SERVICIO DEREUMATOLOGIA.
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO. SEVILLA.
TIPOS DE OSTEOPOROSIS EN LAARTRITIS REUMATOIDE
SUBCONDRAL YPERIARTICULAR
El desarrollo de osteopeniasubcondral y periarticular en las articulaciones afectas es unhecho común en algunos enfermos con artritis reumatoide (AR)pocos meses después de los primeros síntomas, cuandolos cambios erosivos del hueso aún no se hanproducido1.
La lesión sinovial tieneun carácter infiltrativo y este tejido (pannus)invade el hueso adyacente, lo que da lugar a una osteolisis focalque corresponde a las «erosiones» óseas vistasmás tarde en radiografías. El estudiohistológico confirma células multinucleadas querecuerdan a los osteoclastos, tanto por su morfología comopor tener receptores de calcitonina2 y parecen derivarde células precursoras de los mononucleares. Tambiéndesempeñan un papel en esta resorción ósea losmacrófagos y la apoptosis de lososteoblastos3.
YUXTAARTICULAR
Otra forma similar pero noidéntica a la anterior afecta al hueso adyacente a lasarticulaciones inflamadas.
La patogénesis de laosteopenia yuxtaarticular aún no es bien conocida. Se hanimplicado en el desarrollo de este proceso la inmovilizaciónde las articulaciones afectas por el dolor y la deformidad,así como factores locales tales como citocinas yprostaglandinas procedentes de las articulacionesinflamadas4,5, ya que la sino vial reumatoide producecitocinas y prostaglandinas, cuya difusión al huesoadyacente puede estimular la resorciónósea3.
Estudios histológicos dehueso procedentes de enfermos con AR demuestran un aumento de laresorción y de la formación óseas, lo quesugiere un incremento del remodelado óseo6. Elincremento de la resorción ósea está causadopor la abundante presencia de osteoclastos con aumento del osteoidey de la superficie de resorción, atribuido a un aumento delremodelado óseo. En el espacio medular se observaagregación local de células inflamatorias incluyendomacrófagos y linfocitos, lo que sugiere que estascélulas derivan de la sinovial y han emigrado a lacélula ósea donde liberan citocinas inflamatorias ymediadores químicos que afectan el remodeladoóseo7.
GENERALIZADA
Hay una pérdida de huesogeneralizada a nivel axial y apendicular en lugares distantes delas articulaciones inflamadas, demostrada por radiografíasimple, tomografía computarizada y densitometríaradiológica de doble fotón (DXA). La importanciaclínica de la osteoporosis deriva del desarrollo defracturas vertebrales y de cadera8. A esta formadedicaremos nuestra revisión.
EPIDEMIOLOGIA
La AR es posiblemente laenfermedad sistémica en la que se han llevado a cabo unmayor número de estudios acerca del metabolismo óseo.La mayoría son estudios transversales, casos controles, conmuestras poblacionales pequeñas y heterogé neas,motivo por el cual los diferentes trabajos que hemos encontrado enla literatura muestran datos discordantes.
En los estudios transversales yprospectivos realizados hasta la fecha se ha demostrado una menordensidad mineral ósea a nivel axial y apendicular enenfermos diagnosticados de AR frente a los controlessanos.
Así, en unmetaanálisis realizado por Arco et al9seleccionan una serie de trabajos (17 estudios de cohortes y 2estudios prospectivos) en los que se midieron la densidad mineralósea (DMO), en enfermos diagnosticados de AR que realizabantratamiento con esteroides y enfermos diagnosticados de la mismaenfermedad que no recibían dicho tratamiento (tabla 1) seaprecia una evidente pérdida de masa ósea en todoslos casos diagnosticados de AR y aún mayor bajo tratamientocon esteroides.
