Las enfermedades óseas inducidas por fármacos, y específicamente la osteoporosis, son una nueva forma de osteopatía como efecto colateral de los nuevos tratamientos para las enfermedades crónicas1,2. El paradigma de estas complicaciones es la osteoporosis inducida por glucocorticoides3; sin olvidar que el género masculino es el que la presenta con más frecuencia en estos casos4.
Los análogos de la hormona hipotalámica estimuladora de las gonadotropinas (GnRH) se han usado solos o como terapia coadyuvante en diferentes enfermedades como la endometriosis sintomática, el carcinoma de endometrio, leiomioma uterino, fibromas uterinos, ovario poliquístico, hemorragia uterina disfuncional, parafilia, hiperplasia adrenal congénita y en la pubertad precoz, idiopática o central5. En recientes años ha sido también el tratamiento ideal para el cáncer de próstata metastásico, la forma más común del cáncer y la segunda causa de muerte por cáncer, entre hombres6.
Con este tratamiento se ha demostrado una disminución de la densidad mineral ósea7, un aumento de los marcadores de resorción (telopéptido urinario), y de la formación ósea (fosfatasa alcalina)8 así como un aumento en el riesgo de fracturas óseas9.
Este efecto del hueso se ha ligado a cambios en la sensibilidad esquelética a la hormona paratiroidea10 y en los efectos metabólicos de la supresión de estrógenos en el hombre11.
La prevención del tratamiento con GnRH incluye para los síntomas la medicina herbaria12 y la ipriflavona13 o la vitamina K especialmente combinada con calcitriol14, que puede parcialmente revertir la pérdida ósea. También son eficaces los suplementos del calcio, si se asocian desde el principio15, y la hormona paratiroidea (PTH)16.
Recientemente17, en un estudio abierto de 48 semanas, 47 hombres con cáncer prostático avanzado o recurrente y sin metástasis óseas fueron asignados aleatoriamente para recibir leuprolide solo (22,5 mg por vía intramuscular cada 12 semanas) o leuprolide depot por 3 meses con pamidronato sódico (6 0 mg por vía intravenosa cada 12 semanas). Cuarenta y un hombres completaron este estudio. Se encontraron fenómenos adversos en 8 hombres aunque no necesariamente relacionados con la terapéutica.
Hubo una diferencia significativa entre los dos grupos en los cambios en la densidad mineral ósea medidas por densitometría radiológica de doble fotón (DXA) a las 48 semanas tanto a nivel de la comuna (p < 0,001) como trocánter (p = 0,003), cadera (p = 0,005) y el hueso trabecular de la columna lumbar (p = 0,002) medida por tomografía computarizada cuantitativa.
Este hallazgo es consistente con otras observaciones previas a las que los bisfosfonatos reducen la pérdida de masa ósea en hombres y mujeres recibiendo otros fármacos perdedores de hueso, incluyendo los glucocorticoides18,19.
Las limitaciones de este estudio incluyen haber sido un diseño abierto que puede afectar a puntos finales subjetivos, tal como los efectos adversos comunicados y que la mayoría de los hombres eran blancos, por lo que los efectos del pamidronato no se pueden aplicar a otros grupos raciales. Estos hallazgos deben completarse con estudios a más largo plazo para determinar si el pamidronato también disminuye la incidencia de fracturas óseas.
Al mismo tiempo, se plantean nuevas preguntas: en todos los pacientes que reciben, durante largo tiempo, análogos de la GnRH para cáncer prostático, ¿es necesario medir periódicamente la densidad mineral ósea y los marcadores metabólicos del hueso?, ¿se debe, en todos los casos, evaluar una osteoporosis secundaria?, ¿hay que iniciar, desde el principio, un tratamiento farmacológico activo?
Será siempre necesario, como sucede en enfermos tratados durante largo tiempo con glucocorticoides20, recomendar a todos los enfermos ejercicio físico, medidas nutricionales, evitar la pérdida de hueso por tabaquismo, alcohol y, en los pacientes mayores, tomar medidas para prevenir caídas. En los casos con factores de riesgo elevado para la osteoporosis, tras una evaluación densitométrica, debe iniciarse un tratamiento antirresortivo para prevenir la posterior pérdida de masa ósea21. Ciertamente, la osteoporosis inducida por fármacos es un nuevo desafío y una nueva sobrecarga económica en el tratamiento de nuestros enfermos, incluyendo los hombres22.
VI CONGRESO INTERNACIONAL DE LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE OSTEOLOGIA Y METABOLISMO MINERAL (SIBOMM)
Marzo 23-26, 2003 Quito (Ecuador).
Presidente Comité Organizador Local. Dr. Raúl Jervis.
e-mail: simbomm@hmetro.med.ec. Web: www.sibomm.com
Secretaría técnica Centro Médico Meditrópoli. Avda. Mariana de Jesús y Occidental, of. 619. Quito (Ecuador)
IV SIMPOSIO SOBRE AVANCES EN OSTEODISTROFIA RENAL
OVIEDO, Junio 6-8 de 2002
Presidente Comité local: Jorge B. Cannata Andía
Servicio de Metabolismo Óseo y MineralÇ
Instituto «Reina Sofia» de Investigación
Hospital Central de Asturias
Julián Cervera, s/n 33006 Oviedo
www.telecable.es/persobales/isr