LaOrganización Mundial de la Salud ha publicado un informepreliminar (Osteoporosis Int 1999; 10: 285-293), elaborado por unComité de Expertos, para establecer una estrategia globalsobre control y prevención de la osteoporosis.
Publicamos unextracto del mismo para informar a nuestros lectores sobre laimportancia de este documento y la posibilidad de criticar sucontenido para una redacción final que sea útil a losprofesionales de la salud y a los enfermos.
ElComité Editorial
DEFINICION DEL PROBLEMAGLOBAL
La opinión de que laosteoporosis es un problema global se basa en el reconocimiento deque es una enfermedad frecuente en los países desarrolladosasí como en los países en vías de desarrollo,en donde la longevidad sigue aumentando linealmente. El Dr. GroHarlem Bruntland, Director general de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), afirma en una reciente entrevista:«En el reconocimiento del problema global planteado por laosteoporosis, la OMS ve la necesidad de una estrategiaglobal para su prevención y control, centrándoseen tres acciones principales: la prevención, el tratamientoy la vigilancia».
La osteoporosis es unaenfermedad esquelética sistémica caracterizada poruna baja densidad y deterioro de la microarquitectura del tejidoóseo. El consiguiente aumento de la fragilidad óseainduce fracturas que representan los aspectosclínicos de mayor relevancia de la enfermedad. Laosteoporosis afecta principalmente a las mujerespostmenopáusicas pero también a los hombres, tanto ensu forma primaria como secundaria. Hay tres fracturas principalesen la osteoporosis, que se producen en la cadera, en lasvértebras y en la porción distal del radio. Se sabeque las fracturas de cadera tienen una alta tasa de morbimortalidady se espera que su número se duplique en los próximos25 años. La mayor incidencia de estas fracturas en lasmujeres se relaciona con los importantes cambios que ocurren en elmetabolismo óseo tras la menopausia y con el hecho de queviven casi un tercio de sus vidas después de la menopausia.Sin embargo, no debería considerarse que estas fracturasconstituyen un precio inevitable a pagar por una vida másprolongada porque recientemente se han logrado importantes avancesen la identificación de los factores de riesgo, en laposibilidad de un diagnóstico precoz, antes de que seproduzca la primera fractura, y en el desarrollo de nuevos agentesterapéuticos eficaces en su prevención ytratamiento.
Se calcula que se produjeron1,7 millones de fracturas de cadera en todo el mundo en 1990.Debido al mayor número de personas y al aumento en laesperanza de vida, se espera que dicha cifra aumente a 6,3 millonesen el año 2050. En la actualidad, la mayoría de lasfracturas de cadera se producen en Norteamérica y en Europa.Sin embargo, los cambios demográficos durante lospróximos 50 años conducirán a un mayornúmero de personas de edad avanzada en Asia,Sudamérica y África. Por lo tanto, seproducirá un cambio en la carga de la enfermedad desde elmundo desarrollado hacia el mundo en vías de desarrollo. Porello, será necesario desarrollar y dar a conocer estrategiasde prevención que puedan emplearse en estasregiones.
Puede lograrse unadetección precoz en cualquier edad por medio de ladeterminación de la densidad mineral ósea (DMO), loque conducirá a identificar a aquellos individuos queprecisen una intervención para la prevención de lasfracturas. En la actualidad disponemos de varias medicaciones parael tratamiento de la osteoporosis y se ha demostrado, por medio deestudios con distribución aleatoria de pacientes ycontroles, que algunas de ellas son eficaces frente a las fracturasóseas. Además, se están desarrollando otrasmedicaciones y otros planteamientos. Algunas intervenciones nofarmacológicas, como los programas de ejerciciofísico o las recomendaciones nutricionales, contribuyentambién a mejorar la calidad de vida de los pacientes conosteoporosis, tanto en hombres como en mujeres.
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURASOSTEOPOROTICAS Y DE LA BAJA DENSIDAD MINERAL OSEA
Las fracturas de cadera,muñeca y vertebrales son las que se asocian másestrechamente con la osteoporosis, aunque el riesgo de fractura enotros huesos aumenta en las personas con osteoporosis. Lasfracturas de cadera ocasionan la mayoría de lamorbimortalidad y costes de la enfermedad. Por ejemplo, de los queviven de modo independiente antes de una fractura de cadera,solamente la mitad aproximadamente son capaces de vivirindependientemente después de la fractura.