| Tabla 1 Pérdida de masa ósea enpacientes con artritis reumatoide en tratamiento con esteroides ysin tratamiento esteroideo durante un año de seguimiento enestudios de cohortes | ||||||||||
| Primer autor | Ref | .n.o | Mujeres (%) | (%) | Postmenopáusicas (años) | Edad media (años) | Duración enfermedad (mg/día) | Técnica CL (%) | CF (%) | Dosis diaria de esteroides |
| Tratamiento con esteroides | ||||||||||
| Gough | 10 | 10 | 67 | 47 | nd | 1 | DXA | > 5 | 0,6 | 4,8 |
| Hall | 11 | 16 | 100 | 100 | 56 | 14 | DXA | > 6 | 0,1 | 0,3 |
| Sambrook-92 | 12 | 10 | 100 | 100 | 59 | 17 | DXA | > 6 | 0,5 | 2,5 |
| Sambrook-89 | 13 | 15 | 100 | nd | 55 | 15 | DXA | > 7 | +0,2 | 2,0 |
| Sin tratamientoesteroideo | ||||||||||
| Eggelmeijer | 14 | 44 | 71 | 25 | 49 | 4 | DXA | 0 | +0,1 | 2,9 |
| Hall | 11 | 67 | 100 | 100 | 56 | 12 | DXA | 0 | +0,2 | 0,3 |
| Gough | 10 | 85 | 67 | 47 | nd | 1 | DXA | 0 | 1,1 | 1,4 |
| Shenstone | 15 | 67 | 60 | 36 | 60 | 2 | DXA | 0 | 1,4 | 0,2 |
| DMO: densidadmineral ósea; nd: datos no disponibles; DXA:densitometría radiológica de doblefotón. | ||||||||||
ETIOPATOGENIA
En la etiopatogenia de laosteoporosis generalizada se implican diferentes factores, cuyopapel está aún por establecer:
RELACIONADOS CON ELPROPIO INDIVIDUO
Sexo
Casi la totalidad de losestudios comunicados se refieren a mujeres. Las relaciones entrehormonas sexuales y citocinas pueden ayudar a entender estenexo16.
No obstante algunos sugierenque los varones con AR tienen un menor CMO que la poblacióngeneral17. También se ha sugerido que estosenfermos en tratamiento con esteroides tienen un menor riesgo defracturas que las mujeres que la padecen y están sometidasal mismo tratamiento18.
Estadopostmenopáusico
En mujerespostmenopáusicas que nunca han recibido tratamientoesteroideo se observa una disminución de la masa ósearespecto al grupo control.
En la mayoría de lostrabajos se refiere una clara pérdida de masa ósea anivel apendicular; sin embargo, se ha demostrado que la enfermedadno agrava la pérdida ósea a nivellumbar19. También se ha publi cado unadisminución de los valores de dihidroepiandiosterona (DHEA),lo cual incrementa los riesgos de fracturas en mujerespostmenopáusicas con AR que no realizan tratamientoesteroideo20.
Susceptibilidadgenética
Influencia del polimorfismo delgen receptor de la vitamina D: existe un único estudiopublicado en el que se demuestra que la presencia del alelo«t» del receptor de vitamina D se relaciona con unapérdida acelerada de masa ósea (lumbar y cuellofemoral) en las mujeres con AR21.
RELACIONADOS CON LAPROPIA ENFERMEDAD
Actividad de laenfermedad
En este sentido existe muchacontroversia, ya que algunos grupos de trabajo relacionan lapatogénesis de la disminución del CMO, tanto a nivelde la columna lumbar como a nivel del cuello femoral, con laduración de la enfermedad, la puntuación del HAQ(cuestionario de salud), la velocidad de sedimentación y conla fuerza de empuñadura de la mano22. Por elcontrario hay otras publicaciones en las que no se puede relacionarla disminución del CMO con el grado de actividad de laenfermedad23.
Capacidadfuncional
Sabemos que el ejerciciofísico incrementa el CMO. Se ha demostrado que la incapacidad funcional producida por la propia enfermedad contribuyeal desa rrollo de osteoporosis en estos enfermos.
