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Afecta a 1-2 de cada 10.000 nacidos vivos y, en la Comunidad Valenciana, la prevalencia actual es de 0,69 %<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Consiste en un trastorno de la hemostasia producido por el déficit de factor VIII de la coagulación sanguínea (hemofilia A) o factor IX (hemofilia B). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son hemorragias en el aparato locomotor: hematomas musculares, hemartros y sinovitis, lesiones que implican trastornos funcionales con necesidad de rehabilitación y que producen artropatía hemofílica<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. La hemofilia se clasifica de acuerdo con el nivel de factor circulante en plasma en grave, moderada y leve (tabla 1), teniendo el nivel de factor una relación directa con la gravedad de la sintomatología hemorrágica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v39n02-13072890tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el paciente hemofílico, el hematoma muscular es una tumoración secundaria a la extravasación de sangre, consecuencia de un traumatismo (contusión, distensión o esfuerzo) en ocasiones mínimo o no percibido conscientemente, pero, debido a la discrasia sanguínea del paciente hemofílico, la hemorragia continua hasta que la presión intramuscular se iguala con la presión intravascular de los vasos lesionados, por lo que los tejidos laxos sangran más que los sometidos a tensión<span class="elsevierStyleSup">5</span> (fig. 1). Si la cantidad de sangre extravasada es importante, los fagocitos agotan su capacidad de absorberla y es entonces cuando los hematomas se pueden encapsular y formar quistes o seudotumores<span class="elsevierStyleSup">6</span>. El seudotumor es una complicación muy grave, por su capacidad de vascularización y resangrado y su comportamiento agresivo con los tejidos circundantes (fig. 2). Los hematomas que afectan a la piel o al tejido celular subcutáneo no suelen provocar ningún tipo de complicación, excepto cuando por su tamaño y localización próxima a la articulación o inserciones musculares, comprometen la función. Los hematomas que afectan al músculo siempre provocan una disfunción que precisa rehabilitación y fisioterapia<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v39n02-13072890fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1.--Hematoma en el muslo de un paciente hemofílico.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v39n02-13072890fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2.--Imagen radiológica de un seudotumor hemofílico en la que se aprecia la afectación y destrucción del hueso que compromete.</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecografía es la técnica más útil, rápida y exenta de complicaciones para el diagnóstico y estudio de la evolución de los hematomas. Permite tanto el diagnóstico como el control evolutivo: localización, tamaño, características del proceso de absorción, etc.<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones más frecuentes de los hematomas en estos pacientes se detallan en la tabla 2.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v39n02-13072890tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos terapéuticos de la rehabilitación de los hematomas en los pacientes hemofílicos se resumen en la tabla 3.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v39n02-13072890tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es aportar la incidencia de hematomas en la población hemofílica de la Comunidad Valenciana, así como hacer una revisión sobre la localización más frecuente de los mismos y sus posibles complicaciones consecuencia de un mal tratamiento. También revisar la bibliografía relacionada con el tratamiento rehabilitador, tan importante para la evolución clínica y calidad de vida de estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La Unidad de Coagulopatías Congénitas (UCC) de la Comunidad Valenciana, del Hospital Universitario La Fe de Valencia, controla prácticamente el 100 % de los pacientes de Alicante, Castellón y Valencia. Está compuesta por un equipo multidisciplinar en el que se incluyen hematólogos, médico rehabilitador, médico internista, genetistas y biólogos, además del personal de enfermería y auxiliares. Es Unidad de Referencia y Centro Internacional de Entrenamiento de la Federación Mundial de Hemofilia. El censo de pacientes hemofílicos en la Comunidad Valenciana en la actualidad es de 284, 265 con hemofilia A y 19 con hemofilia B.