Las fracturas de caderaaumentan exponencialmente con la edad; a la edad de 80 años,por ejemplo, una mujer blanca tiene aproximadamente un riesgo anualdel 3% de presentar una fractura de cadera.
Tal como definen los criteriosde la OMS (t-score por debajo de 2,5), la prevalenciade una baja DMO aumenta en gran medida con la edad en las mujeres.Por ejemplo, a los 75 años de edad, aproximadamente el 30%de las mujeres de raza blanca serían clasificadas comoosteoporóticas, a tenor de la DMO en el cuellofemoral.
Con independencia de la edad,las mujeres tienen un riesgo aproximadamente tres veces mayor quelos hombres; el riesgo de por vida de una mujer blanca es deaproximadamente 14% a 17%. En comparación con las de razablanca, las mujeres de raza negra tienen aproximadamente un terciomenor de riesgo y las mujeres asiáticas e hispánicasaproximadamente la mitad del riesgo de fractura. Ladistribución de las fracturas de cadera estácambiando rápidamente hacia el mundo en desarrollo. Porejemplo, en 1995, el 25% de las fracturas de cadera seproducían en Asia y Sudamérica. Se espera que estacifra aumente al 50% en el año 2050. Hay también unagran variación por regiones en la incidencia de la fracturade cadera: en Europa se da una variación de casi diez vecesen la incidencia específica por edad.
Hay varios factores de riesgoclínico importantes en las fracturas de cadera en lasmujeres, que comprenden un bajo peso corporal, historia personal ofamiliar de fractura, hábito tabáquico, empleo deglucocorticoides e inactividad física. Los factoresgenéticos son importantes aunque quedan por identificar losgenes específicos. Ha habido pocos estudios sobre losfactores de riesgo de fractura de cadera en grupos étnicosdistintos a la raza blanca o en hombres.
Las fracturas vertebralestambién se relacionan estrechamente con la edad peroaparecen más temprano en las mujeres poco después dela menopausia. Son también más frecuentes en lasmujeres que en los hombres y más frecuentes en la razablanca que en la raza negra. Las tasas en las asiáticas sonvariables, pero generalmente se hallan a medio camino entreaquéllas. Las consecuencias de las fracturas vertebralescomprenden dolor de espalda e incapacidad, cifosis y pérdidade altura. El riesgo futuro de fracturas osteoporóticasaumenta en gran medida en las personas con fracturas vertebrales.Lamentablemente, es poco lo que se conoce sobre otros factores deriesgo clínicos de las fracturas vertebrales.
La incidencia de la fractura demuñeca exhibe un patrón distinto de incidencia enmujeres, aumentando rápidamente en la menopausia peropermaneciendo bastante constante posteriormente.
DIAGNOSTICO YEVALUACION
La osteoporosis no quedóclasificada como enfermedad hasta hace relativamente poco tiempo;previamente se consideraba un estado que se expresaba con lasfracturas. En la actualidad, una definición aceptadainternacionalmente describe la osteoporosis como una enfermedadsistémica progresiva caracterizada por una baja masaósea y un deterioro en la microarquitectura del tejidoóseo, con un posterior aumento de la fragilidad óseay susceptibilidad a la fractura. Esto proporciona el marco para unadefinición operacional a tenor de las determinaciones de laDMO. De acuerdo con la definición de la OMS, la osteoporosisse define en las mujeres blancas como una DMO que se sitúaen 2,5 desviaciones estándar o más por debajo de lamedia de la población de mujeres jóvenes sanas. Paralos varones puede utilizarse provisionalmente el mismo valor de laDMO absoluta (después de realizar el ajuste por el mayortamaño corporal), aunque son escasos los datos sobre la DMOy el riesgo de fractura en ellos.