Disminución en laabsorción de calcio
Los enfermos con AR presentanvalores séricos de calcio significativamente másbajos que la población general24. Por otra partese ha descrito que las mujeres postmenopáusicas con AR y queno realizan tratamiento con esteroides presentan unadisminución de la absorción intestinal de calciorelacionada con la actividad de laenfermedad25.
RELACIONADOS CON LOSFARMACOS EMPLEADOS
Esteroides
Está perfectamenteestablecido que la corticoterapia produce una pérdida demasa ósea, especialmente en aquellos huesos con altocomponente trabecular (vértebras, costillas, crestailíaca y regiones terminales de huesos largos) e inducen ala aparición de fracturas a nivel vertebral. No obstante,hay estudios en los que se ha objetivado una pérdida dehueso cortical26,27.
Las fracturas no dependensólo de la disminución de la masa ósea, en unestudio realizado en enfermos con AR no se vio diferencias en elCMO de columna lumbar entre el grupo que tomaba esteroides y elgrupo control (enfermos con AR sin tratamiento con esteroides). Sinembargo se vio un aumento de fracturas significativamente mayorentre los que estaban recibiendo tratamiento esteroideo;posiblemente por la capacidad de los esteroides de alterar lacalidad del hueso28.
El efecto deletéreo delos esteroides es dosis-dependiente, aunque actualmente no seconoce el umbral de dosis que causa disminución de la masaósea. En general se acepta que dosis superiores a 7,5mg/día de prednisona o su equivalente dan lugar a unaapreciable pérdida de masa ósea. Algunos estudiossugieren que dosis diarias de prednisona entre 5-9 mg/díaproducen una pérdida de hueso trabecular sin afectar alhueso cortical. Gough et al observaron que en enfermos con AR deinicio la pérdida de masa ósea era mayor entre losque tomaban 1-5 mg/día de prednisona que entre los quetomaban dosis superiores a 5 mg/día, este hecho sugiere queal inicio de la enfermedad la pérdida de masa ósea sedebe más a la actividad de la enfermedad que al tratamientorecibido21.
Se ha demostrado que algunosenfermos con AR de inicio (en fase activa) tienen unapérdida de hasta el 5% de masa ósea con o sintratamiento esteroideo. Para otros autores el efecto osteopenizantede los esteroides no depende de la dosis diaria sino másbien de la dosis acumulada29,30. La pérdida demasa ósea no es uniforme a lo largo de todo elperíodo de administración de esteroides, diferentestrabajos coinciden que la mayor pérdida se produce en losprimeros seis meses de corticoterapia. Lann et al26defienden la idea de que en los primeros seis meses es cuando seproduce una pérdida más acelerada de masa óseaa nivel lumbar. Van Schaardenbur et al27 muestran unadisminución de masa ósea a nivel lumbar en el primeraño de tratamiento, permaneciendo estable a los dosaños de tratamiento. También se ha informado unacompleta o parcial reversibilidad de la pérdida de masaósea al interrumpir el tratamiento conesteroides.
El efecto osteopenizante de losesteroides es proporcional a su potencia antiinflamatoria. Eldeflazacor es el que ejerce un menor efecto nocivo sobre elCMO31.
En su etiopatogenia intervienenvarios factores (fig. 1):
1) Efecto sobre lascélulas óseas (osteoblasto): está demostradala existencia de receptores para los glucocorticoides en lososteoblastos. Los glucocorticoides ejercen una accióninhibitoria sobre estas células, ya que inhiben lamaduración de los precursores osteoblásticos,disminuyen la vida media de los osteoblastos y estimulan susapoptosis32. Disminuyen la síntesis deproteínas colágenas y no colágenas. Hay unadisminución de la osteocalcina, este efecto es aparente alas 24 horas de la administración y se correlacionaninversamente con la dosis administrada33. Asimismo seobjetiva una disminución del procolágeno I-C enrelación con el tratamiento concorticoides34.
