La densitometría ósea constituye una herramienta de investigación valiosísima. De hecho, buena parte de los logros científicos alcanzados en el conocimiento de la fisiopatología y del tratamiento de la osteoporosis no hubieran sido posibles sin esta exploración complementaria.
En el último decenio la técnica ha sobrepasado los confines de las Unidades de Investigación para adentrarse en el ámbito de la medicina asistencial, donde ha arraigado con fuerza (fig. 1). En la actualidad no se concibe la práctica clínica en osteoporosis sin el apoyo de la densitometría. No obstante, existen todavía bastantes incógnitas por despejar de cara a optimizar este recurso diagnóstico.
Fig. 1. Actividad de la Unidad de Densitometría del Servicio de Reumatología del Hospital Universitari de Bellvitge desde su creación en 1991 (número de pacientes evaluados).
La realización de un estudio densitométrico a toda la población parece inviable, y el sentido común dicta la necesidad de poner en marcha una estrategia de selección. Se han publicado diversas guías1-3, avaladas por sociedades científicas y autoridades sanitarias, que intentan racionalizar la demanda de la densitometría. Los criterios de selección se basan en la presencia de factores de riesgo y muchas indicaciones se repiten en las diversas guías. Hoy por hoy, no puede considerarse que una guía sea superior a las demás, dado que no hay estudios que evalúen el coste-efectividad del procedimiento.
En los últimos años han proliferado los algoritmos de decisión terapéutica basados en las categorías diagnósticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)4. No obstante, cada vez se asume más la idea de que los conceptos umbral de intervención y umbral de diagnóstico no necesariamente deben coincidir5. El estado de la densidad mineral ósea (DMO) es un factor importante en la decisión, pero también lo son otros como la esperanza de vida, la exposición a noxas, la comorbilidad, la presencia previa de fracturas, el riesgo de caída, el grado esperado de cumplimiento, las ventajas extraóseas que se derivan de la aplicación de los fármacos antirresortivos y, especialmente, la edad. Está establecido que para un mismo valor de DMO, el riesgo absoluto de fractura de cadera, o más exactamente la probabilidad a largo plazo de sufrir esta complicación, aumenta sustancialmente con la edad6.
El ginecólogo tiene un papel primordial en el abordaje clínico de la osteoporosis7, ya que su actuación puede abarcar tanto la prevención como el diagnóstico y el tratamiento. Su papel privilegiado en el seguimiento de la mujer a lo largo de la vida de ésta puede contribuir a evitar factores de riesgo y a favorecer medidas que incrementen la DMO desde la adolescencia hasta la senectud de la mujer. La creación de las denominadas Unidades de menopausia ha supuesto un hito en la atención de las mujeres durante el climaterio.
Buena parte de la demanda de las Unidades de Densitometría es consecuencia de la actividad de los ginecólogos. Con este estudio se intenta evaluar el perfil de las mujeres remitidas por estos especialistas a una Unidad de Densitometría ósea del sector público.
MATERIAL Y MÉTODOS
A principios del año 1999 se evaluaron todas las solicitudes de exploración densitométrica realizadas entre 1996 y 1998, provenientes del área de influencia del Hospital Universitario de Bellvitge (región sanitaria 5, Costa de Ponent, al sur de Barcelona, con una población de 1.150.000 habitantes) y se seleccionaron aquellas en que claramente se identificaba la especialidad del médico prescriptor y la edad de la paciente. Fueron objeto de estudio 3.802 solicitudes, de las que se excluyeron 108 (2,8%) correspondientes a varones y 62 (1,6%) que provenían de una miscelánea de especialistas.
De forma sistemática, en la Unidad se analiza la DMO (g/cm2) en columna lumbar (L2-4) y en el tercio proximal del fémur (cuello femoral y cadera total) mediante absorciometría dual de rayos X (DXA) (Hologic Inc, Waltham, Mass). El T-score y el Z-score se establecen a partir de los datos obtenidos en el estudio multicéntrico de evaluación de la masa ósea en la población española (MRPO)8, llevado a cabo con un equipo Hologic® y en el que participó nuestro Servicio. Se aplican los criterios diagnósticos de la OMS9 para adscribir a las pacientes a las categorías normal, osteopenia u osteoporosis.
En la tabla 1 se exponen los resultados del análisis. Los especialistas en Ginecología solicitaban casi una tercera parte de las exploraciones, y la frecuencia del diagnóstico de osteoporosis era sensiblemente inferior al que se observaba en las derivaciones de los reumatólogos, de los médicos de familia y de los traumatólogos. Un dato clave suponía la edad de las mujeres remitidas por los ginecólogos, que era significativamente menor que la de las pacientes de los otros especialistas.
