La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva, debida a mutaciones en el cromosoma 7, comprometiendo múltiples órganos. Una de las complicaciones más frecuentes es la infección de las vías respiratorias por Pseudomonas aeruginosa.
ObjetivosDescribir las recomendaciones sobre el manejo de las complicaciones pulmonares reportadas en las guías de práctica clínica de buena calidad según AGREE II, con el objetivo de disminuir el desarrollo de morbilidades y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
MetodologíaSe revisaron las guías de práctica clínica de fibrosis quística en inglés y español publicadas entre 2005 y 2013, utilizando el instrumento AGREE II para evaluar su calidad.
ResultadosLa búsqueda arrojó un total de 126 guías, se evaluaron 6, y 4 de ellas obtuvieron una puntuación en los dominios de rigor e independencia≥60% según AGREE II. De estas se tomaron las recomendaciones para el manejo de las exacerbaciones pulmonares por Pseudomonas aeruginosa, de la vía aérea, neumotórax, hemoptisis y aspergilosis broncopulmonar alérgica.
ConclusionesEl mejor antibiótico inhalado para uso crónico es la tobramicina. La dornasa alfa es el mejor mucolítico. El uso de corticoides es controvertido, pero es útil en pacientes que cursan con asma y/o aspergilosis broncopulmonar alérgica. La guía de práctica clínica de mejor calidad hasta la fecha es la de Ecuador.
Cystic fibrosis is an autosomal recessive disease caused by mutations in chromosome 7, and compromises multiple organs. One of the most common complications is the respiratory tract infection due to Pseudomonas aeruginosa.
ObjectivesTo present the recommendations on the management of the pulmonary complications reported in clinical practice guidelines, of good quality according to AGREE II, with the aim of reducing morbidity and improving the quality of life of the patients.
MethodsA review was performed on cystic fibrosis clinical practice guidelines, in English and Spanish, published between 2005 and 2013, using the AGREE II tool to evaluate their quality.
ResultsThe search produced a total of 126 guidelines, of which 6 were evaluated, and 4 obtained a score≥60% in the rigour and independence domain according to the AGREE II. The recommendations for the management of pulmonary exacerbations due to Pseudomonas aeruginosa were taken from these, as well as those for those of the airways, pneumothorax, haemoptysis, and allergic bronchopulmonary aspergillosis.
ConclusionsThe best inhaled antibiotic for chronic use is tobramycin. Dornase alpha is the best mucolytic. The use of corticosteroids is controversial, but is useful in patients who suffer from asthma and/or allergic bronchopulmonary aspergillosis. The best quality clinical practice guidelines are currently from Ecuador.
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética con herencia autosómica recesiva, de compromiso mutiorgánico, que altera el funcionamiento de las glándulas exocrinas por una proteína de membrana alterada, expresada principalmente en pulmones, hígado, páncreas y aparato reproductor. Ocurre como resultado de mutaciones que se presentan en un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 71,2.
Afecta a todas las poblaciones siendo más común la caucásica donde se estiman incidencias entre 1:2.500-1:3.000 nacidos vivos1,2. En otras poblaciones como la afrodescendiente se han reportado 1:17.000, en Asia 1:90.0003, en Norteamérica 1:3.500 y en Latinoamérica 1:6.000 nacidos vivos. Sin embargo existe un subdiagnóstico importante a nivel mundial1,2.
En 1938, cuando Andersen describió la enfermedad, el promedio de vida era menor de 2 años, en la década de los 80 la supervivencia aumentó a 25 y 28 años para mujeres y varones, y para 2010 se elevó a 38,3 años4. Esto gracias a avances en el diagnóstico y tratamiento, pero al aumentar la supervivencia se ha visto un aumento de las complicaciones. A nivel pulmonar se han descrito atelectasias en el 5-10%, hemoptisis en el 16-20%, aspergilosis en el 6-25%, neumotórax que alcanza el 50% en adultos al igual que la hipertensión pulmonar3,5.