Se ha sugerido un efectodirecto sobre el osteoclasto con disminución de laosteoclastogénesis y sobre el osteocito, un aumento de suapoptosis al tiempo que reduce su vidamedia35.
2) Efecto sobre la homeostasiscálcica: los glucocorticoides producen unadisminución en la absorción intestinal de calcio y unincremento en la eliminación urinaria decalcio36, lo que da lugar a un hiperparatiroidismosecundario.
3) Otros efectos: eltratamiento con glucocorticoides produce una disminución delfactor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1), secundario ala elevación de las concentraciones séricas delinhibidor del IGF-137; tiene un efecto inhibidor sobrela ACTH por lo que se produce una disminución en laproducción androgénica suprarrenal38, einhibe la secreción de la hormona liberadora degonadotrofinas tanto en hombres como enmujeres36.
En los enfermos que recibeneste tipo de tratamiento se produce una disminución de losefectos anabólicos que el factor de crecimientotransformador ßy la prostaglandina E2ejercen sobre el hueso.
Metotrexato
Durante laadministración de metotrexato, se ha descrito unsíndrome, sobre todo en niños, caracterizado porfracturas múltiples en extremidades inferiores. Aunque lapatogenia es oscura se ha sugerido que el metotrexato es un factorde riesgo adicional para el desarrollo de osteoporosis y fracturasen los enfermos con AR39. Bucley et al en un estudio detres años observaron que no había variación enla masa ósea en enfermos con AR que recibíantratamiento con metotrexato, mientras que se observaba unadisminución en el CMO en los enfermos que recibíantratamiento combinado con esteroides y metotrexato40.Otros creen que debe estar en relación con un defecto en laformación de proteínas osteoblásticas omorfogenéticas41.
Ciclosporina
Inicialmente se conocíaque la ciclospo rina potencia el efecto de los glucocor ticoides enenfermos trasplantados pero hoy día sabemos que es capaz porsí misma de producir pérdida de masa ósea,
posiblemente a través de su efecto sobre citocinas, como lainterleucina-1 (IL-1) e IL-642.
CITOCINAS YHUESO
Varios factores localesdesempeñan un papel en la maduración yactivación de los osteoclastos, incluyendo citocinas (IL-1,IL-6, y el factor de necrosis tumoral), interferón* y prostaglandina4 (fig. 2). Estos factorestambién desempeñan un papel importante en lainflamación y por lo tanto, las relaciones entre AR ymetabolismo óseo conculcarán variaciones, a veces deexpresión patológica43-45.
Interleucina-1 y factorde necrosis tumoral
La IL-1 fue la primera citocina«inmune» identificada positivamente con suacción sobre el remodelado óseo. Su similitudbiológica con el factor de necrosis tumoral (TNF) afectatambién al metabolismo del cartílago, ya que se hademostrado una mayor actividad proteolítica en la fase deinflamación de la AR46.
Estas citocinas estimulan laproducción de prostaglandinas, colagenasas y el ac tivadordel plasminógeno, procedentes de los fibroblastos ycélulas sinoviales, a la vez que la inducción demoléculas de adhesión y quimioatrayentes de losleucocitos, de las células tisulares y endoteliales con di-recta estimulación de la resorciónósea4.
Interleucina-6
En los enfermos con AR seelevan los valores de IL-6 en líquido sinovial, lo que sejustifica por su acción como responsable de lainducción de proteínas de fase aguda así comoen la destrucción inflamatoria de la articulación. Sumayor actividad reside en la potenciación del efecto de laIL-1 y TNF. También conocemos su efecto en laresorción ósea, a través del estímulode la actividad osteoclástica, ya que es segregada por lacélula mielomatosa, por lo que se la considera un factor decrecimiento autocrino de dicha célulamaligna47.