Con la finalidad de establecer un perfil de las pacientes enviadas por los especialistas en Ginecología se revisaron todos los impresos de derivación, archivados en la Unidad de Densitometría entre el 1 de junio de 1995 y el 31 de mayo de 1998. De la información existente en las solicitudes se obtuvo la dirección postal de las pacientes y del archivo del densitómetro se obtuvo la edad, el índice de masa corporal y los resultados de la evaluación de la columna lumbar y del cuello de fémur.
Se remitió por correo postal una carta a las mujeres identificadas (n = 1.059) con: a) una hoja de presentación en la que se explicaba el propósito del estudio y se instaba a las pacientes a participar en el mismo contestando el cuestionario adjunto con relación a la fecha de realización de la densitometría, b) un cuestionario en relación con los factores de riesgo de fractura y c) un sobre prefranqueado con la dirección del Servicio de reumatología del Hospital Universitari de Bellvitge.
Las preguntas del cuestionario eran las siguientes: a) edad en la menarquia, b) edad en la menopausia, c) número de hijos, d) hábito tabáquico, e) antecedente personal de fractura de bajo impacto, f) antecedente materno de fractura de bajo impacto, g) presencia a lo largo de la vida de períodos de inmovilización de más de 15 días de duración, h) práctica de anexectomía e i) tratamiento hormonal sustitutivo en el momento presente o en el pasado.
Veintiocho cartas fueron retornadas por dirección postal incorrecta. De las 1.031 mujeres restantes, 718 (69,6%) respondieron al cuestionario. Con el fin de homogenizar la muestra se excluyeron las pacientes de menos de 40 años (n = 12) y de más de 69 años (n = 12). La muestra se conformó, finalmente, con 694 pacientes (fig. 2).
Fig. 2. Representación gráfica del flujo de pacientes hasta llegar a la muestra final objeto de estudio.
ESTUDIO ESTADÍSTICO
Todos los datos se recogieron en una base de datos Access 97. Previo al análisis de los datos, se procedió a una verificación y depuración de los mismos por medio de detección de valores imposibles, a través de la edición del valor mínimo y el valor máximo de cada variable cuantitativa y mediante tablas de frecuencias en variables cualitativas.
El análisis estadístico descriptivo consistió en la descripción de variables cualitativas mediante números absolutos y porcentajes sobre el total, mientras que las variables cuantitativas se describieron a través de medidas de tendencia central (media y/o mediana) y de dispersión (desviación estándar y/o rango).
El estudio estadístico analítico para determinar la posible asociación entre las variables de estudio consistió en la prueba de Chi cuadrado para las variables cualitativas (prueba exacta de Fisher en el caso de frecuencias esperadas menores de 5 en más del 20% de las casillas) y el test de correlación de Pearson para las variables cuantitativas.
Las diferencias entre grupos de pacientes se estudiaron por análisis de la varianza.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 12.0. El nivel de significación estadística se situó en el 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
Las pacientes que respondieron al cuestionario presentaban una mayor edad, una menor DMO y una frecuencia superior de osteoporosis que las que no respondieron al cuestionario (tabla 2). En ambos grupos de mujeres la prevalencia de osteoporosis fue superior en la columna lumbar que en las evaluaciones del tercio proximal del fémur (cuello femoral y cadera total).
En la tabla 3 se reflejan las características demográficas y clínicas de las pacientes que respondieron al cuestionario.
En la tabla 4 se muestran las correlaciones que se establecieron entre la DMO en las regiones estudiadas (media de L2-L4, cuello femoral, cadera total, trocánter y región intertrocantérea) y el resto de variables cuantitativas. En cuanto a las variables cualitativas, la DMO no se correlacionó con el hábito tabáquico, el antecedente personal o materno de fractura de bajo impacto, la presencia de períodos de inmovilización prolongada, la práctica de anexectomía ni con el tratamiento hormonal sustitutivo.
El diagnóstico de osteoporosis se relacionó con la edad (p < 0,001), la duración del período posmenopáusico (p < 0,001), los parámetros antropométricos (p < 0,001) y el antecedente personal de fractura de bajo impacto (p < 0,05). La existencia de una DMO normal se correlacionó con la edad (p < 0,001), el número de hijos (p < 0,01), la duración del período posmenopáusico (p < 0,01), los parámetros antropométricos (p < 0,001), la lactancia (p < 0,05) y el hábito tabáquico (p < 0,05).