Según estadísticas mundiales, en la primera década de vida, en los pacientes con FQ, el Staphylococcus aureus (S. aureus) y el Haemophilus influenzae son los agentes bacterianos más comunes aislados en el esputo. En la segunda y tercera década de vida, la bacteria prevalente es la Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa)6, siendo su infección una de las complicaciones más frecuentes que se asocia con mayor morbimortalidad. La infección por P. aeruginosa varía del 19 al 53% en niños, hasta el 80% en adultos, ejerciendo un efecto negativo sobre la función pulmonar y su pronóstico7–9.
Se ha demostrado que la atención multidisciplinaria y oportuna de los pacientes con FQ se asocia con una menor frecuencia de complicaciones, tanto pulmonares como extrapulmonares, evidenciando una mejoría en el pronóstico de la enfermedad. Teniendo en cuenta el alto número de complicaciones pulmonares, tenemos interés conocer cuáles son las últimas recomendaciones de tratamiento, con alto nivel de evidencia y buen grado de recomendación.
El objetivo de esta revisión es describir las recomendaciones sobre el manejo de las complicaciones pulmonares reportadas en las guías de práctica clínica (GPC) de buena calidad según Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE II), con el objetivo de disminuir el desarrollo de morbilidades y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
MetodologíaSe buscaron GPC con recomendaciones sobre el manejo de complicaciones en organismos recopiladores de guías, centros de GPC nacionales o iberoamericanas, National Guideline Clearinghouse, CMA Infobase, completándose la búsqueda en MEDLINE, LILACS y SciELO (tabla 1).
Estrategias de búsqueda
| Términos relacionados con FQ | Términos relacionados con complicaciones | Términos relacionados con GPC | Fuente de búsqueda |
|---|---|---|---|
| Cystic fibrosis (MESH) Chronic lung disease (MESH) | Pulmonary complications (MESH) Chronic lung disease (MESH) | Guidelines (MESH) Practice guidelines (MESH) Guías de práctica clínica | PubMed LILACS http://lilacs.bvsalud.org.es |
Se incluyeron las GPC de FQ que contenían recomendaciones para el manejo de las complicaciones en inglés y español publicados entre el 2005 y el 2013, teniendo en cuenta la última versión de cada una. Se excluyeron las dirigidas a grupos específicos de poblaciones como diabéticos, embarazadas y las que se enfocaban en el tratamiento o situaciones específicos como déficit de vitamina D (fig. 1).
Dos autores en forma independiente seleccionaron las GPC revisando títulos y resúmenes de las referencias recuperadas. Todos los desacuerdos se resolvieron por consenso. Todas las guías fueron calificadas de manera independiente por 2 autores, siguiendo el algoritmo propuesto por el grupo AGREE II. Este consta de 6 dominios los cuales son alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor metodológico, claridad en la presentación, aplicabilidad e independencia editorial. Cada dominio contiene un número de ítems determinado que en total son 23, graduados mediante una escala tipo Likert de 7 puntos (desde el 1 «muy en desacuerdo» hasta el 7 «muy de acuerdo»). La puntuación se asigna según el grado de cumplimiento o calidad de la información. La puntuación aumenta en la medida en que se cumplan más criterios y se aborden más consideraciones10.
Para el análisis de las recomendaciones se incluyeron las GPC de alta calidad, es decir puntuaciones en los dominios de rigor e independencia≥60% según AGREE II. Se utilizó este punto de corte con el fin de realizar un proceso claro y transparente en el desarrollo de las recomendaciones11, seleccionando las relacionadas con el compromiso pulmonar y las pautas de manejo teniendo en cuenta la calidad de la evidencia y el grado de la recomendación.
ResultadosLa búsqueda arrojó un total de 126 guías, de las cuales se incluyeron 6 (fig. 1). En 4 de ellas la puntuación en los dominios de rigor e independencia fue≥60% según AGREE II. Las guías con mayor puntaje fueron: Guía práctica clínica y manual de procedimientos. Fibrosis quística. Ecuador; Guía clínica fibrosis quística, Chile; Cystic fibrosis foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis; Cystic fibrosis pulmonary guidelines y Chronic medications for maintenance of lung health (tabla 2).
