Con la depleción estrogénica se produce un aumento del remodelado óseo, cuyo grado podemos determinar mediante el análisis de los marcadores bioquímicos. En los últimos años se ha puesto mucho énfasis en establecer la relación entre estas tasas de remodelado óseo, determinadas a partir de los valores en los marcadores, con la pérdida ósea y la posibilidad de fractura, y como indicadores reales del beneficio de la terapia antirresortiva. Aunque existen varios estudios que demuestran su capacidad predictora de pérdida ósea y de posibilidad de fractura, el uso más establecido en la actualidad es el de monitorizar el tratamiento y establecer la adhesión de la paciente a la terapia1,2.
La osteoporosis es una enfermedad muy común en las personas mayores, y actualmente constituye un grave problema de salud pública, cuya importancia aumenta conforme la población envejece. Consiste en el deterioro en la microestructura del tejido óseo a consecuencia de un desequilibrio entre los procesos de formación y de degradación del hueso, que se suceden de forma continuada a lo largo de la vida. Así pues, cuando la tasa de degradación de hueso es mayor que la tasa de formación, la porosidad del tejido óseo aumenta, incrementándose considerablemente el riesgo de fractura. Estos procesos de recambio se llevan a cabo por medio de los osteoblastos encargados de la formación ósea y los osteoclastos encargados de la resorción.
Los osteoclastos actúan sobre el colágeno, vertiéndose al torrente sanguíneo componentes del hueso que posteriormente se excretan a través de la orina. Estos componentes nos van a servir como marcadores e indirectamente su medición nos indicará el grado de resorción ósea. El CrossLaps (CTx) es una secuencia de 8 aminoácidos situada en el extremo C del colágeno de tipo I, que se isomeriza durante el proceso de formación del tejido óseo. Al fragmentarse las moléculas de colágeno, la presencia de esta secuencia de aminoácidos en orina indica pérdida de masa ósea. Por tanto, el índice de resorción ósea es proporcional al nivel de CTx en orina3,4. Diversos estudios han demostrado que las mediciones regulares de estos marcadores óseos pueden emplearse para monitorizar tratamientos contra la resorción ósea en pacientes que sufren de osteoporosis5,6.
En España hay dos millones de mujeres afectadas por esta enfermedad. Como consecuencia, se calcula que una de cada ocho personas mayores de 50 años sufrirá una fractura en la columna, mientras que una de cada tres mujeres mayores de 80 años sufrirá una fractura de cadera. La osteoporosis no presenta síntomas clínicos y no suele diagnosticarse hasta que el paciente sufre una fractura. La morbilidad y mortalidad asociadas son elevadas. Sin embargo, la osteoporosis puede prevenirse y predecirse.
La posibilidad de un test rápido para la monitorización de la respuesta al tratamiento, y de fácil uso en la propia consulta, podría presentar importantes ventajas para el paciente y el médico, con respecto a las mediciones realizadas en el laboratorio. OsteosalTM es un test rápido de inmunoensayo de química seca, para la determinación cuantitativa de una secuencia específica del colágeno tipo I, CrossLaps (CTx) en orina humana, que permite al médico proporcionar resultados inmediatos al paciente mediante el denominado método «point of care» (POC), con un aparato pequeño que abre expectativas importantes en el uso de los marcadores bioquímicos de remodelado óseo.
OBJETIVO
Comparar los resultados de los marcadores de resorción (CTx) en orina determinados por el sistema Osteosal-Instaquant, que permite la medición semicuantitativa de CTx en orina de una forma rápida y en 5 minutos, normalizados con el valor de creatinina, con otros marcadores de resorción ósea en orina cuantitativos, como NTx, D-piridinolina, calcio/creatinina, en pacientes con terapia hormonal sustitutiva (THS).
MATERIAL Y MÉTODO
Se seleccionaron aleatoriamente 45 mujeres posmenopáusicas (edades entre 48-52 años) a las cuales se recogió la segunda micción de orina, y se determinó hidroxiprolina/creatinina, NTx/creatinina, D-piridinolina/creatinina, calcio/creatinina, y test Osteosal-Instaquant (CTx). El valor de la creatinina en los ensayos realizados con el test Osteosal-Instaquant se determinó con las tiras MicroalbustixTM (Bayer Corporation). El resto de los tests se normalizaron mediante la determinación de creatinina en el autoanalizador CK4®(Beckman), por el método de Jaffé cuantitativo modificado.