El sitio preferido para lavaloración diagnóstica, sobre todo en las personas deedad avanzada, es la cadera, por medio de la absorciometríadual de rayos X. Sin embargo, otros sitios y otras técnicasson de utilidad para valorar el riesgo y la respuesta altratamiento. El énfasis en la determinación en lacadera se basa en la importancia clínica relativa de lafractura de cadera y específicamente la importancia de larelación entre la DMO de la cadera y la fractura de cadera.Sin embargo, estudios prospectivos han demostrado que el riesgo defractura en general aumenta progresivamente cuanto más bajasea la DMO predominante, con independencia del sitio de ladeterminación. Por cada desviación estándar dedisminución en la DMO, el riesgo de fractura se duplicaaproximadamente. El valor de la DMO para predecir la fractura decadera es al menos tan bueno como la determinación de latensión arterial para predecir el accidente cerebrovascular.Sin embargo, no se ha demostrado que el cribado universal de lasmujeres postmenopáusicas asintomáticas sea rentableen el momento presente. Puede emplearse para realzar unplanteamiento de detección de casos en el que se identificanlos individuos por la presencia de uno o más factores deriesgo importantes.
Hay una falta considerable deuniformidad en la presentación de los valores de la DMO, enparte debido a diferencias técnicas en los equipos,diferencias en las cifras de normalidad, y a la complejidad delinforme final facilitado por el ordenador. Se deben utilizarcriterios uniformes para las finalidades diagnósticas pormedio del t-score u otros planteamientos estandarizados conamplitudes de referencia apropiadas. Un frente importante deinvestigación futura es la delimitación de losumbrales diagnósticos, según las localizacionesanatómicas, con las diferentes técnicas de laDMO.
Otras técnicas para lavaloración de la DMO están menos validadas que lastécnicas de absorciometría. El empleo de laultrasonografía cuantitativa o la tomografíacomputarizada es de ayuda para la valoración del futuroriesgo de fractura ósea.
Deben emplearse lasdeterminaciones de la DMO para monitorizar la respuesta altratamiento. Su empleo óptimo en la valoración de larespuesta al tratamiento o en mejorar el cumplimiento es incierto yconstituye un campo de investigación futura.
Los índicesbioquímicos del recambio óseo pueden ser de utilidadpara valorar el riesgo de fractura así como para monitorizarel tratamiento. Es preciso realizar nuevos estudios para determinarsu valor en la práctica clínica.
El diagnóstico de losindividuos con osteoporosis debe incluir la valoración de laDMO si disponemos de ella y cuando esté indicada(véase más adelante). Otros factores a considerar sonlas enfermedades que simulan la osteoporosis, las diversas causasde la osteoporosis y el tratamiento de cualquier enfermedadacompañante. Se incluyen recomendaciones para el estudiointegral de los pacientes con osteoporosis.
En el momento presente noexiste una política universalmente aceptada para el usogeneralizado de la densitometría ósea paraidentificar a los pacientes con osteoporosis. Las futurasestrategias de cribado dependerán de las determinaciones deotros factores de riesgo, además de la DMO. Hasta entonces,la estrategia recomendada es identificar a los pacientes por mediode la fractura tras bajo traumatismo o por la presencia deimportantes factores de riesgo. El empleo de factores de riesgo queañadan información sobre el riesgo de fractura,independientemente de la DMO, mejora el valor predictivoglobal.
Se recomienda ladeterminación de la DMO en las siguientes indicaciones endonde la valoración puede influir sobre eltratamiento:
1) Evidencia radiológicade osteopenia y/o deformidad vertebral.
2) Pérdida de alturacifosis torácica (después de la confirmaciónradiológica de la deformidad vertebral).
3) Previa fractura defragilidad tras leve traumatismo.
4) Tratamiento prolongado concorticoides (prednisolona > 7,5 mg/día durante al menos 6meses).
5) Menopausia precoz (edadinferior a 45 años).
6) Amenorrea secundariaprolongada (más de 1 año).
7) Hipogonadismoprimario.
8) Trastornos crónicosasociados con osteoporosis.
9) Historia materna de fracturade cadera.
10) Bajo índice de masacorporal (menor de 19 kg/m2).