Resultados de AGREE II por dominio de las GPC de FQ
| Guía | Publicado | Año Idioma País | Alcance y objetivo (%) | Participación de los implicados (%) | Rigor en la elaboración (%) | Claridad de presentación (%) | Aplicabilidad (%) | Independencia editorial (%) | Rigor e independencia Superan el 60% | Escala de evaluación |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Chronic medications for maintenance of lung health | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine | 2007 Inglés EE. UU. | 86,1 | 50,2 | 68,8 | 100 | 22,9 | 100 | Sí | U.S. Preventive services task force Recommendation grades |
| Guía clínica fibrosis quística, Chile | Series de Guías Clínicas. Minsal #51 | 2007 Español Chile | 100 | 47,2 | 69,8 | 88,9 | 0 | 100 | Sí | No se especifica |
| Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine | 2009 Inglés EE. UU. | 86,1 | 47,2 | 76 | 100 | 25 | 100 | Sí | U.S. Preventive services task force Recommendation statement |
| Guía práctica clínica y manual de procedimientos. Fibrosis quística, Ecuador | MSP Ecuador | 2012 Español Ecuador | 100 | 80,6 | 94,8 | 100 | 60,4 | 100 | Sí | Center for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM) |
| Cystic fibrosis foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis | The Journal of Pediatrics | 2009 Inglés EE. UU. | 72,2 | 57,1 | 57,3 | 100 | 31,3 | 0 | No | U.S. Preventive services task force Recommendation stattement |
| Fibrosis quística. Guías clínicas para el diagnóstico y tratamiento | Asociación Mexicana de fibrosis quística A.C. | 2008 Español México | 86.1 | 61.1 | 22.9 | 80.6 | 27.1 | 0 | No | Agency for Health Care Research |
Las 4 GPC utilizaron escalas diferentes para evaluar la calidad de la evidencia y el nivel de recomendación cuyas características se describen a continuación.
- •
La escala task force consta de diferentes escalas de evaluación que asignan a cada recomendación una letra como calificación (A, alto; B, moderado: C, poca, D, pobre e I, insuficiente), con base en la fuerza de la evidencia y el balance de riesgos y beneficios de un servicio preventivo. De igual manera, la evaluación de la evidencia permite dar pautas que en este caso se establezcan como puntos de buena práctica clínica orientados hacia el bienestar del paciente, teniendo en cuenta los tipos de estudios que se utilizaron (i: ensayos clínicos aleatorizados, iia: ensayos clínicos no aleatorizados, iib: cohortes, iic: comparación entre estudios no aleatorizados y iii: opinión de expertos)12.
- •
El centro para medicina de Oxford establece los niveles de evidencia de sus recomendaciones graduándolos en 5 parámetros, ia: ensayos clínicos aleatorizados homogéneos, ib: ensayos clínicos aleatorizados con estrecho intervalo de confianza, iia: casos y controles homogéneos, iib: casos y controles individualizados, iii: casos y controles con pobre calidad, iv: opinión de expertos13.
Las exacerbaciones son la principal complicación pulmonar y está relacionada con la infección por varios microorganismos, de los cuales el más representativo es la P. Aeruginosa, cuyo aislamiento se relaciona con una mayor severidad. Por tanto las recomendaciones se centran en el manejo de esta infección no solo a nivel de manejo antimicrobiano, sino también en el manejo de la vía aérea.
Las 4 guías describen a la Pseudomonas como una de las principales bacterias asociadas con la infección/colonización del tracto respiratorio, y debido a su severidad, se debe tratar para disminuir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar.
Infección por Pseudomonas aeruginosaEn 2005, se realizó la primera publicación del consenso español sobre el tratamiento antibiótico contra la colonización por la P. aeruginosa, de donde se extrajeron las siguientes indicaciones3 (tabla 3).