SISTEMA OSTEOSAL-INSTAQUANT
Es un ensayo inmunocromatográfico que se lleva a cabo en una tira dispuesta dentro de un estuche de plástico. Dispone de una ventana de resultados en la que aparecen dos líneas marcadas por las letras C (Control) y T (Test). La línea de control debe aparecer siempre, e indica que el ensayo funciona correctamente. La línea T indica el lugar en donde se analizan los CrossLaps (CTx). El test OsteosalTM es competitivo. Se han inmovilizado anticuerpos monoclonales con gran afinidad por los CTx, sobre partículas de látex azul que se encuentran en un compartimento de fibra de vidrio. Por medio del peine recolector se introduce la muestra de orina en el OsteosalTM, de manera que ésta contacta con el látex recubierto de anticuerpos.
Las moléculas de CTx presentes en la orina se unirán a los anticuerpos. La orina y el látex emigran a través de la membrana hacia las zonas de Test y Control. La intensidad de la línea aparecida es inversamente proporcional a la concentración de CTx. La línea de Test que aparece es analizada por el fotómetro Instaquant en sólo 5 minutos, éste funciona emitiendo un haz de luz mediante unos LEDS, siendo absorbido por el látex del OsteosalTM. La cantidad de luz absorbida es, tras la corrección del blanco, inversamente pro porcional a la concentración de CTx en orina.
El test OsteosalTM necesita normalizar la creatinina, para ello se emplean las tiras MicroalbustixTM (Bayer Corporation). Después se introducen los valores de creatinina en el InstaquantTM mientras se realiza la medición. El software del instrumento normaliza el valor de la concentración de la creatinina para la muestra.
Se determinaron además los siguientes marcadores de remodelado óseo en la segunda micción de la mañana: dexosipiridinolina (DPD) se determinó en un autoanalizador Inmunolite® (Dipesa) mediante enzimoinmunoanálisis por quimioluminiscencia, NTx® (Cross-linked N-telopéptidos tipo I) se determinó por enzimoinmunoanálisis (EIA), hidroxiprolina con dieta previa exenta de colágeno mediante el Kit Hypronosticon® (Organón), calcio y fósforo se determinaron en autoanalizador Synchrón CK4® (Beckman). Todos los valores obtenidos se normalizaron referidos a la creatinina.
El sistema utilizado para el análisis de datos fue el SPSS 10 para Windows.
RESULTADOS
Los resultados estadísticos descriptivos de los marcadores de resorción ósea quedan reflejados en la tabla 1.
La creatinina determinada por las tiras reactivas Bayer Corporation®, necesarias para la normalización de los resultados del sistema Osteosal, mostraron una correlación importante y significativa (r = 0,848) (p = 000), con la determinada por el método de Jaffé cuantitativo.
Existe una correlación significativa (p = 0,008), aunque con asociación débil (r = 0,392), entre el sistema Osteosal-Instaquant/creatinina y la determinación de NTx/creatinina (tabla 2).
Existe una correlación significativa (p = 0,002), aunque con asociación débil (r = 0,455), entre el sistema Osteosal-Instaquant/creatinina y la determinación de DPD/creatinina (dexosipiridinolina/creatinina) (tabla 2).
Existe una correlación significativa (p = 0,0015) con asociación (r = 0,463) entre el sistema Osteosal-Instaquant/creatinina y la determinación de hidroxiprolina/creatinina (hidroxiprolina/creatinina) (tabla 2).
Gran asociación entre los DPD/creatinina y los NTx/creatinina (r = 0,953 y p = 000). También existe una gran asociación entre la hidroxiprolina/creatinina y los NTx/creatinina (r = 0,992 y p = 000). Gran asociación entre DPD/creatinina e hidroxiprolina/creatinina (r = 0,940 p = 000). No existe asociacion entre el NTx/C y el calcio/C (tabla 3).
DISCUSIÓN
La relación de los marcadores de recambio óseo con fractura ósea es incierta. A partir de estudios retrospectivos resulta difícil determinar si unos valores elevados de éstos se relacionan con una alta tasa de recambio óseo causante de la fractura, o bien se deben a cambios agudos en el recambio óseo asociados a la fractura7,8.
Para poder predecir el riesgo de fractura a partir de los valores de los marcadores, se debe relacionar los valores basales de éstos y evaluar el riesgo de fractura en estudios prospectivos9,10, y este valor predictivo se debe analizar por separado frente a las fracturas de cadera, vertebrales y otras localizaciones, debido a la heterogeneidad en su patogenia.
Se ha descrito que las mujeres menopáusicas catalogadas como perdedoras rápidas de hueso, poseen un riesgo dos veces mayor de sufrir una fractura vertebral o periférica que aquéllas consideradas como normales o perdedoras lentas11,12.
