultados se tabularon yse dividieron en dos grupos dependiendo del tipo de menopausianatural o quirúrgica. Se realizó el análisisestadístico mediante el paquete SPSS 8.0 for windows.La comparación de medias se realizó mediante elanálisis de la varianza (ANOVA) y se aplicó la pruebadel Chi cuadrado para la comparación defrecuencias.
RESULTADOS
La edad de las mujeres, edad deinstauración de la menopausia y la duración deltratamiento hormonal se muestran de forma conjunta y separadasegún el tipo de menopausia, natural o quirúrgica, enla tabla 1. Al comparar los dos grupos de mujeres según eltipo de menopausia se hallaron diferencias estadísticamentesignificativas en la edad de instauración de la menopausiaen el grupo con menopausia natural, 47 ± 4 (media ±DE) frente a quirúrgica 44 ± 6 (media ± DE), p< 0,01 y en el tiempo transcurrido desde la menopausia y lainstauración del tratamiento 2,6 ± 2,2 años(media ± DE) en las mujeres con menopausia natural frente a4,1 ± 4,7 años (media ± DE) p = 0,05 en lasmujeres con menopausia quirúrgica. En cuanto a laduración del tratamiento, la media de tratamiento sesituó en 46 ± 26 meses en el total de las 100mujeres, no se hallaron diferencias estadísticamentesignificativas entre menopausia natural y quirúrgica 39,7± 24,8 meses (media ± DE) frente a 54,6 ± 26meses (media ± DE), p = 0,06 respectivamente, siendo eltiempo mínimo de tratamiento de 4 meses y el máximode 10 años. Del total de 28 mujeres que ya no realizabatratamiento la mitad lo habían abandonado dentro del primeraño.
| Tabla 1 Edad, edad de instauración de lamenopausia y duración del tratamiento en las 100 mujeresincluidasen elestudio | |||
| Total (n = 100) | Menopausia natural (n = 57) | Menopausia quirúrgica (n = 43) | |
| Edad (media± DE) | 53,3 ± 4,9 | 53,3 ± 4,2 | 53,2 ± 5,7 |
| Edad menopausia(media ± DE) | 46,2 ± 5,6 | 47,4 ± 4,7 | 44,6 ± 6,2 |
| Tiempo THS (media± DE) en meses | 46,2 ± 25,5 | 39,7 ± 24,8 | 54,6 ± 24,8 |
| DE:desviación estándar; THS: terapia hormonalsustitutiva. | |||
En la figura 1 se muestran losdatos sobre la especialidad del médico prescriptor del THS,grado de conocimiento del tipo de medicación que estabanrecibiendo y de sus efectos secundarios, comodidad, porcentaje demujeres que referían alergia cutánea o enrojecimientode la piel, problemas con la adhesividad y cambio de marcacomercial. A la pregunta de si conocían cuál era elbeneficio que les aportaban los parches (fig. 2), un 72,2%sabía que el THS les era beneficioso para el hueso y lassofocaciones, mientras que tan sólo un 1% conocía suefecto sobre el corazón.
Figura1. Datos sobre necesidad de cambio de marca comercial,problemas de adherencia, alergia cutánea, comodidad,conocimiento de los efectos secundarios, conocimiento del tipo dehormonas que reciben y médico ginecólogoprescriptor.
Figura2. Grado de conocimiento acerca del beneficio del tratamientohormonal sustitutivo.