</p><p class="elsevierStylePara">Para el tratamiento rehabilitador de los hematomas los pacientes hemofílicos requieren un tratamiento sustitutivo con factores de la coagulación y reciben dos modalidades de tratamiento: "profilaxis" y "a demanda". El tratamiento profiláctico consiste en la administración de concentrados comerciales de factor VIII (hemofilia A), 3 veces por semana, o factor IX (hemofilia B), 2 veces por semana. El objetivo de esta administración es mantener valores plasmáticos del factor deficiente por encima del 1-2 %, para paliar la aparición de hemorragias espontáneas (sin causa aparente). El tratamiento "a demanda" consiste en la administración del factor, lo más próximo posible a la aparición de un problema hemorrágico y hasta la resolución de éste. Ambos tratamientos: "profilaxis" y "a demanda" llevan implícito un programa de rehabilitación que incluye técnicas de fisioterapia para el mantenimiento de una forma física adecuada y también para la atención de un problema agudo musculosquelético<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliza un protocolo de medidas físicas que incluye básicamente la crioterapia, inmovilización y posterior cinesiterapia progresiva. Todos los pacientes han recibido instrucciones para el tratamiento de un problema agudo, conocen y disponen de los conocimientos y/o de las medidas ortésicas básicas para la inmovilización de miembros superiores: cabestrillo para hombro, inmovilización a 90° del codo y posición funcional de la muñeca y, para los miembros inferiores: utilización de sistemas de inmovilización en posición antiálgica de la rodilla y tobillo, además de la utilización de bastones para descarga.</p><p class="elsevierStylePara">Se pone a disposición de todos los pacientes hemofílicos concentrados comerciales de factor VIII/IX para el tratamiento domiciliario e igualmente disponen de <span class="elsevierStyleItalic">coldpacks</span>, que mantienen en sus frigoríficos, para su aplicación temprana ante la presencia de un problema musculosquelético. Igualmente se les informa de los sistemas de "bolsas" comerciales de frío instantáneo (son sistemas muy económicos, menos de 1 1 por bolsa, que generalmente utilizan los niños hemofílicos graves y que suelen disponer de ellos en los colegios).</p><p class="elsevierStylePara">En función de la gravedad de los pacientes, éstos reciben de una a tres visitas programadas anuales en las que se revisan los episodios hemorrágicos ocurridos. Al menos una vez al año se realiza una valoración hematológica, un control analítico y una exploración ortopédica para evaluar la situación musculosquelética y programar el tratamiento adecuado.</p><p class="elsevierStylePara">La valoración clínica se realiza siguiendo las recomendaciones de la Federación Mundial de Hemofilia (World Federation of Haemophilia, WFH) que incluyen la valoración de Gilbert<span class="elsevierStyleSup">11</span> que cuantifica una serie de parámetros osteoarticulares para evaluar el progreso clínico hacia la artropatía hemofílica. También se revisa de forma programada, cada 3-5 años, la radiología convencional de las articulaciones: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. El protocolo exploratorio se denomina "Score de Pettersson"<span class="elsevierStyleSup">12</span> y se puntúa de 0 (ausencia de artropatía) a 12 puntos (grado máximo de artropatía hemofílica).</p><p class="elsevierStylePara">Se han revisado los datos de las historias clínicas de los pacientes atendidos en la UCC durante el año 2002. Se revisaron las historias de 232 pacientes, que fueron atendidos por el médico rehabilitador para el control de sus problemas musculosqueléticos. Se han seleccionado aquellos pacientes en los que constaba la aparición de hematomas musculares que habían requerido tratamiento sustitutivo y tratamiento rehabilitador.</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer la importancia del problema de los hematomas en la hemofilia se utilizaron como textos básicos las monografías españolas publicadas en el último quinquenio: <span class="elsevierStyleItalic">Guía de Rehabilitación en la Hemofilia</span><span class="elsevierStyleSup">3</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Guía Práctica de Coagulopatías Congénitas</span><span class="elsevierStyleSup">4</span>, <span class="elsevierStyleItalic"> Manual de hemofilia para adultos</span><span class="elsevierStyleSup">13</span> y dos de los textos, para los problemas musculosqueléticos recomendados por la WFH: <span class="elsevierStyleItalic">Musculoskeletal Aspects of Haemophilia</span><span class="elsevierStyleSup">14</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Physiotherapy Management of Haemophilia</span><span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">También para evaluar las características de los tratamientos rehabilitadores utilizados por los diferentes autores, se realizó una búsqueda bibliográfica a través de Medline y PubMed, utilizándose como palabras clave: rehabilitation, haematoma y haemophilia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En el año 2002 fueron atendidos, por el médico rehabilitador, 232 pacientes hemofílicos que precisaron evaluación o presentaban problemas musculosqueléticos, 217 con hemofilia A y 15 con hemofilia B; 80 eran hemofilia grave, 42 moderada y 110 leve (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v39n02-13072890tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Del total de hemofílicos revisados, 75 pacientes presentaron 195 hematomas musculares que requirieron tratamiento sustitutivo de factor y rehabilitación. De estos 75 pacientes, 50 padecían hemofilia grave y presentaron 149 problemas, 16 hemofilia moderada con 34 problemas y 9 hemofilia leve con 12 problemas (tabla 5). Los pacientes afectados de hemofilia A grave presentaron el 76,4 % de los hematomas musculares, los afectados de hemofilia A moderada el 17,4 % y el restante 6,2 % lo ocuparon la hemofilia A leve y la hemofilia B en conjunto.