INTRODUCCION
La fractura de caderaestá producida en la mayoría de los casos porosteoporosis y posee la morbimortalidad más alta de todaslas fracturas de origen osteoporótico.
Es un problema frecuente desalud pública que conlleva que aproximadamente uno de cadaocho ciudadanos europeos mayores de 50 años sufra unafractura de columna y, además, una de cada tres mujeres y decada nueve hombres mayores de 80 años sufrirá unafractura de cadera por osteoporosis1.
Las fracturasosteoporóticas aumentan exponencialmente con la edad y engeneral el riesgo es mayor en mujeres que en hombres; en lo querespecta a la fractura de cadera, la relación es de 4,7:1(Estudio MEDOS en París y Roma)2 hasta el3:1-3,5:1 de los estudios realizados en España.
No se conoce ningúnestudio epidemiológico realizado en América Latina,en donde las condiciones raciales y genéticas,dietéticas, estilo de vida, latitud, exposiciónsolar, etc. probablemente originen característicasespeciales en nuestra población en relación con laosteoporosis.
Al no existir estudiosepidemiológicos en Costa Rica sobre la fractura de cadera ydado que la información que disponemos corresponde aestudios en población norteamericana o europea, se deciderealizar este trabajo con la finalidad de conocer el verdaderoimpacto de esta patología en la poblacióncostarricense y saber si existen algunas diferencias enrelación con las publicaciones internacionales.
Costa Rica tiene unapoblación de 3,7 millones de habitantes, unaextensión de 51.100 km2. La esperanza de vida alnacer es de 76,8 años (7,7 años más que elpromedio del resto de Centroamérica) y la esperanza de vidade la mujer es de 77,6 años, la más alta deAmérica Latina3. La mortalidad infantil es de11,8 por 1.000 nacidos vivos (20,8 menos que el promedio de laregión) y la Seguridad Social cubre más del 95% de lapoblación.
MATERIAL YMÉTODOS
Se analizaron los archivos dela Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) de todos los egresosproducidos a nivel nacional en el quinquenio 1994-1998;identificándose aquellos que tenían eldiagnóstico de fractura de cadera (diagnóstico S720 ylos dígitos correspondientes según laclasificación de la OMS de 1995).
Conocido el impacto a nivelnacional de las fracturas de cadera osteoporótica enpacientes mayores de 50 años, se identificó loshospitales que admitían el mayor número de pacientescon esta patología; posteriormente se accedió a losregistros de los Servicios de Bioestadística de estoscentros hospitalarios (Hospital San Juan de Dios, HospitalCalderón Guardia y Hospital México), los cualesegresan el 75% del total nacional de los pacientes con fractura decadera y tienen el rango de Hospitales Nacionales. Tambiénse incluyeron el Hospital Max Peralta (provincia de Cartago) y elHospital Valverde Vega (San Ramón, provincia de Alajuela),que conjuntamente aportan un 15% de la casuística nacional.El total de estos cinco hospitales atiende el 90% de todas lasfracturas de cadera que se producen en Costa Rica a nivel de laSeguridad Social.
En relación con laincidencia, la proporción por sexos y la distribuciónpor grupos de edad, se tomó la muestra nacional.
En el análisis demortalidad inmediata, ésta se consideró como laproducida durante el internamiento hasta un mes posterior alegreso. Los costes se analizaron tomando los egresos de unaño de un hospital nacional promedio (HospitalMéxico) y se hizo la relación con el dólaramericano. En cuanto a la mortalidad tardía, se tomóuna muestra al azar de 100 egresos del sexo masculino y 100 delsexo femenino del año 1997 del Hospital México, yrevisando el registro nacional (Registro Civil), se recogióla mortalidad acaecida desde un mes después del egreso hastaun año.
RESULTADOS
NUMERO DE CASOS,INCIDENCIA, PROPORCION ENTRE SEXOS Y GRUPOS ETARIOS
El presente estudio analiza loscasos hospitalizados a nivel nacional, en los hospitales de laSeguridad Social, en un período de cinco años(1994-1998), que fueron egresados con el diagnóstico defractura de cadera en pacientes mayores de 50años.
