INTRODUCCION
Los médicos que trabajamos en el ámbito de la asistencia primaria tenemos una ayuda inestimable en las guías de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades más prevalentes, avaladas por las distintas sociedades científicas. Sin embargo, en la clínica diaria no son siempre de fácil aplicación. Por ejemplo, cuando hemos de decidir un tratamiento en pacientes ancianos que sufren fracturas de baja energía con una densidad mineral ósea (DMO) muy por debajo del umbral de fractura nos surgen dudas sobre el beneficio que aportaremos al paciente, por su limitada esperanza de vida. En los pacientes jóvenes el problema es muy distinto, todos sabemos que las medidas preventivas deberían empezar pronto, con el fin de conseguir la mayor protección cuando empieza el inexorable declinar de la densidad ósea1. Sin embargo, en ese período de la vida cualquier intervención es muy difícil, ya que la Op no se percibe como un problema. Tan sólo el 6,7% de las mujeres jóvenes hace ejercicio e ingiere los 1.200 mg de calcio aconsejados para la prevención2.
Existen datos preocupantes recogidos en la literatura de los países de nuestro entorno sobre el manejo de la Op: sólo el 36% de los médicos de familia de Roma, a los que se les hizo una encuesta sobre conocimientos de Op, hacen el diagnóstico basados exclusivamente en la densitometría ósea, y el 60% dio respuestas inadecuadas en el seguimiento del tratamiento3. En la región de Midi-Pyrenées (Francia), sólo el 6% de los médicos llevaron a cabo una correcta investigación biológica inicial. El tratamiento fue bien prescrito en el 34% de casos de Op con fracturas, en el 50% de Op sin fracturas, y en el 50% de casos de Op senil4.
En el medio donde ejercemos estamos lejos de intervenir en la población joven, por lo que nos ha parecido adecuado empezar investigando si existió prevención primaria de la Op en una serie de pacientes con fractura de la extremidad proximal del fémur (FEPF) que fueron incluidos en un estudio epidemiológico de una comarca5, y qué características reunían los pacientes que fueron correctamente diagnosticados, tratados, y que recibieron consejos de salud.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseñamos un estudio observacional retrospectivo en el que estudiamos todos los pacientes con FEPF del año 2000 en la población de nuestra comarca. Para ello nos pusimos en contacto con los servicios de Traumatología de los Hospitales de referencia (Hospital General de Manresa y Centro Hospitalario y Cardiológico de Manresa). Nos facilitaron el número de teléfono, edad, sexo y población de residencia de 250 personas, todas ellas dadas de alta durante el año 2000 con el diagnóstico de FEPF. Dos personas del equipo, debidamente entrenadas, realizaron una encuesta telefónica al cuidador principal o en su defecto al enfermo si estaba en condiciones de responder, recogiendo la existencia de factores de riesgo de fracturas en los diez años precedentes: fracturas previas, antecedentes familiares de fracturas, historia de tabaquismo, antecedentes o consumo de enol mayor 40 g/día, bajo peso, historia de déficit estrogénico (menopausia quirúrgica, o menopausia antes de los 45 años), ingesta de fármacos osteopenizantes (glucocorticoides, litio, antiepilépticos, heparina), inmovilidad, caída recurrente más de dos caídas en los últimos 6 meses, y baja ingesta de calcio. La ingesta de calcio se evaluó a través de una encuesta alimentaria sobre el consumo de derivados lácteos y de verduras, considerándose baja si el consumo era menor de 1.000 mg/día.
También registramos algunos factores que podrían intervenir en la caída, como el déficit visual, el diagnóstico previo de demencia, y la alteración del equilibrio por causa neurológica diagnóstico previo de accidente vasculocerebral o Parkinson, síncopes, o baja agilidad. Por baja agilidad entendíamos un paciente que daba respuesta afirmativa a alguna de estas tres preguntas: «¿Al andar arrastra los pies y se encuentra inseguro?», «¿Para andar necesita ayudarse con algún bastón?», «¿Se levanta con dificultad de una silla?».