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v39n02-13072890tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La localización de los hematomas se expone en la figura 3. En la hemofilia A grave ocurrieron 149 problemas de los que 34 aparecieron en miembros superiores, 102 en miembros inferiores y 13 en tronco. En la hemofilia A moderada, 11 en extremidades superiores, 19 en las inferiores y un problema en tronco. En la hemofilia A leve, dos problemas en miembros superiores, nueve en miembros inferiores y ninguno en tronco. Los pacientes hemofílicos B graves no presentaron ningún hematoma que requiriese atención médica. En los 9 pacientes afectados de hemofilia B moderada, se presentó un hematoma en miembros superiores, dos en miembros inferiores y ninguno en tronco. En los pacientes afectados de hemofilia B leve tan sólo se presentó un hematoma en miembros inferiores.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v39n02-13072890fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3.--Incidencia de hematomas musculares en pacientes hemofílicos y localización. HA: hemofilia A; HB: hemofilia B; G: grave; M: moderada; L: leve.</span></p><p class="elsevierStylePara">En la fase aguda, durante las primeras 24-48 h (fase 1), el 100 % de los pacientes utilizaron como medidas físicas para el tratamiento de los hematomas: inmovilización del segmento articular y crioterapia.</p><p class="elsevierStylePara">En los miembros inferiores, los pacientes con hematomas musculares limitaron la carga mediante el uso de ortesis y bastones. En los miembros superiores utilizaron cabestrillos para la inmovilización del hombro y férulas preconfeccionadas para codo y muñeca en posición funcional. Los pacientes que presentaron problemas de tronco, que provocaban dolor en el movimiento (flexoextensión y giros), tan sólo restringieron la movilidad con reposo relativo. Todos ellos utilizaron crioterapia <span class="elsevierStyleItalic">(coldpacks)</span>, 10 min 3-4 veces al día. En la segunda fase de la evolución del hematoma (comprobada la mejoría clínica por la disminución del dolor, de la inflamación y por la posibilidad de movilidad activa) se inició la pauta estándar de cinesiterapia progresiva, que incluye movilidad en función del balance muscular y crioterapia postejercicio. Conseguidos los recorridos articulares previos a la aparición del problema se progresa en la potencia muscular hasta obtener la recuperación funcional. Todos los hematomas musculares fueron controlados ecográficamente hasta su resolución. La duración del tratamiento varió en función del tamaño del hematoma, su localización y la evolución clínica del paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de la hemofilia en la población mundial es 1/5.000 varones nacidos vivos, la prevalencia en la Comunidad Valenciana es 0,69 %<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Este hecho justifica la escasa bibliografía existente. No hemos encontrado trabajos que hablen de la incidencia de hematomas musculares, su localización y de su rehabilitación específica en los pacientes hemofílicos. Querol y Aznar<span class="elsevierStyleSup">16</span>, en su trabajo en 208 pacientes hemofílicos tratados durante el año 2001, señalan una mayor incidencia de episodios hemorrágicos (articulares y musculares) en extremidades inferiores.</p><p class="elsevierStylePara">Puig et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> señalan que los hematomas en glúteos y muslos aumentan de manera considerable su frecuencia cuando el niño empieza a andar debido a las caídas frecuentes; sin embargo, no aportan incidencia. Querol y López<span class="elsevierStyleSup">4</span> señalan que los hematomas musculares ocupan el segundo lugar en la incidencia de enfermedad hemorrágica en pacientes hemofílicos, lo cual confirma que la inmovilización y la crioterapia deben utilizarse en la primera fase. También se indican los ultrasonidos para favorecer la resorción de los hematomas musculares<span class="elsevierStyleSup">15,17,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados muestran que la incidencia de problemas hemorrágicos en la hemofilia B es menor que en la hemofilia A; sin embargo, al ser escasa la casuística no hay significación estadística. La mayoría de autores confirman que no hay diferencias clínicas entre ambos tipos de hemofilia<span class="elsevierStyleSup">10,14,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con nuestros resultados, el 32 % de la población estudiada (n = 232) presentaron 195 hematomas musculares, lo que se considera que representa una elevada incidencia de problemas.