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Los resultados funcionales finales van a depender, entre otros, de maximizar la longitud del muñón residual, con importantes implicaciones para la rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los objetivos quirúrgicos de la amputación de miembro inferior son una pronta curación de la herida y la obtención de un muñón con buena movilidad, sin dolor y con buen apoyo distal, seguido de una rehabilitación eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amputación transtibial (amputación infracondílea [AIC]) es el nivel de amputación que ofrece mejores resultados funcionales, ya que los niveles distales obtienen muy buena distribución de cargas. Con estos niveles es más probable conservar el ángulo de aducción de la extremidad inferior, y la longitud del miembro residual facilita el control de la prótesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Cuando este nivel no es posible, la técnica más usada es la amputación transfemoral (amputación supracondílea [ASC]). Este nivel de amputación implica una longitud más corta del muñón residual y, como consecuencia, una dificultad para el posicionamiento y las transferencias del paciente, lo que supone mayor gasto energético para la movilización. La suspensión del encaje y el control de la rodilla protésica son más problemáticos, y limitan el uso diario de la prótesis y el éxito de la rehabilitación. Tras esta técnica, el porcentaje descrito de pacientes ambulantes con la prótesis es menor del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amputación a nivel de desarticulación de rodilla (ADR) es otra alternativa de amputación proximal. Al conservar los cóndilos femorales, permite un excelente apoyo distal, un buen control rotacional para la prótesis y, en consecuencia, una mejor rehabilitación. Los músculos permanecen intactos con esta resección, por lo que la fuerza muscular se mantiene. La ADR permite un posicionamiento anatómico del fémur, mayor control para la abducción y mejor control de fuerzas por los músculos de la cadera. Proporciona mayor estabilidad para la deambulación que los niveles transfemorales debido a la distribución de las cargas sobre los cóndilos y facilita la adaptación del encaje con una mayor área de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amputación Gritti-Stokes (AGS) es una modificación de la ASC tradicional, que secciona el fémur a nivel supracondíleo y fija la rótula en la parte distal del fémur, persiguiendo imitar las ventajas de la ADR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo con este trabajo es describir un caso de AGS y resaltar los beneficios de esta técnica comparándola con las alternativas de resección proximales, con una revisión de la literatura existente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una anciana de 85 años, que sufrió un ictus isquémico con hemiparesia izquierda, y fue ingresada para su estudio. Previamente, la paciente era independiente para las actividades de la vida diaria, llevaba una vida activa, caminaba con un bastón por exteriores, vivía con su marido y era ama de casa. Como antecedentes médicos presentaba diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y fibrilación auricular.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la hospitalización, la paciente desarrolló una isquemia aguda del miembro inferior izquierdo, que desembocó en necrosis dérmica e infarto muscular, por lo que precisó una amputación del miembro inferior.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando en consideración la edad de la paciente y sus comorbilidades, nuestro equipo de rehabilitadores junto con los cirujanos vasculares decidió que la técnica Gritti-Stokes era el procedimiento más apropiado en este caso. Tras la amputación, la paciente fue ingresada en un centro de larga estancia para rehabilitar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de la paciente fue satisfactoria, con una curación rápida de la herida y un muñón con buen apoyo distal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Seis semanas después de la cirugía, la paciente inició el proceso de protetización con un encaje provisional con apoyo distal. Tres meses más tarde completó dicho proceso con la prótesis definitiva, incluyendo un sistema de rodilla de bloqueo y un pie <span class="elsevierStyleItalic">solid ankle cushion heel</span> (SACH), con un programa de fisioterapia diario en el centro de larga estancia. Desde el inicio, la paciente presentó un dolor neuropático severo, que se controló con pregabalina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de realizar una carga distal proporcionada por la fijación de la rótula a la parte distal del fémur aumentó la propiocepción del muñón y mejoró su control, permitiendo a la paciente adquirir marcha para cortos recorridos con andador por interiores.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro meses tras el ictus y la amputación, la paciente presentaba paresia del miembro superior izquierdo, con fuerza conservada en ambos miembros inferiores. Tras 9 meses de uso de la prótesis, no ha presentado ninguna complicación, continúa usando la prótesis a diario y deambula con andador por dentro del domicilio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AGS es una técnica antigua, descrita por Gritti en 1857 y modificada por Stokes 30 años más tarde. Originalmente consistía en una amputación a nivel de la rodilla, utilizando la rótula y los tejidos circundantes como una solapa para proporcionar buen apoyo distal al muñón.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el procedimiento se lleva a cabo haciendo una incisión a nivel del límite distal del fémur. El tendón rotuliano se libera de la tuberosidad tibial y los ligamentos colaterales y cruzados, así como los tendones de los isquiotibiales, se desinsertan, y se completa la desarticulación. Los vasos y nervios poplíteos se seccionan mediante las técnicas habituales. El periostio del fémur distal se eleva, y el fémur se secciona creando un ángulo de anterior a posterior de 10°. Se reseca la rótula, y este ángulo femoral permite que la rótula encaje en el final del fémur, disminuyendo la posibilidad de su luxación anterior. Se mantiene en su sitio gracias a la angulación del fémur y a los músculos del cuádriceps. Los bordes de la rótula y el fémur se conectan con suturas metálicas o transóseas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de esta técnica son mantener tanta longitud y función del miembro inferior como sea posible, para lograr un muñón estable y un alto porcentaje de curación primaria de la herida. Las complicaciones posquirúrgicas descritas en la literatura, ya resueltas con la angulación de los cóndilos femorales y los avances en la protetización moderna, son el dolor patelar por falta de unión de la rótula, problemas en el muñón a largo plazo, y algunas dificultades para adaptar una prótesis estéticamente atractiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática reciente (Murakami, 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>), los autores comentan que la AGS tenía una baja tasa de deambulación protésica y una menor satisfacción con la estética de la prótesis comparada con otros niveles de amputación, aunque declaran que los estudios analizados fueron llevados a cabo hace 2 décadas, y que los actuales avances en protetización pueden haber mejorado la adaptación de la prótesis y su estética en la AGS.