Tratamiento antibiótico contra la colonización de P. aeruginosa
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía (referencia a bibliográfica) |
|---|---|---|---|
| Si se detecta la aparición de P. aeruginosa, se debe dar tratamiento precoz e intensivo con antibióticos inhalados, por vía oral o intravenosa. Además debe administrarse tratamiento supresivo (tobramicina inhalada) | Ia | A | (3) |
| No se recomienda el uso de antibiótico intravenoso en ambiente no hospitalario, a menos de que se trate de hospitalización domiciliaria | NP | I | (11) |
| La administración de antibióticos por vía inhalatoria ha demostrado reducir la tasa de deterioro pulmonar, frecuencia de hospitalizaciones, necesidad de antibióticos intravenosos, y carga bacteriana en secreciones bronquiales | Ia Ia | A A | (3) (15) |
| No existe suficiente evidencia para recomendar que el uso de un solo antibiótico sea equivalente al empleo de esquemas con múltiples antibióticos de diferentes clases en el tratamiento de exacerbaciones con aislamiento de P. aeruginosa | NP | I | (18) |
| No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de infusiones de betalactámicos y/o terapia sinergista para el tratamiento en exacerbaciones pulmonares con bacterias multirresistentes | NP | I | (18) |
NP: no se publica.
Su uso está indicado en pacientes que cursan con infección bronquial crónica por P. aeruginosa y según distintos consensos se sugiere que su vía de administración sea la inhalada, debido a una mayor penetración en el sitio de la infección y menor frecuencia de efectos secundarios14,15. Cuando se presenta infección bronquial por otros gérmenes, no existe evidencia suficiente sobre la eficacia de esta vía de administración. La opción terapéutica con mayor evidencia es la tobramicina y ningún otro antibiótico está aprobado, ni tiene licencia para usarlo de manera inhalada16 (tabla 4).
Tratamiento con tobramicina
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| Para los pacientes con compromiso respiratorio moderado a severo e infección crónica por P. aeruginosa es recomendable el uso crónico de tobramicina inhalada con objeto de mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones | Ia Bueno | A A | (3) (17) |
| En pacientes de 6 años o más, con aislamiento persistente de P. aeruginosa en los cultivos de esputo, la evidencia es insuficiente para generar una recomendación a favor o en contra del uso de antibióticos nebulizados diferentes a la tobramicina | Pobre | I | (17) |
| Colistimetato de sodio nebulizado está indicado para el tratamiento de infecciones pulmonares causadas por cepas de P. aeruginosa resistentes o no a la tobramicina. La dosis dependerá de la gravedad, tipo de infección, edad, peso y función renal del paciente | Ia | A | (3) |
| Cuando se administra tobramicina inhalada en combinación con ciprofloxacina oral se alcanza un 80% de erradicación en los pacientes recién infectados y una disminución considerable de las colonias bacterianas en los pacientes colonizados crónicos | III | B | (3) |
El uso crónico de este fármaco con dosis bajas en pacientes con FQ y aislamiento de P. aeruginosa en esputo ha demostrado beneficios a largo plazo, en cuanto a la mejoría de la función pulmonar8. Debido a que se acumula en los neutrófilos disminuyendo la producción de citoquinas, modula la respuesta inflamatoria del huésped a la infección14 (tabla 5).
Tratamiento con azitromicina
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| Para los pacientes con infección crónica por P. aeruginosa es recomendable el uso crónico de azitromicina, con el fin de reducir las exacerbaciones | Ia | B | (3) |
| El tratamiento con azitromicina ha demostrado disminuir la tasa de exacerbaciones infecciosas y mejorar la función pulmonar en un promedio del 5,6% del FEV1 en adultos y en especial en niños | IV | C | (6) |
| Se recomienda iniciar azitromicina en pacientes que tengan o hayan tenido infección por P. aeruginosa, 3 veces por semana, una vez al día, en las siguientes dosis: pacientes con peso<25kg: 10mg/kg/día; pacientes con peso entre 25-40kg: 250mg/día y en pacientes con un peso>40kg: 500mg/día | Ia | B | (3) |
Dado que en las décadas anteriores la infección por S. aureus fue la principal causa de muerte en pacientes con FQ, la profilaxis contra esta bacteria constituía un pilar en el tratamiento. Sin embargo, hoy en día, dada la baja prevalencia de infección por este germen, la sociedad europea y la norteamericana no recomiendan esta práctica8 (tabla 6).