Factor de crecimientoepidérmico
Se conoce la producciónlocal de factor de crecimiento epidérmico (EGF) en la AR yestos factores parecen actuar con IL-1 o TNF para estimular laresorción de hueso y tejido conjuntivo, y a la vezintervienen en amplificar la respuestainmune48.
Factor de crecimientotransformante ß
El factor de crecimientotransformante ß(TGF-ß) ejerceefectos muy importantes sobre el hueso in vivo, ya que esresponsable de la inhibición de la resorciónósea y de la formación de hueso que se estimula porel estrés mecánico. Por ello es de vital importanciaen el microambiente celular óseo para la regulaciónde su actividad49. A la vez es un importante reguladordel daño articular como responsable de los cambiosprovocados por la inflamación sobre la matriz proteica y laactividad celular50.
Interferón
Se trata de una familia deproteínas con amplio grado de actividad biológica,segregadas por diversas estirpes celulares y que desempeñanun importante papel en el metabolismo del hueso y delcartílago. En la AR el interferón-* (IFN-*), producido por linfocitos, tiene un efectoproin flamatorio a través de la activación demacrófagos e inducción de la síntesis de IL-1,IL-6 y TNF-* con consecuente hiperplasia sinovial ydegradación del cartílago51.
Prostaglandinas
Su acción modula elefecto de otras citocinas en la resorción ósea a lavez que su efecto se frena por la indometacina7.También intervienen en el proceso inflamatorio de la AR,estimuladas por la enzima ciclooxigenasa, a partir del ácidoaraquidónico52.
DIAGNOSTICO
MARCADORESBIOQUIMICOS
Hay datos en la literatura queobjetivan un incremento en los marcadores del remodeladoóseo en enfermos con AR53,54.
Como marcadores deresorción se ha visto un incremento en las concentracionesde telopéptido carboxiterminal del procolágeno tipoI55, así como de la piridinolina ydeoxipiridinolina56. Estos mismos autores sugieren quela osteoporosis secundaria a la AR es debida a unaactivación de los osteoclastos más que a unasupresión de la formación ósea.
Como marcadores deformación se ha encontrado un incremento en los valores delpropéptido carboxi y amino-termi nal del procolágenotipo I55. No obstante existe controversia, ya queKröger et al57 encontraron una disminuciónen los niveles de estos metabolitos en enfermos con AR, lo quesugeriría un bajo remodelado óseo.
Hay numerosos estudios sobre elpapel de la osteocalcina como marcador del remodelado óseocuyos datos son igualmente discordantes: Cortet et al58concluyen que los valores de osteocalcina son un buen marcador deosteoporosis de cadera en los enfermos con AR activa y en tratamiento con esteroides. Peretz et al no encuentran útil lasmedidas de este parámetro como indicador de osteoporosis enenfermos con AR59. Ambos trabajos se realizaron conmuestras muy pequeñas por lo que es difícil sacardatos concluyentes.
DENSITOMETRIA
En 1991, la FundaciónNacional de Os teoporosis de Estados Unidos propuso cuatroindicaciones para realizar estudios densitométricos, entrelas que se encuentran los enfermos que reciben glucocorticoidesdurante largos períodos de tiempo, para diagnosticar unamasa ósea disminuida y así poder tomar decisionesterapéuticas60. Actualmente estas indicaciones sehan ampliado por lo que para realizar una densitometríatambién se incluye a los enfermos que pasan períodoslargos de inmovilización (situación frecuente en lapatología que estamos revisando)61.
Hasta la fecha se empleandiferentes métodos densitométricos para cuantificarla disminución de la masa ósea en los enfermos con ARcon o sin tratamiento esteroideo. El CMO se ha medido repetidamentetanto a nivel axial (columna lumbar) como a nivel apendicular(antebrazo, cuello de fémur, calcáneo ypequeñas articulaciones de las manos).
