SR. DIRECTOR:
En su carta a REEMO1, el Dr. Etxebarria-Foronda lanza la pregunta de la utilidad de la asociación de alendronato y vitamina D3 y plantea una vez más el dilema que ha dado origen a no pocos debates sobre el equilibrio entre la evidencia científica y la presión de la industria2,3 al cuestionarse si se trata de un avance terapéutico o tal vez sólo se trata de una argucia (en la acepción de la RAE "argumento falso presentado con agudeza") comercial.
Los bisfosfonatos constituyen un tratamiento de primera elección para la prevención primaria y secundaria de las fracturas por fragilidad4-6. Y su eficacia y su seguridad han sido demostradas durante largo tiempo7,8.
Sin embargo, la eficacia de estos fármacos para el tratamiento de la osteoporosis ha sido demostrada en los estudios pivotales asociados a tratamiento con calcio y vitamina D administrado a los grupos control e intervención9-14.
Las pruebas acumuladas son consistentes: la vitamina D es fundamental en el tratamiento de la osteoporosis, ya que optimiza la absorción de calcio15, mejora la fuerza y la resistencia muscular y reduce el riesgo de caídas16.
La vitamina D también optimiza la eficacia de los bisfosfonatos, pues aumenta la densidad mineral ósea tanto en pacientes que toman etidronato17 como en los que toman alendronato18,19. La adecuación de los niveles séricos de vitamina D3 es crítica para conseguir una mejor respuesta terapéutica20. Además, la vitamina D mejora la respuesta a bisfosfonatos tanto en pacientes no respondedores21 como en cumplidores y no cumplidores22.
El aspecto del cumplimiento es crítico en todas las enfermedades crónicas23, también en osteoporosis, para evitar las fracturas, que es el objetivo irrenunciable y común que une a pacientes y médicos con la administración y la industria farmacéutica.
Por distintas razones, el tratamiento con calcio y vitamina D, pese a toda la evidencia que apoya su empleo, es el elemento de peor cumplimiento en el esquema terapéutico de la osteoporosis24. De hecho, existen varios trabajos que confirman los niveles inadecuados de vitamina D en pacientes en tratamiento para la osteoporosis en Estados Unidos25, Europa e incluso en la soleada España26,27.
Por tanto, todas las estrategias destinadas tanto a mejorar el aporte de vitamina D como la ingesta de calcio en nuestros pacientes deben ser bienvenidas; una de ellas es la asociación de alendronato 70 mg con 2.800 UI de vitamina D328-30. Sobre ese particular, el autor expresa sus dudas razonables sobre la equivalencia de las 2.800 UI en la nueva preparación con las dosis diarias de 400 UI y que, además, podría no haberse evaluado la equivalencia entre ambas posologías.
El colecalciferol una vez administrado pasa al hígado, donde, por acción de la 25 hidroxilasa (CYP27A1), se forma 25 hidroxivitamina D (25OHD), la cual por su elevada concentración y larga vida media se emplea en clínica para determinar el estatus corporal de vitamina D31; puede administrarse la vitamina D a dosis elevadas en intervalos prolongados32, ya que la biodisponibilidad tanto del alendronato como de la vitamina D es semejante y adecuada cuando se administran juntos o por separado ambos preparados28-30.
Por tanto, la asociación de alendronato 70 mg con 2.800 UI de vitamina D3 supone la seguridad de que pacientes con osteoporosis, a los cuales se les prescribe alendronato para su tratamiento, asociado a calcio y vitamina D, en caso de que abandonen este último (lo cual no es infrecuente)24, obtengan 2.800 UI semanales de vitamina D3 en su tratamiento.
Esta certeza de administración de vitamina D3 constituye una importante aportación para corregir la insuficiencia de la vitamina D, que debería ser un objetivo prioritario e irrenunciable de los sistemas públicos de salud, ya que además de ser fundamental para la salud ósea, la vitamina D tiene un efecto beneficioso para la salud del organismo en su totalidad31,33.
De hecho, un reciente metaanálisis realizado sobre 18 ensayos clínicos aleatorizados en los que se utilizó vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis describe una disminución del 7% en la mortalidad de cualquier causa o del 8% para estudios en los que la intervención era al menos de 3 años34.
Sin embargo, toda la evidencia acumulada nos indica la necesidad de optimizar los niveles séricos de vitamina D, lo que significa una concentración sérica de 25OHD nunca menor de 20 ng/ml y preferentemente superior a 30 ng/ml31,33, lo cual probablemente se conseguiría más fácilmente asociando al alendronato 5.600 UI en lugar de las 2.800 UI que se asocian en la actualidad.
Por tanto, sin entrar a valorar las presiones de la industria, ni de las administraciones sanitarias, y menos aún las causas que han motivado la puesta en el mercado de alendronato 70 mg asociado a 2.800 UI de vitamina D3, podemos estar seguros de que nos encontramos ante una respuesta imaginativa ante el problema del incumplimiento de la toma de vitamina D y la inadecuación de los niveles séricos existentes en pacientes en tratamiento de la osteoporosis.
Se trata, pues, de un avance terapéutico frente al complejo problema del cumplimiento terapéutico integral de la osteoporosis, y cuando lo prescribimos estamos actuando correctamente.
La adherencia al tratamiento podría mejorar con la motivación de los pacientes, explicándoles su problema, y con la simplificación de los tratamientos35. Por ello, cualquier otro diseño que asegure a nuestros pacientes la optimización de los niveles séricos de vitamina D de manera sencilla en cualquier tratamiento con bisfosfonatos u otros fármacos osteoactivos será bienvenido por todos los profesionales que tratan a pacientes osteoporóticos.