El umbral diagnóstico noconlleva necesariamente un tratamiento activo. Sin embargo, se debeofrecer un tratamiento apropiado a todas las mujeres con valores deDMO inferiores a 2,5 desviaciones estándar por debajo de lasjóvenes normales. También pueden necesitartratamiento los individuos con valores de DMO superiores a 2,5desviaciones estándar pero con factores de riesgo queaumenten el riesgo de fractura. Además, se debe ofrecertratamiento a algunos individuos, sin determinar la DMO, enpresencia de múltiples factores de riesgo.
El empleo generalizado de lavaloración por DMO puede costar menos que el tratamientofarmacológico indiscriminado. Aunque esta estrategia no esaplicable a todos los individuos y es, por lo tanto, conservadora,está probablemente justificada desde una perspectivaeconómica de la salud. Con el fin de superar estaslimitaciones, se recomienda realizar nuevas investigaciones parasacar el máximo provecho a una estrategia dedetección de la osteoporosis.
PATOGENIA DE LA OSTEOPOROSIS Y DELAS FRACTURAS RELACIONADAS
El hueso es una formaespecializada de tejido conectivo compuesto de una matrizorgánica que está mineralizada por la posiciónde fosfato cálcico. Esta composición tisular confiererigidez y fuerza al esqueleto mientras sigue manteniendo una ciertaelasticidad. Desde el punto de vista morfológico, hay dosformas de hueso: el cortical o compacto y el esponjoso. El huesorealiza varias funciones de importancia en el cuerpo:protección frente a los traumatismos, deambulación yreservorio de fósfato y calcio.
El hueso es un tejido vivo.Constantemente se reabsorbe y se forma en un proceso denominado deremodelación. Así, la formación de hueso tienelugar no solamente durante el crecimiento, sino durante toda lavida. Los osteoblastos son las células especializadas en laresorción de hueso. Durante el crecimiento, laformación supera la resorción ósea. Desde los30 hasta los 50 años de edad la cantidad de hueso formadoiguala aproximadamente la cantidad de hueso resorbido. A partir dela menopausia en las mujeres y desde la séptimadécada en los hombres, la resorción óseacomienza a superar la formación ósea. La masa detejido óseo presente en un momento dado durante la vidaadulta es la diferencia entre la cantidad acumulada en la madurez,es decir, el denominado pico de masa ósea, y el que sepierde con el proceso de envejecimiento.
Los factores patogénicosque favorecen el proceso osteoporótico son los queperjudican la acumulación de masa ósea durante elcrecimiento y los que aceleran la pérdida de hueso durantela vida adulta. Hay una acusada variabilidad entre los individuosen los valores del pico de masa ósea. Parece que la herenciaconstituye un determinante importante en este pico de masaósea. Para lograr una masa ósea óptima esnecesario un cierto grado de actividad física y una ingestamínima de calcio, sobre todo, de productoslácteos.
Durante el crecimiento, elreposo en cama debido a enfermedad, así como unainfranutrición o malnutrición, sobre todo cuando seacompaña de una baja ingesta de calcio y deproteínas, puede obstaculizar la adquisición de unbuen pico de masa ósea. Una baja ingesta de proteínasreduce la producción del factor de crecimiento similar a lainsulina (IGF-1), importante factor de crecimientoosteotrópico. Diversas enfermedades pediátricaspueden impedir una ganancia óptima de masa ósea. Enalgunas enfermedades, como un exceso de glucocorticoides odeficiencia de la hormona de crecimiento, la pérdida de masaósea puede atribuirse a una sola hormona. En otrostrastornos, como la anorexia nerviosa y la amenorrea asociada alejercicio, la causa es una combinación demalnutrición y de déficit de esteroides sexuales.Varias enfermedades pediátricas crónicas gravesrequieren inmunosupresión, quimioterapia o radioterapia quepueden afectar la formación ósea.