En 1995 Peel et al62realizaron un trabajo para valorar el riesgo de fracturasvertebrales en los enfermos con AR en tratamiento con esteroides,en el que objetivan que estos pacientes presentan una mala calidaddel hueso pero la medición del CMO a nivel de la columnalumbar no fue un buen método para predecir el riesgo defracturas vertebrales en estos enfermos.
Todavía no disponemos decriterios para predecir en qué tipo de enfermos con AR sedebe evaluar la presencia de osteoporosis. Un grupo dereumatólogos holandeses proponen dos o más de lossiguientes criterios para medir la masa ósea en estosenfermos14,63,64:
1) Elevada actividad de laenfermedad: proteína C reactiva mayor de 20 mg/dl y unavelocidad de sedimentación globular en la primera hora porencima 20 mm.
2) Edad: mujeres mayores de 50años y varones mayores de 60 años.
3) Inmovilidad: definida poruna situación de Steimbrocker >= 3 o unapuntuación HAQ >= 1,25.
RADIOGRAFIASIMPLE
Lems et al compararon cuatrométodos morfométricos para valorar las deformidadesvertebrales en enfermos con AR con y sin tratamientoesteroideo65: uno de los métodos erasemicuantitativo (Kleerekoper) y los tres restantes erancuantitativos (Minne, Melton y Raymakers). Aunque el tamañode la muestra era muy reducido, el número total dedeformidades vertebrales fue superior en enfermos tratados conesteroides. Existieron diferencias en el número total deenfermedades con deformidades vertebrales y en el númerototal de deformidades vertebrales entre los diferentesmétodos empleados; esto indica la necesidad de un consensopara definir la deformidad vertebral.
ULTRASONIDOS
Los ultrasonidos son unareciente herramienta para valorar el estado del hueso. Njeh etal66 en un estudio transversal en el que midieron lavelocidad del ultrasonido (SOS) en las falanges proximales en tresgrupos de mujeres (enfermas diagnosticadas de AR, pacientes conosteopenia y un grupo control) concluyen que el CMO debe medirsecon los ultrasonidos, una técnica rápida y barata.Asimismo proponen la necesidad de estudios longitudinales paradeterminar la utilidad de los ultrasonidos a nivel de los dedospara monitorizar la progresión de la enfermedad y losefectos del tratamiento en la AR.
PREVENCION YTRATAMIENTO
Las estrategias para laprevención y el tratamiento de la osteoporosis en losenfermos con AR están aún mal definidas.
En un estudio llevado a cabo enel Reino Unido se puso de manifiesto que la mayoría de losenfermos en tratamiento con esteroides no recibíanningún tipo de profilaxis para laosteoporosis67.
MEDIDASGENERALES
En 1996 el Colegio Americano deReumatología, a través de un Grupo de trabajo para elestudio de la osteoporosis, propuso unas recomendacionesespecíficas para la prevención y tratamiento de laosteoporosis inducida por esteroides68:
1) Dosis mínima eficazde los glucocorticoides.
2) Cambios en loshábitos de vida perjudiciales: tabaco, alcohol ysobrepeso.
3) Fisioterapiaespecífica, encaminada a mantener la masamuscular.
4) Enseñanza de lasnormas de vida que requiere su enfermedad.
5) Garantizar la toma de 1.500mg/día de calcio, bien a través de la dieta omediante suplementos farmacológicos.
6) Toma de vitamina D 800UI/día o 50.000/tres veces a la semana, o calcitriol0,5 µg/día.
MEDIDASESPECIFICAS
Calcio y vitaminaD
Se conoce que losglucocorticoides disminuyen la absorción intestinal decalcio. Por ello, los suplementos de calcio y vitaminaD3 serían una buena estrategia para prevenir lapérdida de masa ósea que lleva consigo el tratamientocon esteroides.