Como variables principales registramos la presencia de densitometrías previas a la FEPF, cualquier tratamiento para la Op sin tener en cuenta su duración (calcio, vitamina D, tiacidas, flúor, testosterona, calcitonina, bifosfonatos, terapia hormonal sustitutiva y moduladores selectivos de los receptores de los estrógenos), y el recuerdo de los consejos dados por los profesionales de la salud en los dos últimos años para el abordaje de la Op. Para la evaluación de los consejos impartidos utilizamos un cuestionario consensuado por el equipo: «¿Ha recibido usted consejo por parte de su equipo asistencial para aumentar su capacidad física?», «...para aumentar la ingesta de lácteos y derivados?» «...para modificar el mobiliario de su casa con el fin de evitar las caídas?».
Excluimos de nuestro estudio a los pacientes menores de 50 años y a aquéllos que sufrieron un traumatismo de alta energía (aquél que fue consecuencia de un accidente de tráfico, o que era resultado de una caída de una altura superior a un escalón). También excluimos a los pacientes que no residían en nuestra comarca.
Para el procesamiento de datos utilizamos el programa estadístico SPSS- Win v6.0. Realizamos un análisis de la distribución de frecuencias, utilizamos la prueba «t» de Student para la comparación de medias y la prueba de χ2 para la comparación de porcentajes, considerando el valor p < 0,05 como nivel de significación estadística.
RESULTADOS
De los 250 casos iniciales excluimos 38 por residir fuera de la comarca de estudio, y 12 más por presentar traumatismos de alta energía y/o por tener una edad inferior a los 50 años. Perdimos 6 pacientes al no localizarlos. De los 194 pacientes incluidos en el estudio, 40 eran varones (20,6%) y 154 mujeres (79,4%), con una proporción mujer:hombre de 3,8:1. Las características de la serie y la prevalencia de factores de riesgo de fractura se presentan en la tabla 1. Analizamos la distribución de dichos factores de riesgo en relación con el sexo y la edad; observamos que las fracturas previas eran más frecuentes entre las mujeres (37% frente al 20%, p = 0,04), (registramos un total de: 7 fracturas de la extremidad superior proximal, 20 fracturas de la extremidad superior distal, 16 FEPF, 8 fracturas de la extremidad inferior distal, 1 fractura vertebral y 5 fracturas no determinadas en los diez años precedentes), mientras que los varones presentaban con mayor frecuencia antecedentes de consumo de tabaco (42% frente a 0,6%, p = 0,000) y de enol (20% frente a 2%, p = 0,000). También observamos que la baja ingesta de calcio se asociaba al sexo masculino (76% frente a 59%, p = 0,045). Respecto a la edad, los mayores de 80 años presentaron mayor proporción de déficit visual (56,6% frente a 28,3%, p = 0,02), baja agilidad (50% frente a 27,5%, p = 0,02) y de demencia (40,8% frente a 16,4%, p = 0,00) que los comprendidos entre 65-79 años.
El número de pacientes en los que realizamos los procedimientos principales (diagnóstico y tratamiento de la Op) se presentan en la tabla 2.
Diez pacientes del total (5%) tenían hecha una densitometría ósea previa a la fractura actual. Entre los factores de riesgo únicamente el antecedente de ingesta de glucocorticoides (p = 0,06), y tener antecedentes familiares de fracturas (p = 0,08), se aproximaron a una asociación estadística de tener una densitometría previa a la fractura.
Habían tomado fármacos (tabla 3) como profilaxis o tratamiento de la Op 37 pacientes (19,2%), mientras que nunca se trataron 157 (80,8%). El tratamiento farmacológico previo de la Op se asociaba a los antecedentes de fracturas previas (28,8% frente a 14,2%, p = 0,01), las caídas recurrentes (29,3% frente a 15,2%, p = 0,02) y la baja ingesta de calcio (32,4% frente a 11,2%, p = 0,02).
Recordaron consejos para incrementar el ejercicio 67 pacientes (35%); circunstancia más prevalente entre los que tenían baja ingesta de calcio (46,4% frente a 30,4%, p = 0,02) y baja agilidad (46,1% frente a 28,6%, p = 0,02). Cincuenta pacientes (27%) recordaban la recomendación de aumentar el consumo de calcio con más frecuencia entre los que habían presentado fracturas previas (39% frente a 20%, p = 0,02), caídas recurrentes (51% frente a 16,5%, p = 0,00), baja agilidad (41% frente a 17,5%, p = 0,00), y los que tenían un consumo bajo de calcio (39,1% frente a 18,6%, p = 0,03). Sólo 36 (19,2%) recibieron consejos relacionados con el mobiliario y la arquitectura de la casa, especialmente los pacientes con antecedentes de inmovilidad (32,3% frente a 15,4%, p = 0,03) y caídas recurrentes (33,3% frente a 14,4%, p = 0,00).