En los últimos años, se ha suscitado en numerosas ocasiones la controversia de densitometría ósea o marcadores bioquímicos. Los defensores de la densitometría llegaron a afirmar que los marcadores bioquímicos de remodelado óseo tenían una utilidad muy limitada con relación a la densitometría. Sin embargo, ésta es una cuestión bastante discutible, y la prueba es el desarrollo que ha experimentado en fechas recientes el campo de los marcadores bioquímicos del remodelado óseo. En este sentido se ha planteado si los valores de los marcadores bioquímicos se pueden considerar junto con la determinación de la densidad mineral ósea (DMO) para conseguir una mayor precisión en la predicción del riesgo de fractura, y se ha observado que las mujeres que poseen una baja masa ósea y un elevado recambio óseo tienen un riesgo mayor de fractura que aquéllas con un único factor de riesgo13.
Mientras que la relación entre los marcadores de formación ósea y el riesgo de fractura no está clara, los valores de los marcadores de resorción (tabla 4) sí se relacionan con el riesgo de fractura ósea14,15. Garnero et al16 en un estudio prospectivo observaron que en las mujeres que sufrieron una fractura, durante dos años de seguimiento, los valores de CTx libre fueron más altos que los controles sin fracturas. Además, se demostró que la DMO y CTx poseen un valor de predicción muy parecido, siendo el mejor indicador de fractura un valor elevado de CTx en personas con historia de fractura, seguido por una baja DMO y un valor alto de CTx. De esta forma, un valor elevado de CTx (por encima de 2 DE) predijo mejor la fractura que una baja DMO (menor o igual a 2,9 DE)17.
Parece que la tasa de resorción ósea predice la fractura de manera independiente de la masa ósea, por lo que estos datos sugieren que una mayor resorción ósea puede conducir a un aumento en la fragilidad del esqueleto por dos mecanismos distintos: mediados por una reducción en la masa ósea y por un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo debidos a una mayor actividad osteoclástica18. Estos datos permiten concluir que una combinación de DMO y de marcadores de resorción aumentará la especificidad para la predicción de la fractura.
El principal uso de los marcadores de recambio óseo es el de identificar a pacientes con pérdida ósea acelerada, ya que la relación entre posibilidad real de fractura determinada mediante baja DMO y alto recambio óseo está clara; incluso para densitometrías normales, unos valores altos de marcadores son predictivos de una pérdida de masa ósea anual elevada.
En patologías como la osteoporosis posmenopáusica, los marcadores de remodelado óseo son tremendamente útiles. En primer lugar, asociados a la densitometría para decidir, según el estado del remodelado y de la masa ósea, si es conveniente o no realizar un tratamiento a un determinado paciente. En segundo lugar, los marcadores son ideales para el seguimiento del tratamiento. El éxito o el fracaso de un determinado tratamiento (hormonal sustitutivo, bifosfonatos, calcitonina...) podrá ser valorado dos o tres meses después de haber comenzado, antes de que sea posible detectar variaciones apreciables en la DMO, para lo que tiene que transcurrir al menos el plazo de un año19.
Por el contrario, varios estudios han demostrado que los marcadores óseos se reducen considerablemente a los 3 meses (formación ósea) y a los 6 meses (formación ósea) tras instaurar la terapia. Este retraso en el descenso de los marcadores de formación refleja el acoplamiento fisiológico de la formación a la resorción, alcanzándose una meseta a los 6-12 meses20.
El NTx y CTx en orina parecen presentar un mayor grado de supresión que las piridolinas y otros marcadores clásicos de resorción con la terapia antirresortiva. Al comparar varios marcadores con la DMO se encontró que las mujeres que no respondían al tratamiento, según la DMO, poseían unos valores séricos de osteocalcina y fosfatasa alcalina ósea y un CTx urinario mucho mayores que las que respondían, y que el CTx fue el marcador más predictivo y sensible21.
En resumen, una determinación previa de los marcadores antes de instaurar una terapia antirresortiva y su determinación cada 3-6 meses, ayudaría a identificar a las pacientes que, a priori, se beneficiarán más del tratamiento. El uso de estos marcadores en mujeres que están llevando una terapia antirresortiva son de gran utilidad, ya que revelan si la mujer responde o no al tratamiento y ayudan a identificar a aquellas pacientes con mayor riesgo de pérdida ósea22. La posibilidad de disponer de métodos rápidos, fiables y de fácil uso ambulatorio para los CTx en orina sería una gran ayuda en el control del tratamiento de mujeres posmenopáusicas sometidas a THS.
CONCLUSIONES
El test OsteosalTM mide CTx en orina del paciente mediante el denominado método POC; es fácil de usar y, a la vista de las conclusiones obtenidas, podría tener utilidad en la monitorización ambulatoria de los tratamientos antirresortivos.