Se ha demostrado que lossuplementos con calcio disminuyen los marcadores bioquímicosde resorción ósea69. Sambrook etal70 encontraron que el tratamiento con calcio y 1-25dihidroxivitamina D estabilizada el CMO de la columna lumbar enenfermos que recibían tratamiento con esteroides. Lanore Met al71 proponen la administración de 1.000 mg decarbonato cálcico y 500 UI de vitamina D3 aldía para estabilizar el CMO en la columna lumbar y cuellofemoral en el período de tratamiento con esteroides. Estanecesidad se hace más llamativa en la ARjuvenil72.
Estrógenos
Se conocen estudios sobre lautilidad de los estrógenos en la osteoporosis inducida poresteroides73,74.
Hall et al demostraron lautilidad de la terapia hormonal sustitutiva en la osteoporosisrelacionada con la AR y con el tratamiento esteroideo empleado paraesta enfermedad, y confirmaron un incremento del CMO a nivel de lacolumna lumbar al tiempo que un mantenimiento de la masaósea en el cuello de fémur75.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos son en laactualidad una buena medida para la osteoporosis de altoremodelado, ya que son el tratamiento de elección en algunasenfermedades76.
1) Pamidronato: recientementese ha publicado el primer estudio a largo plazo de tratamiento conpamidronato oral en los pacientes con AR y osteoporosis, en el quese objetivó un incremento del CMO a nivel de la columnalumbar y cuello femoral en el grupo de tratamiento con pamidronatoa la dosis de 300 mg/día frente al grupoplacebo14.
2) El etidronato tambiénse ha usado con un efecto favorable sobre el CMO en la osteoporosissecundaria al tratamiento con esteroides en enfermos conAR58,77.
3) Alendronato: Kenneth et alen un estudio multicéntrico, doble ciego, placebo controlconcluyeron que el alendronato es una medida eficaz paraincrementar el CMO a nivel de la columna lumbar, cuello femoral yresto del cuerpo en los enfermos que recibenesteroides78.
Calcitonina
Se han realizado numerososestudios con el objeto de demostrar la eficacia del tratamiento concalcitonina en la osteoporosis secundaria al empleo de esteroides.En los enfermos diagnosticados de AR sus resultados soncontradictorios, mientras que en uno de ellos79 emplea100 UI/día de calcitonina de salmón intranasal yobserva un efecto beneficioso (incremento de la densidad mineralósea a nivel del cuello femoral) en enfermos diagnosticadosde AR en tratamiento con esteroides. El otro estudio80emplea 40 unidades al día de calcitonina de anguila y noencuentra incremento de la masa ósea al final deltratamiento.
Dihidroepiandrosterona
La ACTH induce lasecreción de glucocorticoides y DHEA en la cortezasuprarrenal. La DHEA disminuye con la edad y con las enfermedadescrónicas tales como la AR, lupus eritematososistémico, etc. Por otra parte, la administración deglucocorticoides inhibe la secreción de ACTHproduciéndose una atrofia de la corteza suprarrenal, lo queda lugar a un déficit de la DHEA. Por consiguiente, elefecto deletéreo de los esteroides se atribuye directamentea su actividad sobre el hueso y a la supresión de la DHEA,entre otras acciones. Robinson y Cutolo proponen que la terapiasustitutiva con DHEA en los enfermos en tratamiento crónicocon esteroides podría reducir el daño creado por losglucocorticoides sobre el hueso81. Ellos mismosreconocen que este tratamiento debería analizarse enprofundidad, para ver los efectos a largo plazo, ya que aúnse desconoce su interacción con otrostratamientos.
Flúor
Recientemente se ha publicadoel primer ensayo clínico randomizado, doble ciego,placebo-control en el que se ha examinado la eficacia del fluorurosódico en la prevención de la pérdida de lamasa ósea en los enfermos con AR. Encontraron que la terapiacon 40 mg/día de fluoruro sódico era segura y bientolerada al tiempo que incrementa el CMO a nivel de la columnalumbar82.