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos encontrado muy pocas publicaciones de los últimos 5 años (Albino, 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; Taylor, 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; Lim, 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>) referentes a este tema, y solo una más en los últimos 15 años (Faber, 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>). Todas ellas coinciden en que la AGS parece ser una buena opción cuando la AIC no es factible. Presenta una tasa de rehabilitación aceptable y una baja tasa de reamputación, sobre todo comparada con la ASC, frente a la cual reporta mayor uso de la prótesis y mayor adquisición de marcha independiente. La mayor longitud del muñón es beneficiosa también para aquellos pacientes confinados a una silla de ruedas, y para aquellos que requieren una amputación contralateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6–8</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En términos de gasto energético, los sujetos deambulantes con una ASC caminan más despacio para evitar un aumento en el consumo de energía por minuto (presentan una media de gasto energético de un 30-40% mayor que en la AIC). Este aumento del coste energético condiciona un mayor consumo de oxígeno, una frecuencia cardíaca elevada, y una importante reducción de la velocidad confortable de marcha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a>. Esto tiene consecuencias para los pacientes con cardiopatía y con isquemia en el miembro contralateral. Muchos sujetos ancianos con ASC se ven limitados a una deambulación en la comunidad. Los sujetos ancianos con ASC bilateral difícilmente adquieren esta deambulación por la comunidad con las prótesis, por lo que, en su lugar, deciden usar silla de ruedas para desplazamientos largos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporción de pacientes que adquieren deambulación tras la rehabilitación después de una AGS se ha establecido alrededor de un 10-20% mayor que en la ASC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aparte de las ventajas descritas arriba, esto puede deberse también a la mayor sencillez de la prótesis necesaria en una AGS. Todos estos factores contribuyen a la reducción del gasto energético para la marcha y el mantenimiento del equilibrio. Además, el componente propioceptivo se conserva mejor con esta configuración del muñón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, la selección del nivel de amputación debería incluir siempre consideraciones de la rehabilitación posquirúrgica, especialmente para aquellos pacientes que pueden beneficiarse de un mejor control de la prótesis con un buen apoyo distal. El proceso de rehabilitación se ve influido por la edad avanzada, la funcionalidad y marcha previa, las comorbilidades (incluyendo enfermedades mentales), la condición del miembro contralateral, la presencia de edema y los factores psicosociales. Todo ello debería considerarse a la hora de establecer el nivel de amputación, así como para fijar los objetivos de la rehabilitación, considerando el estado de marcha previo como la mayor meta alcanzable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, pensamos que la AGS debería considerarse como una opción a tener en cuenta frente a la amputación estándar en la población anciana. Aporta una rápida curación de la herida, buen apoyo distal y menor consumo de energía, consiguiendo de esta forma tasas mayores de rehabilitación hacia la marcha independiente, así como un mejor manejo de los pacientes encamados o en silla de ruedas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres690086" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec696132" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres690087" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec696133" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-10-04" "fechaAceptado" => "2015-12-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec696132" "palabras" => array:4 [ 0 => "Amputación supracondílea" 1 => "Rehabilitación" 2 => "Amputación del miembro inferior" 3 => "Prótesis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec696133" "palabras" => array:4 [ 0 => "Above-knee amputation" 1 => "Rehabilitation" 2 => "Lower-limb amputation" 3 => "Prosthesis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La amputación Gritti-Stokes (AGS) es una modificación de la amputación supracondílea (ASC) tradicional, que consigue una distribución mejor de las cargas distales.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 85 años que sufrió un infarto isquémico y desarrolló una isquemia aguda en el miembro inferior izquierdo. Se le realizó la AGS, teniendo en consideración su edad y comorbilidades. Nuestra paciente se recuperó satisfactoriamente y adquirió una marcha para cortos recorridos con andador (grado de movilidad: deambulante por interiores), sin complicaciones.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes en los que se efectúa una ASC podrían beneficiarse de una AGS, por las múltiples ventajas que presenta.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es la descripción de un caso de AGS, hacer una revisión de la literatura sobre esta técnica y resaltar sus ventajas y la importancia de su consideración a la hora de programar una amputación.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gritti-Stokes amputation (GSA) is a modification of the traditional above-knee amputation (AKA) that achieves a better distal load distribution.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of an 85-year-old woman who developed acute ischaemia of the left lower limb after an ischaemic stroke. The patient underwent GSA, taking into account her age and comorbidities. Recovery was satisfactory and the patient achieved short ambulation with a walker (mobility grade: Indoor walker), with no complications.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Most of the patients who undergo AKA might benefit from a GSA because of its many advantages.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This article describes a case of GSA and provides a review of the literature on this technique, stressing its advantages and the importance of its consideration when planning an amputation.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1130 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 72709 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Amputación Gritti-Stokes.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1493 "Ancho" => 2251 "Tamanyo" => 298941 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Muñón cerrado.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2048 "Ancho" => 1152 "Tamanyo" => 303836 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Marcha con andador.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Gritti-stokes (through-knee) amputation: Should it be reintroduced?" 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Revisión de la amputación Gritti-Stokes, a propósito de un caso
A. Alabajos-Cea, L. Guirao-Cano, B. Samitier-Pastor, E. Pleguezuelos-Cobo, C. Liberal-Fernández
10.1016/j.rh.2015.12.006Rehabilitacion. 2016;50:191-4