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados demuestran que la localización de hematomas en miembros inferiores es mayor que en otras localizaciones (p < 0,005). Consideramos que esto se debe a ser articulación de carga y estar sometida a un mayor estrés.</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que en la primera fase del hematoma muscular es necesaria la inmovilización asociada a crioterapia<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>. La efectividad de la crioterapia se señala como eficaz en distintos artículos<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>. Buzzard y Beetton<span class="elsevierStyleSup">15</span> especifican las características de las técnicas de crioterapia y cinesiterapia, destacando las ventajas de éstas. En nuestra experiencia clínica los resultados son satisfactorios, si bien no tenemos grupos control debido a que todos nuestros pacientes fueron tratados según el protocolo estándar. Coincidimos con las numerosas publicaciones que señalan el beneficio de las técnicas de cinesiterapia y crioterapia mostrando sus características<span class="elsevierStyleSup">10,13,15,20,22</span>. En cuanto a la utilidad de férulas y ortesis también se ha documentado ampliamente<span class="elsevierStyleSup">20,22-25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La recuperación funcional, es decir, conseguir la situación osteoarticular, que presentaba el paciente, previa al problema, es el objetivo buscado, para lo cual es útil la utilización de cinesiterapia progresiva<span class="elsevierStyleSup">3,4,10,13,15,16,22</span>. Coincidimos en señalar la importancia de la ecografía para el control evolutivo del hematoma<span class="elsevierStyleSup">3-5,7</span>. Resumiendo las diferentes opiniones del tratamiento de los hematomas musculares, en función de la búsqueda bibliográfica, tendríamos lo siguiente: nunca aspiración del hematoma<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fase aguda</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Tratamiento sustitutivo lo más precozmente posible: concentrados de factor VIII, IX o rVIIa en pacientes con inhibidores.</p><p class="elsevierStylePara">2. Inmovilización: reposo absoluto del músculo que sangra, utilizando férulas que se colocan, al principio, en posición antiálgica y a las 24-48 h del cese de la hemorragia, en posición funcional para evitar posturas viciosas cuando se produzca la fibrosis secundaria al sangrado que provoca acortamiento muscular<span class="elsevierStyleSup">10,13,20,23,24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">3. Crioterapia: por su efecto analgésico y vasoconstrictor<span class="elsevierStyleSup">21,25,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">4. Analgésicos. Que no afecten a la coagulación, por ejemplo, paracetamol, metamizol o tramadol.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fase subaguda</span></p><p class="elsevierStylePara">1. La cinesiterapia se establece con el objetivo terapéutico de mejorar el rango articular y la potencia muscular. Generalmente se aconseja la utilización de crioterapia postejercicio<span class="elsevierStyleSup">5,15,16,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">2. Ejercicios isométricos: para evitar la atrofia secundaria al reposo. No debe provocar dolor.</p><p class="elsevierStylePara">3. Ejercicios isotónicos activos asistidos: cuidadosos y progresivos y de acuerdo con la evolución y la disponibilidad del propio paciente.</p><p class="elsevierStylePara">4. Estiramientos y fortalecimientos musculares (mediante poleas, bandas elásticas, etc.): su inicio varía en función de la evolución clínica del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">5. Electroestimulación y técnicas basadas en retroalimentación que aumentan la potencia muscular. La electroterapia se realiza con corriente interferencial, utilizando cuatro electrodos colocados diagonalmente a 45° sobre la región, para obtener el 100 % de efecto inhibidor o bloqueador del dolor, disminución del edema y mantenimiento del trofismo muscular.</p><p class="elsevierStylePara">6. Hidroterapia (con el objetivo de favorecer la reabsorción, facilitar el movimiento, disminuir la carga y mejorar la circulación de retorno): en tina de remolino, Hubbard y tanque terapéutico a temperatura tolerable durante 25-30 min<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">7. Ultrasonidos pulsátiles: aceleran la resorción del hematoma, se utilizan cuando el hematoma se encuentra en fase sólida o mixta. Se suelen utilizar sustancias (sonoforesis) que aceleran la resorción, como por ejemplo escina: en numerosas publicaciones se ha demostrado que la escina es bien absorbida por la piel y en elevadas concentraciones por el músculo. Interviene modificando la permeabilidad de las paredes capilares. Se puede aumentar su efecto combinándola con otras sustancias como heparina sódica y ácido salicílico. La heparina y la hialuronidasa también facilitan la resorción de los hematomas. La heparina se puede asociar a alantoína y dexpantenol y aumentar su efecto<span class="elsevierStyleSup">18,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de los hematomas en pacientes hemofílicos es lo suficientemente importante como para justificar la necesidad del tratamiento rehabilitador.