En referencia a los efectossecundarios, un 59,8% los desconocía, mientras que solamentea un 8% le preocupaba el tema del cáncer de mama. Las causasque obligaron a interrumpir momentáneamente o de formadefinitiva el tratamiento están reflejadas en la tabla 2.Los problemas cutáneos fueron los más referidos y seevaluaron con la pregunta específica acerca de alergia oenrojecimiento de la piel tras la aplicación de los parches,un 29,9% reconocían haber tenido problemas de este tipo yfue de hecho la causa principal de abandono deltratamiento.
| Tabla 2 Causas deretirada de THS* | |
| Aumento de peso | (8%) |
| Alergia cutánea | (32%) |
| Tumoración benignamamaria | (4%) |
| Hipertensiónarterial | (4%) |
| Vómitos | (4%) |
| Alteraciones uterinas | (16%) |
| Mal estado general | (4%) |
| Tiempo estimado suficiente porsu ginecólogo | (20%) |
| Cefalea | (4%) |
| Mastodimia | (4%) |
| *Expresado entreparéntesis el porcentaje del total de casos de retirada deltratamiento. THS: tratamiento hormonal sustitutivo. | |
A la pregunta sobre el tiempoque deberían seguir el tratamiento, un 73,2%reconocían no saberlo y del resto un 16,5% contestó 5años y un 6% 10 años.
Un 51,5% seguía unadieta rica en calcio o tomaba suplementos de calcio. En cuanto a laperiodicidad de la densitometría y de la mamografíaun 83,5% y un 94,8% respectivamente reconocían realizarcontroles anuales.
DISCUSIÓN
El déficitestrogénico desempeña un papel relevante en lapatogénesis de la pérdida de masa ósea de lamujer postmenopáusica. Por ello, la terapia hormonalrepresenta la opción terapéutica de elecciónpara la prevención y tratamiento de la osteoporosispostmenopáusica6. Además la THS esextremadamente efectiva en el tratamiento de los síntomasclimatéricos y mejora la calidad de vida de la mujermenopáusica7. Sin embargo, suprescripción, incluso su aceptación por parte de lasmujeres, es baja en nuestro país en relación con lospaíses anglosajones8. La THS debería serprescrita al menos durante un período no inferior a 5años y preferiblemente durante 10 años para conseguirreducir las fracturas osteoporóticas de los 30 añosposteriores a la menopausia9. Además, elbeneficio de la THS en el área cardiovascular estambién relevante, al menos como prevención primariade cardiopatía isquémica pues no es tan claro suefecto beneficioso como prevención secundaria10.Así el Nachtigall's Study11, estudioclínico realizado con THS que tenía como objetivofinal la incidencia de enfermedad cardíaca coronaria,demostró una disminución del riesgo relativo del 67%en las mujeres que habían estado en tratamiento hormonaldurante los 10 años de duración delestudio.
Realmente la adherencia a estetratamiento, teóricamente tan prolongado, es difícily los efectos secundarios, como sangrado uterino, mastalgia yalteración de las transaminasas, hacen que en lapráctica clínica sean pocos los tratamientos quelleguen a alcanzar los 10 años12. Ademásel miedo al cáncer de mama por parte de las mujeres y losestudios epidemiológicos13,14 han hecho que serecorte la duración del tratamiento y la fidelidad almismo.