Durante la vida adulta, elhipogonadismo es una causa importante de pérdidaósea, tanto en el varón como en la mujer, que es lacausa de la osteoporosis postmenopáusica. La deficiencia enhormonas sexuales conduce a un aumento del recambio óseo conun desequilibrio entre la formación y la resorciónóseas. El mecanismo fisiopatológico supone laliberación de citocinas al medio ambiente de lamédula ósea, como los factores de necrosis tumoral olas interleucinas, que estimulan la resorción óseapor los osteoclastos. Otros trastornos endocrinos, como elhiperparatiroidismo primario, el hipertiroidismo y elhipercortisolismo pueden inducir también la pérdidaósea. En los individuos de edad avanzada, una baja ingestade calcio asociada con una menor producción endógenade vitamina D acelera la pérdida ósea, probablementeal aumentar la secreción de hormona paratiroidea. Entreotras deficiencias de tipo nutricional que pueden contribuir a lapérdida ósea en las personas de edad avanzada, labaja ingesta proteica desempeña un papel importante en laproducción y en las consecuencias de las fracturas decadera.
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
Hay muchas posiblesintervenciones que podrían disminuir el número defracturas por osteoporosis, pero no todas han sido objeto devaloración definitiva. Las estrategias que se basan en datosobservacionales comprenden el aporte de una alimentaciónequilibrada que evite el bajo peso corporal y una ingesta de calciode al menos 800-1.500 mg/día durante la vida adulta,mantener un buen grado de actividad física, mantener eleugonadismo (en las mujeres hasta los 40-50 años de edad),evitar fumar o ingerir grandes cantidades de alcohol, reducir almínimo el empleo de glucocorticoides y considerar laprofilaxis de la osteoporosis cuando se empleen estosfármacos, promover suplementos adecuados de vitamina D,pasar tiempo al aire libre (para permitir la síntesisendógena de vitamina D) en la edad avanzada, prevenir lascaídas en los ancianos y emplear protectores de cadera enlas personas con alto riesgo de caídas.
Las intervenciones de las quedisponemos, suficientes y objetivos datos por medio de estudioscontrolados y con distribución aleatoria, comprenden elsuplemento de calcio y vitamina D en la edad avanzada y eltratamiento hormonal sustitutivo y los bifosfonatos en las mujerespostmenopáusicas con osteoporosis. La calcitonina y losmoduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SMRE)pueden prevenir también las fracturas vertebrales pero losestudios fundamentales se hallan sin publicar en el momentopresente. Los resultados de los estudios en los que se ha evaluadoel fluoruro indican que este agente no es apropiado para un empleogeneralizado en el tratamiento de la osteoporosis en el momentoactual.
En general, los tratamientosfarmacológicos son más caros y pueden producirefectos adversos en ciertas personas y, por lo tanto, debendirigirse a los individuos que se encuentren con un máximoriesgo de fractura con el fin de obtener la máximarentabilidad. El conocimiento actual de la predicción defracturas permite la intervención en muchas mujeres antes deque se haya producido una fractura. Sin embargo, nunca es demasiadotarde para intervenir en los pacientes con osteoporosis.
ASPECTOS SOCIOECONOMICOS DE LAOSTEOPOROSIS: RENTABILIDAD Y CALIDAD DE VIDA
La osteoporosis y las fracturasóseas asociadas son un importante problema de saludpública porque tienen una morbilidad, incapacidad,disminución de la calidad de vida y mortalidadsignificativas. El efecto adverso de las fracturas vertebrales y enel antebrazo sobre la mayoría de las actividades de la vidadiaria es casi tan grave como el de la fractura de cadera. El costede la atención médica es elevado y son importanteslas implicaciones de los gastos en salud pública. En lospaíses desarrollados y en los que se hallan en víasde desarrollo, la osteoporosis se convertirá en una cargaimportante a medida que envejece la población.
Puede obtenerse unaevaluación socioeconómica de la osteoporosis por laevaluación del cociente coste/efecto, o sea, de larentabilidad. Para este análisis en la osteoporosis, debeemplearse el coste por fractura evitada. Este método puedeaplicarse tanto para las técnicas diagnósticas comopara los agentes farmacológicos.
El coste de la osteoporosispuede dividirse en costes directos (relacionados con la fractura) ycostes indirectos. El coste indirecto de la osteoporosis depende devarios supuestos; en particular, las consecuencias de ladefinición de osteoporosis, basada en los límites denormalidad en densitometría ósea y de la deformidadvertebral.