La incidencia encontrada enCosta Rica es de 34 fracturas de cadera por 100.000 habitantes poraño (1998) (fig. 1). En Finlandia es de438/100.0001 y en España, cifras entre127,8/100.000 en Gran Canaria y de 264,7/100.000 enValladolid3.
Figura1. Incidencia de la fractura de cadera por 100.000habitantes.
La incidencia en Costa Rica,por lo tanto, es muy baja en relación con lo encontrado enotros países.
En lo que respecta al sexo, esmayor la prevalencia en mujeres que en hombres, pero aquítambién contrasta con las publicaciones existentes, en dondelas proporciones varían entre 3 y 4,5 a favor de la mujer.Este estudio muestra una relación de 2,2:1, siempre a favorde las mujeres. Esta diferencia aumenta a partir de los 70años, situándose en 2,7:1, probablemente por elaumento de la expectativa de vida en favor de la mujer.
La mayoría de lospacientes fueron atendidos en los hospitales nacionales y en doshospitales de provincia, que cubrieron el 90% de todos los casosregistrados.
En el año 1994 hubo 970fracturas; en 1995, 1.487; en 1996, 1.047; en 1997, 1.230 y en1998, 1.290 (fig. 2).
Figura2. Número de fracturas de cadera por año en CostaRica.
La década de los 80 alos 90 años constituyó el grupo etario con mayorincidencia de fracturas (fig. 3).
Figura3. Porcentaje de fracturas de cadera según gruposetarios.
MORTALIDAD
Se analizó la mortalidadpor fractura de cadera en dos variables.
La mortalidad aguda o inmediatase definió como aquella que ocurre durante el períodode internamiento por la fractura. Tomando en cuenta todos losingresos realizados en la Seguridad Social por fractura de caderaen un período de cinco años (1994-1998), sedeterminó una mortalidad total del 5%, con una estanciapromedio de 11 días. Un 56% de los pacientes eran mujeres,con una edad promedio de 83,6 años y un 44% hombres, conedad promedio de 83,9 años.
Revisando las principalescausas de mortalidad inmediata del Hospital México, durante1997 y 1998 se identificó en primer lugar la fractura decadera: 63% (como diagnóstico de causa de muerte); seguidade bronconeumonía, 12%; infarto de miocardio, 5%;complicaciones de diabetes, 5%; infección deprótesis, 2,5%; embolia pulmonar2, 2%. Lamortalidad tardía, definida como aquella que se da a partirde un mes de la fractura o del egreso del paciente hasta unaño, ocurre en un 9% en mujeres y 6% en hombres4.El total de la mortalidad por fractura de cadera al año fuedel 20% (11,8% en mujeres y 8,2% en varones) (fig. 4).
Figura4. Mortalidad por fractura de cadera(1994-1998).
IMPACTO ECONOMICO DELA FRACTURA DE CADERA EN COSTA RICA
Según los estudiosinternacionales conocidos, el impacto económico en lossistemas de salud de la fractura osteoporótica es sumamenteimportante y va en aumento, conforme crecen las expectativas devida en el mundo.
Así, en EE.UU., para unapoblación de 250 millones, el impacto fue de 10billones5 de dólares; en Inglaterra y Escocia,para una población de 50 millones de habitantes, 960millones de dólares y en Francia con una población de57 millones, 740 millones de dólares6.
En Costa Rica, con unapoblación de 3.700.000, con 1.290 egresos nacionales porfractura de cadera durante el año 1998, el coste se calculaen 3.697.850 dólares, con una estancia promedio de 11días (coste cama quirúrgica en HospitalMéxico: 171,5 dólares/día, coste decirugía: 554,9 dólares, hora quirúrgica:425,15 dólares).
Si se hace la relacióndel coste de las fracturas de cadera de origen osteoporóticoen Costa Rica con los informes de otros países (EE.UU. yEuropa), tomando en cuenta la población, es mucho menor,pero en el presupuesto de nuestro sistema de salud tiene un altoimpacto económico.