Tratamiento profiláctico en infecciones por S. aureus
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| No se recomienda el uso de antibiótico oral de manera profiláctica para S. aureus, ya que se ha demostrado que aumenta la prevalencia de infección por P aeruginosa | Ib NP Moderado | B D D | (3) (15) (17) |
NP: no se publica.
El compromiso pulmonar es causado por la obstrucción de las vías aéreas, debido a las secreciones espesas y viscosas, generando infección bronquial y una exagerada respuesta inflamatoria17, por lo cual se ha considerado pilar fundamental en el tratamiento la utilización de métodos que fluidifiquen y ayuden a expulsar estas secreciones de la vía aérea16.
BroncodilatadoresLos agonistas ß2 inhalados ejercen un efecto directo sobre la musculatura lisa, produciendo relajación y aumentando la frecuencia del barrido ciliar. Sin embargo, el aumento de la viscosidad del esputo puede aminorar este beneficio potencial, lo que hace que la respuesta del agonista ß2 sea variable3 (tabla 7).
Manejo con broncodilatadores
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| Los agonistas de los receptores adrenérgicos ß2 inhalados se recomiendan en pacientes con antecedente de hiperreactividad bronquial, durante las exacerbaciones respiratorias antes de la terapia respiratoria y en pacientes que muestran respuesta broncodilatadora significativa. Los medicamentos más usados son salbutamol o la combinación de salbutamol con bromuro de ipratropio | IIb Ib | B B | (3) (15) |
| Se recomienda el uso crónico de agonistas de los receptores adrenérgicos-ß2 inhalados para mejorar la función pulmonar | Ib Buena | D B | (15) (17) |
Las propiedades viscoelásticas de las secreciones de la vía aérea de los pacientes con FQ se deben a la presencia de 2 macromoléculas: las glucoproteínas del moco y el ácido desoxirribonucleico. Este último procede de la destrucción del núcleo de los neutrófilos que han migrado cuando se presenta la infección bronquial14. La desoxirribonucleasa recombinante humana tipo i (dornasa alfa) desnaturaliza este ácido desoxirribonucleico, disminuyendo la viscosidad del esputo3. Su uso mostró una mejoría de la función pulmonar y disminución del número de exacerbaciones, mejorando la calidad de vida de estos pacientes16 (tabla 8).
Manejo con mucolíticos
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| El uso de la dornasa alfa mejora la función pulmonar y disminuye el número de exacerbaciones | Ia | A | (3) |
| En pacientes de 6 años o más con enfermedad pulmonar leve o asintomáticos se recomienda el uso crónico de la dornasa alfa para mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones | Moderado | B | (17) |
| En pacientes de 6 años o más con enfermedad pulmonar moderada a severa se recomienda el uso crónico de la dornasa alfa para mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones | Bueno | A | (17) |
| La dosis de dornasa alfa es de 2,5 mg sin diluir una vez al día todos los días. Pacientes>de 21 años o con una FVC>85% pueden beneficiarse de 2 administraciones diarias, previa a la nebulización o a 2 inhalaciones del agonista ß2 y después de una sesión de fisioterapia, debe transcurrir al menos media hora entre su administración y la de antibióticos inhalados | IIa | B | (3) |
Inhalada modifica las características del moco con base en los cambios iónicos del líquido periciliar, aumentando el aclaramiento mucociliar. Siempre debe utilizarse combinada con un agonista ß2 adrenérgico inhalado. Estos efectos benéficos se han evidenciado en estudios comparándola con placebo16 (tabla 9).