El coste del tratamiento de lafractura es considerable en la fractura de cadera, en particular elcoste de la hospitalización, que representa más del80% de todos los costes por fracturas osteoporóticas. Loscostes de los efectos colaterales de los fármacos, quecomprenden tanto los efectos positivos (óseo-cardiovascular)como efectos negativos (cáncer de mama/cáncerendometrial) deben ser incluidos en la evaluación de larentabilidad.
En el análisis de larentabilidad, el valor de una intervención se basa en losaños de vida ganados, corregidos por calidad de vidaempleando instrumentos específicos validados, como elcuestionario IOF, coste de fractura evitada y número depacientes que es necesario tratar para evitar una fractura. Elresultado funcional adverso de la fractura osteoporótica nosólo está en relación con la mortalidadderivada de la fractura de cadera y la atención deenfermería a largo plazo sino también con eldeterioro de las actividades de la vida cotidiana que se relacionancon la fractura del antebrazo y de las vértebras. La calidadde vida en años tras la prótesis de cadera tras unafractura es mejor que las técnicas para la derivacióncoronaria, el trasplante de órganos o lahemodiálisis.
La mayor informaciónsobre la rentabilidad procede de técnicas que contienenmuchos supuestos. Sólo un escaso número de estudioshan aportado datos en relación con la rentabilidad de losestrógenos, del calcio y de la vitamina D. Por ello, paraevaluar su efectividad se debe emplear el riesgo relativo o elcociente de posibilidades (odds ratio).
La prevención o bien sebasa en la población o se dirige a la detección delos casos de alto riesgo. En el momento actual, laprevención tiene probabilidad de ser más eficazcuando el tratamiento se inicia a los 70 que a los 50 añosde edad. Un tratamiento relativamente caro pero efectivo con faltade cumplimiento previene menos fracturas que unaintervención barata, segura y algo menos efectiva con unmayor cumplimiento. Se obtiene la mejor rentabilidad en untratamiento cuando se emplean fármacos activos sobre elhueso en el momento de la primera fractura o en el tratamiento delos pacientes con alto riesgo.
Aunque la osteoporosisseguirá siendo, en un futuro previsible, un importanteproblema de salud pública en todo el mundo, tambiéndisponemos de buenas noticias; a saber, que recientemente se handescubierto fármacos efectivos para la osteoporosis y lademostración de que diversas estrategias para actuar sobreel estilo de vida reduce la tasa de fracturas en las personas confactores de alto riesgo para la presentación de fracturasóseas.
PRESTACION DE ATENCIONMÉDICA Y EDUCACION
La prestación de unaatención médica apropiada en la osteoporosis requiereuna estructura clara, medios suficientes con reembolso, pautasefectivas y monitorización del sistema.
Una aproximacióncompartida entre los equipos de Atención Primaria y losespecialistas asegurará un planteamiento integrado para laatención médica de los enfermos con osteoporosis. Sedeberá desarrollar una estrategia local para laatención médica de la osteoporosis con una apropiadaorganización de los profesionales sanitarios en un distritopor equipos de planificación y coordinación localessobre la osteoporosis, tras un consenso supranacional. Laacción concertada en cada país deberá sercoordinada por un grupo nacional de osteoporosis conplanificación y coordinación bien cualificado yexperimentado, que será responsable de la puesta en marchade un programa global de osteoporosis.
En muchos países soninadecuados los medios para el diagnóstico y tratamiento dela osteoporosis. Ello es especialmente cierto en relacióncon la densitometría ósea. El número de camashospitalarias dedicadas a pacientes con fracturas, tanto de caderacomo de otro tipo, no es suficiente en algunas partes del mundo.Aparte de una escasez de medios para la realización
de la densitometría y de camas hospitalarias, hay pocosespecialistas con experiencia suficiente en enfermedadesóseas.
En muchos países noexiste reembolso de las determinaciones de la densitometríaósea, o es parcial o restringido en muchos países,limitando así el empleo de esta técnica, incluso enel caso de disponer de recursos. Es diferente el reembolso defármacos efectivos que actúan sobre el hueso yvaría entre los países del 0% al 100%.