</p><p class="elsevierStylePara">Los miembros inferiores presentan la mayor incidencia de problemas musculares y requieren cinesiterapia para su recuperación.</p><p class="elsevierStylePara">La combinación de inmovilización, crioterapia, cinesiterapia y ortesis ha demostrado su efectividad en el tratamiento de los hematomas musculares.</p>" "pdfFichero" => "120v39n02a13072890pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec230544" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rehabilitación" 1 => "Hemofilia" 2 => "Hematoma muscular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec230545" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rehabilitation" 1 => "Haemophilia" 2 => "Haematoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción. La hemofilia es una enfermedad congénita de carácter recesivo, ligada al cromosoma X, que se caracteriza por episodios hemorrágicos que afectan principalmente al sistema musculosquelético. Los pacientes hemofílicos presentan concentraciones disminuidas de los factores de coagulación circulantes en plasma. El déficit de factor VIII se denomina hemofilia A y el déficit de factor IX hemofilia B; ambas hemofilias son clínicamente indistinguibles. El valor normal de los factores de la coagulación está alrededor de 1 U/ml (100 % o 100 U/dl). La hemofilia se clasifica en grave (nivel < 1 %), moderada (1-5 %) y leve (> 5 %). Los individuos que presentan niveles superiores al 50 % de factor no suelen presentar problemas. La incidencia hemorrágica es, obviamente, mayor en la hemofilia grave, siendo los hematomas musculares, el hemartros y la sinovitis las lesiones más comunes que, en este proceso, pueden provocar lesiones irreversibles e invalidantes. La prevención y el tratamiento de las lesiones del aparato locomotor requiere una rehabilitación específica y esto es de especial importancia para mejorar la calidad de vida del paciente hemofílico. El objetivo de este trabajo es el análisis de la incidencia de hematomas musculares y la revisión de los tratamientos de rehabilitación. Material y métodos. Se revisaron las historias de 232 pacientes afectados de hemofilia, 217 hemofilia A y 15 hemofilia B; 80 grave, 42, moderada, y 110, leve. Resultados. Durante el año 2002, 75 pacientes (50 graves, 16 moderados y 9 leves) sufrieron hematomas musculares de gravedad, que requirieron tratamiento hematológico y rehabilitador. Conclusiones. En el paciente hemofílico el 100 % de los hematomas que afectan al sistema musculosquelético precisaron para su resolución, en primera instancia, inmovilización y crioterapia, además de la administración de factor VIII/IX, posteriormente requirieron cinesiterapia progresiva para la recuperación funcional." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction. Haemophilia is a congenital disease of recesive character, linked to the X chromosome, which is characterized by spontaneus bleeding affecting principally the musculoskeletal system. Haemophilic patients present diminished levels of the circulating coagulation factors in plasma. The deficit of factor VIII is termed haemophilia A and the deficit of factor IX haemophilia B; both haemophilias are clinicallly indistinguishable. Normal values for most clotting factors is around 1 UI/ml (100 % or 100 UI/dl). Three different degrees of severity are recognized: Severe (level < 1 %), moderate (1-5 %) and mild (> 5 %). The individuals who present factor levels above 50 % are not in the habit of presenting problems. Bleeding effects are, obviously, major in the severe haemophilia. The most typical bleeding symptom are muscular haematomas, haemarthrosis and synovitis; in this pathology can appear irreversible injuries and dissability. The prevention and treatment of the injuries of the locomotive device need a specific rehabilitation and this is of special importance to improve the quality of life of the haemophilic patient. The aim of this work is the analysis of frequency of muscular haematomas and the review of the treatments of rehabilitation. Material and methods. We checked the histories of 232 haemophilic patients, 217 A and 15 B; 80 severe, 42 moderate and 110 mild. Results. In the year 2002, 75 patients (50 severe, 16 moderate and 9 mild) suffered serious muscular haematomas, which needed haematologic treatment and rehabilitation. Conclusions. 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