En la tabla 5 se presenta la frecuencia con que se observaron distintos factores de riesgo de fractura, tanto dependientes como independientes de la DMO. En la tabla 6 se expone la frecuencia acumulada de factores de riesgo de fractura en la población objeto de estudio.
DISCUSIÓN
El objetivo fundamental del estudio que se ha presentado es constituir una base de datos que permita, con el paso del tiempo, aumentar el conocimiento acerca de la variabilidad del manejo de la osteoporosis en España, del valor de la monitorización de la DMO en el seguimiento de las pacientes y de la utilidad de la implementación de diversas estrategias de selección de candidatos a la realización de una densitometría, entre otros posibles aspectos tendentes a optimizar el control de las mujeres con una baja masa ósea. En este sentido, ya se han publicado dos trabajos utilizando parte de los datos obtenidos a partir del cuestionario enviado10,11.
Nos ha parecido interesante exponer la dinámica del estudio, dado que apenas existe información en cuanto a qué resultados pueden esperarse de una encuesta sobre osteoporosis realizada por correo postal y cuál es el perfil clínico de las mujeres remitidas a las Unidades de Densitometría desde los centros de atención a la mujer.
Este trabajo presenta las limitaciones que se derivan de su realización en un contexto asistencial y del tiempo transcurrido desde su realización.
No se incluyeron en el cuestionario todos los factores de riesgo de fractura que se conocen12. Sacrificamos la minuciosidad en la recogida de datos en aras de la operatividad. No obstante, es poco probable que factores como las alteraciones visuales que determinan riesgo de caída, la disminución de la movilidad y el consumo de hipnóticos o sedantes tengan gran peso en una población que se encuentra en la edad media de la vida y que generalmente está sana.
No podemos asegurar, obviamente, que todas las pacientes presentaran una osteoporosis primaria, dependiente de la edad y del estado posmenopáusico. Es evidente, no obstante, que la gran mayoría de las pacientes se encontraban en esta situación, pues a lo largo de los 15 años de funcionamiento de la Unidad de Densitometría se ha constatado que son los especialistas responsables del control de la enfermedad, o del tratamiento (glucocorticoides) susceptible de inducir osteoporosis secundaria, los que prescriben la densitometría a las pacientes.
La serie que se presenta es histórica. En este sentido, no refleja el posible impacto que el estudio WHI13,14 haya podido tener sobre la prescripción de tratamiento hormonal sustitutivo y de densitometrías y, por otra parte, no refleja el probable aumento de la concienciación frente a la osteoporosis del varón.
Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que la población presenta una alta concienciación frente a la osteoporosis y que si se recaba su colaboración para aumentar el conocimiento sobre la enfermedad, la respuesta es buena. El porcentaje de respuesta obtenido (70%) nos parece muy alto. Es probable que la inclusión de un sobre prefranqueado haya aumentado la tasa de contestaciones. Como probablemente resultaba esperable las pacientes que respondieron a la encuesta presentaban una frecuencia superior de osteoporosis.
La frecuencia de la categoría normal fue inusitadamente alta y la de osteoporosis baja. Parece necesario establecer unos criterios de selección que permitan decidir qué pacientes deben ser remitidas a las Unidades de Densitometría1. En nuestra experiencia, los criterios de selección más empleados, que son útiles para identificar a las pacientes con osteoporosis en mujeres de edad avanzada1523, no son eficaces con esta finalidad en la etapa de la posmenopausia inmediata. En esta época de la vida los criterios de selección serían útiles en realidad para seleccionar a las pacientes con altas posibilidades de presentar una DMO normal11.
La prevalencia de una historia personal de fractura fue alta. Ello probablemente pueda explicarse por dos motivos: el sesgo de selección que supone elegir la población de estudio a partir de las mujeres que acuden a una Unidad de Densitometría y la dificultad de discernir entre fractura de alto y bajo impacto.
Como era de esperar, dada la edad de la mujeres analizadas, la prevalencia de osteoporosis fue claramente superior en la columna lumbar que en la cadera. La aplicación de las directrices24-26 de la International Osteoporosis Foundation y de la National Osteoporosis Foundation, que abogan por considerar a efectos diagnósticos únicamente las mediciones en cadera, comportaría una minimización del problema que, en nuestra opinión, influiría de forma negativa a la hora de diseñar estrategias de prevención.
Correspondencia: J.M. Nolla.
Servicio de Reumatología. Hospital Universitari de Bellvitge.
Feixa LLarga s/n.
0809 L'Hospitalet de LLobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: jm.nolla@csub.scs.es