Se han desarrollado y publicadopautas globales internacionales y útiles en el campo de laosteoporosis. Sin embargo, los documentos guía deben sersiempre adaptados y distribuidos por equipos de osteoporosislocales teniendo en cuenta las características regionales dela población y la atención a la osteoporosis.Además de establecer un sistema para aportar laatención médica a los pacientes, también esesencial establecer un sistema para monitorizar la efectividad y elempleo apropiado de las herramientas diagnósticas asícomo un control de calidad.
Sigue siendo frecuente laignorancia sobre la osteoporosis entre los profesionalessanitarios, pacientes y público en general. Por lo tanto, laeducación debe dirigirse a todos estos grupos. La finalidadde una educación amplia y un programa de comunicaciónes aumentar el conocimiento de la fisiología ósea yde la osteoporosis, para suscitar una mayor conciencia de losprincipales factores de riesgo y educar sobre las posibilidades dela prevención primaria y secundaria así como deltratamiento de la enfermedad. Puede mejorarse el cumplimiento delpaciente por medio de la utilización de métodosapropiados de educación del paciente con unaindividualización de dicha educación poretapas.
RECOMENDACIONES PARA LA POBLACIONGENERAL
1) Se debe alentar un estilo devida con mayor actividad física.
2) Se debe evitar el tabaco yla ingesta abusiva de alcohol.
3) Se debe mantener unaalimentación equilibrada que proporcione una ingesta decalcio de al menos 800-1.500 mg/día en adultos, por mediodel consumo suficiente de productos lácteos con bajocontenido en grasa. Se debe animar a las personas mayores a quepasen tiempo al aire libre para permitir que su organismo produzcavitamina D.
4) Se debe evitar un pesocorporal bajo, de modo que el índice de masa corporal no seainferior a 19 kg/m2.
RECOMENDACIONES PARA LOSMÉDICOS
1) La prevención de laosteoporosis comienza con la adquisición de un buen pico demasa ósea durante el crecimiento. Se debe considerar,identificar y tratar los factores que obstaculizan laadquisición de masa ósea durante la infancia parareducir al mínimo el riesgo de osteoporosis.
2) Se deben tratar los factoresconocidos que estimulan la resorción ósea y causan unposterior desequilibrio entre la formación y laresorción. En la actualidad, éstos comprenden elhipogonadismo, hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo ehipercortisolismo, así como deficienciasnutricionales.
3) Tanto lainfranutrición como la malnutrición, sobre todocuando se acompañan de una baja ingesta de calcio yproteínas, obstaculizan la adquisición de masaósea y aceleran la resorción ósea. Como tal,la nutrición apropiada durante la vida del individuo es unelemento clave para la prevención de laosteoporosis.
4) Se recomienda ladeterminación de la DMO en las siguientes indicaciones enlas que la evaluación puede influir sobre eltratamiento:
a) Evidencia radiológicade osteopenia y/o deformidad vertebral.
b) Pérdida de alturacifosis torácica (después de la confirmaciónradiológica de la deformidad vertebral).
c) Fracturaosteoporótica previa.
d) Tratamiento prolongado concorticosteroides (prednisolona > 7,5 mg al día durante almenos 6 meses).
e) Menopausia prematura (edadinferior a 45 años).
f) Amenorrea secundariaprolongada (más de 1 año).
g) Hipogonadismoprimario.
h) Enfermedades crónicasasociadas con la osteoporosis.
i) Historia materna de fracturade cadera.
j) Bajo índice de masacorporal (< 19 kg/m2).
5) El umbral diagnósticono es necesariamente un umbral de intervención. Sin embargo,a todas las mujeres con valores de DMO inferiores a 2,5desviaciones estándar por debajo de los obtenidos en lasjóvenes normales se debe ofrecer un tratamiento apropiado.Este tratamiento se puede dirigir también a los individuoscon valores de DMO mayores de 2,5 desviaciones estándary con factores de riesgo que se sumen al riesgo de fractura.Además, se puede administrar tratamiento a algunosindividuos sin determinar la DMO en presencia de múltiplesfactores de riesgo.