En el presente estudio se hanvalorado diversas variables que permitan analizar el perfil de lamujer que recibe THS y sus impresiones sobre el tratamiento. Losresultados han demostrado que el grado de información de laspacientes era relativamente bajo. Si analizamos las preguntas quereflejan la información que tienen las mujeres respecto alTHS vemos como un 36% desconocían qué tipo dehormonas estaban tomando y sólo el 40% conocían susposibles efectos secundarios, mientras que casi el 80%sabían de sus efectos beneficiosos para el hueso y lossíntomas climatéricos. Este dato indicaría encierto modo el escaso interés farmacológico por partede los pacientes de saber en concreto qué productoestán recibiendo y cuáles son sus posibles efectosfarmacológicos, en cambio, su preocupación se centramás en el beneficio que les va a producir y muestran suplena confianza en el médico. Es de destacar, y a la vezsorprendente, la escasa preocupación que refleja la encuestasobre el tema del cáncer de mama, tan sólo un 13% deltotal de mujeres expresa tener preocupación por ello y lamayoría están preocupadas por los comentarios dealguna amiga o vecina. En un estudio reciente en el que serealizó una encuesta sobre este tema en mujeres solicitantesde información y tratamiento hormonal se halló un46,4% de mujeres preocupadas por el cáncer de mama, dato quesorprendió a los autores del mismo pues reconocíanque era muy superior al 25% publicado por otrosautores15. Una hipótesis para explicar estosporcentajes tan variables podría ser debida a la forma deplantear la cuestión. Así en nuestro estudio puedeexistir una cierta limitación pues en realidad la preguntase realizó de forma indirecta para evitar una influencianegativa sobre la adherencia actual al tratamiento y sedefinió al cáncer como «algo enespecial». Este dato, aunque no refleja en sícuántas mujeres sabían la relación entre THS ycáncer de mama, sí creemos que debe hacernosreflexionar. ¿Es la mujer quien no se preocupa por eltema o bien son los facultativos quienes no les transmiten lainformación sobre la relación entre THS ycáncer de mama? Sea una u otra la respuesta, estáclaro que la discusión sobre el tema y lapreocupación por los estudios epidemiológicos quedemuestran un ligero aumento del riesgo de padecer cáncer demama en mujeres con más de 7 y 10 años detratamiento, no se ven reflejados en nuestra población querecibe THS. Otro resultado a destacar ha sido el hallazgo dediferencias estadísticamente significativas en el tiempotranscurrido desde la menopausia y la instauración del THSentre las mujeres con menopausia natural y quirúrgica.Sorprendentemente era mayor en las mujeres con menopausiaquirúrgica, y ello a pesar de que su edad de menopausia eramenor y por tanto tenían más riesgo de desarrollarosteoporosis o eventos cardiovasculares. La interpretaciónde estos resultados es difícil aunque una buenahipótesis sería pensar que la mujer con menopausiaquirúrgica rechaza el tratamiento en el períodopostquirúrgico y posteriormente ante las consecuencias, bienpor la sintomatología climatérica, bien por eldescenso de la masa ósea lo acepta.
Respecto a la duracióndel tratamiento la media se situó en casi cuatro añosy de entre las mujeres que ya no estaban en THS, el 50% loabandonaron durante el primer año. Este resultadoestá en concordancia con un reciente estudio realizado enDinamarca sobre el cumplimiento del THS en una cohorte de mujerescon menopausia quirúrgica y en el que a tres años un89% de las mujeres continuaba con el tratamiento12.Así pues podemos considerar que las mujeres mantienen el THSdurante un tiempo no tan corto como se cree y si lo abandonan lohacen dentro del primer año. Es posible que este datoesté influenciado en nuestro estudio por el hecho derealizarse en una Unidad específica de menopausia y lapropia visita que se realiza de forma regular cada año seaun punto que influencie en la adherencia al tratamiento. Aunque notenemos datos del rechazo a iniciar el THS, sí podemos decirque cuando se inicia, el tanto por ciento de pérdidas essimilar a los publicados por otrosautores8,15,16.
Nuestro estudio confirma datosobtenidos en otras encuestas fuera de nuestro país en lasque la información por parte de los facultativos a laspacientes es escasa y la fuente de información másrelevante es la propia enfermera17. Nuestraconclusión más importante es pues la necesidad deaumentar la comunicación con las mujeres que van a recibirTHS y establecer con ellas un diálogo que permita aclararlas dudas sobre el tratamiento pues somos los facultativos ypersonal de enfermería los que debemos ayudar a tomardecisiones sobre la THS18. Como autorreflexión,al igual que otros autores19 podríamos aconsejaruna mayor comunicación con las mujeres menopáusicasexplicándoles más ampliamente el THS, sus ventajas,inconvenientes y la duración prevista del mismo.
NOTICIAS
IBMS-ECTS-2001
1st JOINT MEETING OF THE INTERNATIONAL BONE AND MINERAL SOCIETY AND THEEUROPEAN CALCIFIED TISSUESOCIETY
Madrid, 5-10 deJunio, 2001
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