DISCUSION
Al estar cubierta másdel 95% de la población costarricense por la SeguridadSocial y al hacerse el análisis en todos los hospitales delpaís, en relación con los egresos por fractura decadera, la muestra obtenida tiene un valor muy significativo paraconocer la realidad en relación con esta patología enCosta Rica.
La incidencia de 34 fracturasde cadera por 100.000 habitantes se encuentra muy por debajo de losinformes publicados en EE.UU. y Europa, este hecho guardarelación con una serie de factores etiopatogénicoscomo la raza, la genética, los estilos de vida, factoresdietéticos, etc., aún no totalmente sopesados, peroque dan características especiales a la poblacióncostarricense con respecto a la osteoporosis y probablemente alresto de los países latinoamericanos.
De todas formas la osteoporosises una realidad y la fractura de cadera guarda una relaciónfundamental en su génesis, pero la prevención deésta es mandatoria. Los sedantes, como las benzodiacepinasque entorpecen al anciano, deberían estar abolidos en ellos;mejorar la visión, la condición física de estegrupo para obtener una mejor respuesta ante las eventualescaídas, las construcciones de los albergues y de lasviviendas deben estar adecuadamente estructuradas para minimizar elriesgo de las fracturas. En este estudio no se pudo evaluarcuál fue la causa determinante que ocasionó lafractura, porque no se recoge en forma adecuada este dato en lashistorias clínicas. No se encontró un comportamientodefinido en cuanto al número de las fracturas de cadera quese producen a través de los años, como sí esinformado en la mayoría de los estudiosepidemiológicos donde se observa un crecimiento anual deesta patología.
La diferencia conrelación a sexos es concordante con lo encontrado a nivelinternacional, en lo que respecta a la mayor prevalencia en el sexofemenino, pero no en los porcentajes descritos. En este trabajo larelación es de 2,2:1, pero conforme se avanza en la edad semarca más esta relación, y aunque la expectativa devida es mayor en la mujer que en el hombre globalmente en 4,4años, esta diferencia no sería suficiente paraexplicar la mayor incidencia del sexo femenino.
El análisis de lamortalidad muestra en primer lugar que la mortalidad inmediata oaguda es alta (5%), con predominio del sexo femenino y en gruposetarios avanzados, entre 70 y 80 años se produce la mayormortalidad, a diferencia del estudio Dubbo (Australia)7,en donde la mortalidad prevalente es en hombres másjóvenes.
Observaciones globales nodefinidas estadísticamente mostraron que la cirugíade cadera se retrasa en muchas ocasiones, tratando de estabilizaral paciente o por otros motivos no médicos. Se considera quela fractura de cadera debe ser atendida como una emergencia y elpaciente dado de alta a la mayor brevedad posible, y con elloprobablemente la mortalidad aguda pudiera en alguna formadisminuirse. La comorbilidad de la fractura de cadera no fueestudiada en este trabajo.
La mortalidad tardía quese realizó tomando en cuenta la evoluciónextrahospitalaria de 100 pacientes masculinos y 100 femeninosegresados con el diagnóstico de fractura de caderademostró que al año habían fallecido un 9% delas mujeres y un 6% de los hombres. La suma total de la mortalidadpor fractura de cadera al año de sucedida nos muestra cifrasligeramente por debajo de la media internacional(20%)5.
El impacto económico dela fractura de cadera en Costa Rica es sumamente importante (tabla1) y va en aumento conforme mejoran las expectativas de vida de lapoblación.