6) Mantener el eugonadismo (enlas mujeres hasta los 40-50 años de edad).
7) Se deben aportar suplementosde vitamina D en la persona de edad avanzada.
8) Se deben desarrollarprogramas de prevención de las caídas en las personasde edad avanzada. Las personas en situación de muy altoriesgo de caídas deben utilizar protectores decadera.
9) Se debe reducir almínimo el empleo de glucocorticoides y considerar laprofilaxis de la osteoporosis cuando se empleen estosfármacos.
10) El tratamiento de primeralínea debe ser un fármaco antirresortivo. En laactualidad, el tratamiento normal sustitutivo y los bifosfonatosson los fármacos mejor documentados.
11) Todos los médicos,incluidos los médicos generales ortopedas,traumatólogos, reumatólogos, geriatras, etc., que seenfrentan habitualmente a fracturas osteoporíticas encualquier localización (columna vertebral, cadera,muñeca, húmero, etc.) deben comenzar un tratamientoóseo activo o remitir los pacientes para que reciban consejoterapéutico a un médico especializado.
12) Debe disminuirse el tiempode hospitalización por fractura de cadera y se debe mejorarla atención ambulatoria.
13) Deben rentabilizarse losestudios repetitivos para el seguimiento de la osteoporosis, comolas determinaciones de la densitometría ósea y lamedida de los marcadores óseos.
RECOMENDACIONES A LAS AUTORIDADESSANITARIAS
1) Se debe proporcionar elacceso a la densitometría ósea a los individuos conriesgo de osteoporosis para permitir una individualizaciónapropiada del tratamiento. Se debe aumentar el número deaparatos para determinar la DMO. Es necesario adoptar las medidasnecesarias para que se efectúe el reembolso de estasdeterminaciones, dado que éstas en la actualidadproporcionan el mejor medio para valorar laosteoporosis.
2) Todos los pacientes conriesgo de fractura deben tener acceso al tratamientofarmacológico. Se debe reducir el coste de losfármacos eficaces para la osteoporosis. Un reembolsoadecuado del tratamiento aprobado podría facilitar suuso.
3) Se deben promover lasacciones sanitarias por parte del gobierno para reducir el riesgode fractura con medidas ambientales, tales como el enriquecimientode alimentos de utilización general con calcio, vitamina D yproteínas, dirigiéndose especialmente a los grupos dealto riesgo como los ingresados en residencias de la terceraedad.
4) Los organismos de registrode fármacos deben tener en cuenta las «Pautas para laEvaluación Preclínica y Estudios Clínicos enla Osteoporosis» («Guidelines for preclinicalevaluation and clinical trials in osteoporosis»)recientemente publicadas por la OMS, para considerar laaprobación de nuevos fármacos para laosteoporosis.
5) Debe aumentarse elnúmero de camas hospitalarias dedicadas a las fracturas porosteoporosis.
6) Se debe prestar másatención a la educación global de los profesionalessanitarios, incluidos los médicos generales, en todos lospaíses. Se debe estudiar la osteoporosis y las enfermedadesóseas a todos los niveles de la formaciónmédica.
NOTICIAS
PREMIO DE EDICIONREEMO 1999
INTERNACIONAL DEEDICIONES Y PUBLICACIONES, S.A.
CONVOCA EL PREMIO DEEDICION REEMO 1999
1. Queda abierto el plazo derecepción de trabajos publicados durante 1999 en revistasespañolas y/o extranjeras con índice de impactobibliográfico que citen a la Revista Española deEnfermedades Metabólicas Óseas. Los aspirantes alpremio deberán enviar separata o fotocopia de la separatadel trabajo publicado remarcando las citas bibliográficascorrespondientes a nuestra revista.
2. La fecha tope para larecepción de los trabajos es el 30 de marzo de2000.
3. El jurado que estaráformado por los cuatro representantes de cada una de las Sociedadesde las que es órgano de expresión la Revista (FHOEMO,SIBOMM, SEEMAG y SEIOMM), hará público el nombre dela persona premiada en el número de mayo de 2000 en lapropia revista.
4. El premio, con unadotación económica de 100.000 ptas., seráentregado al autor responsable del trabajo.