SR. DIRECTOR:
Actualmente disponemos de un amplio arsenal terapéutico para el tratamiento de la osteoporosis, basado fundamentalmente en los difosfonatos, los moduladores de los receptores estrogénicos, ranelato de estroncio y la hormona paratiroidea. Dentro de los primeros, los más utilizados en la práctica clínica para este cometido son alendronato, risedronato, ibandronato y próximamente zolendronato. En enero del año 2006 se comercializó en nuestro país la presentación de la asociación de alendronato y colecalciferol para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica en pacientes con insuficiencia de vitamina D, y en el futuro es previsible que otros difosfonatos adopten nuevas formulaciones comerciales similares, que los convierten en medicamentos "diferentes" y que son presentados como avances terapéuticos para el tratamiento de la enfermedad.
El tratamiento con alendronato como opción terapéutica conjugado con las distintas presentaciones independientes de suplementos de calcio y vitamina D o sólo con vitamina D, creo que hoy en día está suficientemente respaldado desde el punto de vista de la eficacia clínica y se considera un buena alternativa en la reducción del número de fracturas, objetivo último del manejo de esta enfermedad.
No obstante, desde la comercialización del nuevo producto, han surgido voces discordantes que critican de forma contundente el hecho de que esta especialidad farmacéutica sea considerada realmente como un avance terapéutico1-3. Es más, se concluye que "la salida al mercado de esta asociación coincide con la pérdida de la patente de alendronato por parte del laboratorio. Es posible que la intención última sea la de prolongar la cuota de mercado de alendronato, bajo el pretexto de su asociación a la vitamina D3, lo que no aporta ninguna ventaja práctica".
La justificación de tal crítica se basa fundamentalmente en que al recomendarse la ingesta de calcio diariamente de forma adicional no existe una mejoría en el régimen posológico y, además, en que no se ha evaluado la equivalencia de las 2.800 UI presentes en la nueva preparación con la dosis diaria de 400 UI de vitamina D3.
La "defensa" de la nueva presentación quizá podríamos basarla en que el consumo de calcio en la dieta entre las mujeres posmenopáusicas en general es aceptable4, y no es estrictamente necesario un suplemento de calcio adicional, con lo que podríamos prescindir de este fármaco, que habitualmente tiene una tolerancia gástrica regular y una parte de la responsabilidad en la alta tasa de abandonos de tratamiento al año. Al estar asociada la vitamina D al difosfonato aseguraríamos una ingesta más o menos adecuada de este principio tan importante en el metabolismo óseo, y en cierta manera se contribuiría a una mejor adherencia a la terapia crónica.
En definitiva, tenemos, por un lado, órganos de expresión de la administración sanitaria que no recomiendan la utilización de este preparado y, por otro, la presión de la industria farmacéutica que nos transmite con insistencia las bondades del mismo.
Muchas veces se nos pregunta a los especialistas que manejamos pacientes con osteoporosis, sobre todo desde el ámbito de la Atención Primaria, quién tiene razón. No hay que olvidar que este escalón de la atención sanitaria está continuamente sujeto a la presión del ahorro en gasto farmacéutico y que van a ser estos facultativos los que mantengan en el tiempo la prescripción del tratamiento. Muchos por convicción, otros por obligación, van a tender a recetar medicamentos genéricos, ya que hay que alcanzar un cupo de prescripción adecuado de los mismos para cumplir objetivos o recibir determinados incentivos. Y en consecuencia, se nos pregunta si realmente merece la pena defender el medicamento original.
Haciendo de "abogado del diablo", podríamos pensar que el objetivo fundamental de estos Comités de Evaluación, habitualmente no integrados por expertos en metabolismo óseo, es el ahorro económico y por extensión, la prescripción de medicamentos genéricos. Por otro lado, podríamos también pensar que existe una motivación meramente comercial en estas nuevas presentaciones sin que realmente se justifique una mejora en la eficacia de las mismas.
Es justo reconocer la labor investigadora de las empresas farmacéuticas, obviamente no altruista, y que hace que ya estemos hablando de nuevas perspectivas en el manejo de esta apasionante enfermedad5; además, también es justo reconocer el apoyo de estas empresas a la difusión del conocimiento médico y formación continuada de los profesionales, no suficientemente subvencionados por la Administración que tanto les critica. Pero no por ello deben estar exentos de un análisis crítico por verdaderos expertos en el tema y, por lo menos que yo conozca, éste no se ha producido.
Éste es el motivo de la presente carta. Siguiendo un editorial de M. Sosa6, que incita a la discusión y al dinamismo en la SEIOMM, en mi reciente solicitud para incorporarme a la misma y desde mi modesta visión como traumatólogo interesado en aprender sobre osteoporosis y metabolismo óseo en general, lanzo el guante a esos verdaderos expertos, que me consta son muchos en esta Sociedad, para que se pronuncien sobre este tema.
¿Es útil esta asociación de fármacos y otras que puedan venir en el futuro? ¿Estamos condicionados por la presión farmacéutica a la hora de prescribir un medicamento? ¿Estamos haciendo lo correcto? ¿Quién tiene razón?
Que hable la Sociedad.