| Tabla 1 Variableseconómicas en relación con la fractura de caderaosteoporótica | |
| Coste anual deltotal de las fracturas de cadera (año 1998) | 3.697.850 dólares |
| Coste de laatención hospitalaria por una fractura de cadera | 2.866 dólares |
| Coste porprevención de una fractura con THS poraño/paciente | 14.930 dólares |
| Coste porprevención de una fractura con THS y Ca poraño/paciente | 48.069 dólares |
| THS: terapiahormonal sustitutiva; Ca: calcio. | |
| Fuente:Departamento de Farmacoterapia de Caja Costarricense del SeguroSocial. | |
En Costa Rica, se calcula queexisten 300.000 mujeres en edad climatérica; si seintervinieran todas con tratamiento hormonal sustitutivo por unperíodo no menor de cinco años, se podríaobtener una disminución teórica del 50% de lasfracturas. La intervención medicamentosa generaríagastos anuales de 6.420.000 dólares y si se agregarasuplemento de calcio, el coste anual ascendería a 20.670.000dólares, con lo cual se estaría disminuyendo elnúmero de ingresos por fractura de cadera en el año1998 de 861, que correspondieron al número de mujeres, a430. Esta disminución tendría un coste de 14.930dólares americanos, por cada fractura de cadera evitada contratamiento hormonal sustitutivo y 48.069 dólaresamericanos, si se evita con tratamiento hormonal sustitutivomás suplementos de calcio; la atención de cadafractura de cadera en promedio tiene un coste de 2.866dólares.
El coste anual a la CCSSsegún el Departamento de Farmacoterapia es: estrógeno17,10 dólares; medoxiprogesterona, 4,30 dólares ycalcio 47,50 dólares por año/persona.
En 1998 recibíantratamiento estrogénico 27.222 pacientes (< 9,1%),progesterona 15.834 pacientes (5,3%) y calcio 1.528 pacientes (seignora el porcentaje, porque también pueden recibirlohombres).
Es obvio que debe hacerse unaselección de pacientes a los cuales, cuantificando el riesgode fractura osteoporótica de pelvis, se les debe indicar eltratamiento farmacológico, aunque ya sabemos de la altamortalidad que genera esta patología; debe realizarse unacampaña vigorosa para prevenir las caídas en losancianos.
La Seguridad Social en CostaRica no dispone en el momento actual de equipos dedensitometría, lo cual constituye una limitación muyimportante para poder definir a los pacientes en riesgo.
En función de loscriterios internacionales de los pacientes en riesgo deosteoporosis, por medio de la historia clínica y con elapoyo de la densitometría, debería instaurarse eltratamiento medicamentoso en una forma másracional.
AGRADECIMIENTOS
AlDepartamento de Bioestadística de la CCSS, a losDepartamentos de Bioestadística de los HospitalesMéxico, San Juan de Dios, Calderón Guardia, MaxPeralta y Valverde Vega. Al Registro Civil y en especial a mi hijaLic. Vanessa M. Sancho, por la asesoría y consejos en laelaboración de este estudio.
NOTICIAS
LAFUNDACIÓN HISPANA DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADESMETABÓLICAS ÓSEAS (FHOEMO)
Convoca el VI BECAS FHOEMOPARA JÓVENES INVESTIGADORES 2000 de acuerdo con las siguientes BASES
1. La Beca permitirá larealización de un período de aprendizaje yformación, sobre aspectos experimentales y/o clínicosen el campo de la Osteoporosis y Enfermedades MetabólicasÓseas, en un centro clínico especializado deámbito nacional.
2. Las Becas estarándotadas con 400.000 pesetas.
3. Los candidatos seránposgraduados, menores de 40 años, interesados en el estudiode estas enfermedades.
4. La fecha límite derecepción será el 1 de julio de 2000.
5. La propuestaconsistirá en una concisa explicación sobre elproyecto, el Curriculum Vitae del solicitante y laaceptación del jefe de Servicio donde vaya a desarrollar sulabor.
6. La Beca seráconcedida por un Jurado que estará compuesto por cuatromiembros del Comité Científico de la FHOEMO, actuandocomo secretaria del Jurado, con voz pero sin voto, la Secretaria dela Fundación.
7. La decisión delJurado será inapelable y las Becas podrán serdeclaradas desiertas si, a juicio del jurado, se estimase que losproyectos presentados no reúnen los méritossuficientes.
8. Los aspirantesaceptarán las presentes bases por el mero hecho de concurrira esta convocatoria.
9. La documentación seremitirá a:
VI BECASJÓVENES INVESTIGADORES - FHOEMO
Gil de Santivañes, 6 - 2.º D
28001 - Madrid
Tel./Fax: 91 578 35 10