DISCUSION
¿Diagnosticamos y tratamos a los pacientes antes de que se fracturen el fémur? Intentaremos responder a esta pregunta basándonos en los datos recogidos en este estudio. Es complicado hacer valoraciones sobre el adecuado número de densitometrías realizadas al no poder comparar este trabajo con otros similares, sin embargo creemos que el porcentaje (5,2%) es muy reducido, teniendo en cuenta que en la historia natural de la FEPF de nuestra serie el 34% de los pacientes presentó fracturas en los 10 años precedentes. La falta de accesibilidad a los densitómetros en nuestra comarca en los decenios precedentes explica en parte estos resultados. Actualmente, estas cifras no serían justificables ya que tenemos a nuestra disposición densitómetros a los que podemos acceder en un tiempo razonable.
Estos datos concuerdan con una encuesta realizada a médicos de Familia de Ontario, donde la enfermedad permanece infradiagnosticada e infratratada. El 45,5% de los médicos confesó que no tenía en cuenta la Op en la valoración rutinaria de los pacientes6. En nuestro país el estudio ABOPAP 2000 refleja que tan sólo el 32% de los médicos de Atención Primaria consideraba la osteoporosis como una actividad preventiva habitual, y su cribado individual a través de la historia clínica era muy deficiente7.
Los tratamientos que precedieron la fractura también fueron muy escasos: alrededor de un 10% de pacientes tomaron durante una temporada indeterminada calcio y/o vitamina D, y solamente el 7,6% hizo un tratamiento con fármacos antirresortivos (6,6% calcitonina y 1% bifosfonatos). Llama la atención la escasa utilización de fármacos antirresortivos con eficacia demostrada en la reducción del riesgo de fractura de cadera. El uso de vitamina D también resultó muy bajo si tenemos en cuenta que más de la mitad de la población anciana que acude a un ambulatorio presenta déficit de la misma, por no mencionar a los pacientes que permanecen institucionalizados cuyo déficit es mucho más prevalente8,9. No tuvimos en cuenta el tiempo de prescripción, por lo que un tratamiento adecuado fue seguido por un porcentaje todavía inferior al señalado. Estas cifras tan bajas reflejan el escepticismo ante la posibilidad de intervenir con fármacos en pacientes de edad avanzada. Según Taylor et al todavía dos tercios de los médicos generales británicos no están convencidos de la eficacia de la terapia farmacológica10. En la bibliografía que hemos consultado sobre los pacientes con fracturas vertebrales sólo el 39% reciben tratamiento farmacológico para la prevención secundaria de fractura, un año después de la fractura primaria11; y respecto a las fracturas de Colles secundarias a un traumatismo mínimo, un año más tarde recibieron intervención terapéutica un 18%12. La evidencia científica indica que el adecuado tratamiento de la Op puede prevenir fracturas y la morbilidad asociada entre los pacientes ancianos13.
La prevención de la pérdida de masa ósea y del riesgo de caídas a través de la elección de estilos de vida saludables ofrece una opción muy segura para minimizar la incidencia de fracturas. Tinetti et al14 demuestra que el personal especializado que realiza una intervención multifactorial dirigida a pacientes de alto riesgo, con el fin de corregir los factores involucrados en las caídas, consigue una importante reducción de las mismas, que puede llegar al 43%14,15, con lo que se reducirían los casos de FEPF.
El consejo más recordado fue el de mejorar la capacidad física, que en no pocos casos podría haberse impartido para mejorar la salud cardiovascular. La necesidad de aumentar la ingesta de calcio en la dieta y de mejorar la adecuación de la vivienda llegó a una cuarta y una quinta parte de nuestros pacientes respectivamente. Es llamativo que unos consejos aceptados por todos16 lleguen a una pequeña proporción de pacientes. Probablemente el sesgo de memoria, especialmente elevado en este grupo de edad, puede influir en estos pobres resultados.
En conclusión los médicos que han asistido a los pacientes con FEPF en nuestro medio no han realizado maniobras diagnósticas, terapéuticas previas a la fractura, ni han conseguido que los consejos acerca del manejo de la Op lleguen con nitidez a los pacientes. Atendiendo a la posición privilegiada de los médicos de familia para recomendar estrategias preventivas es necesario profundizar en su formación para mejorar la efectividad de la prevención de la Op.