Manejo con solución salina hipertónica
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| El suero salino hipertónico inhalado aumenta el aclaramiento mucociliar y mejora la función pulmonar en forma transitoria pero no sostenida, la dosis es de 4ml 2 veces al día; por su efecto irritante puede incrementar la hiperreactividad bronquial por lo cual se recomienda la administración de broncodilatadores antes de su uso | Ia | A | (3) |
| La administración de soluciones hipertónicas son una estrategia terapéutica que puede mejorar el aclaramiento mucociliar y el FEV1; sin embargo, sus efectos clínicos y funcionales no se equiparan con la administración de dornasa alfa. En la gran mayoría de los pacientes no tiene efectos adversos o estos son menores | Ib | A | (3) |
| Para pacientes>6 años se recomienda el uso crónico de solución salina hipertónica inhalada para mejorar la función pulmonar y disminuir las exacerbaciones | Moderado | B | (17) |
Despolimeriza el moco rompiendo enlaces disulfuro, por lo cual se planteó la hipótesis de que la rotura de estos puentes disminuye la viscosidad del moco y mejora el drenaje bronquial. Sin embargo ninguno de los estudios demostró un beneficio clínico en la mejoría de la función pulmonar, tampoco se reportaron efectos adversos17 (tabla 10).
Agentes antiinflamatoriosSe utilizan a menudo en el tratamiento de enfermedad pulmonar de la FQ, porque la respuesta inflamatoria en las vías respiratorias es excesiva, siendo causa importante de destrucción de las vías respiratorias que con el tiempo conduce a bronquiectasias y enfermedad pulmonar obstructiva17.
Antiinflamatorios esteroideosSe ha encontrado que su utilización oral manifiesta un efecto positivo sobre la función pulmonar, sin embargo los periodos prolongados están limitados debido a los efectos secundarios16,18 (tabla 11).
Manejo con antiinflamatorios esteroideos
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| Los corticoides orales están indicados en la reagudización infecciosa, que a pesar de estar recibiendo tratamiento antibiótico apropiado persista con obstrucción bronquial, en estos casos se sugiere iniciar prednisolona 1-2mg/kg/día con un tope máximo de 40mg/día durante 5-7 días | Ia Ia | B B | (3) (15) |
| En pacientes entre 6 y 18 años no se recomienda el uso crónico de corticoides orales para mejorar la función pulmonar y disminuir las exacerbaciones, excepto si presentan antecedente de asma o cursan con aspergilosis broncopulmonar alérgica | Buena | B | (17) |
| Se ha demostrado que el uso rutinario de corticoides inhalados en pacientes con FQ solo es útil en pacientes con hiperreactividad bronquial o asma | Ia | A | (15) |
| En pacientes entre 6 y 18 años no se recomienda el uso rutinario de corticoides inhalados para mejorar la función pulmonar y disminuir las exacerbaciones, excepto si presentan antecedente de asma o cursa con aspergilosis broncopulmonar alérgica | Moderada | D | (17) |
| No hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de corticoides en el tratamiento de las exacerbaciones pulmonares | NP | I | (18) |
NP: no se publica.
Leucotrienos (LTC4, LTD4, y LTE4) se producen principalmente en eosinófilos, mastocitos y macrófagos, encontrando gran cantidad de estas sustancias en las secreciones de las vías respiratorias de estos pacientes. Esto muestra que la inhibición de esta vía inflamatoria podría resultar beneficiosa aunque la evidencia es insuficiente debido a los pocos estudios publicados17 (tabla 12).
Cromoglicato de sodioSe ha utilizado en el tratamiento de la hiperactividad bronquial en pacientes con FQ. Sin embargo los estudios publicados incluyeron pocos pacientes y no demostraron ningún beneficio, aunque tampoco se reportaron efectos secundarios17 (tabla 13).
Manejo con cromoglicato de sodio
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| En pacientes mayores>6 años la evidencia es insuficiente para recomendar el uso crónico de rutina del cromoglicato de sodio para mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones | Pobre | I | (17) |
La Guía práctica clínica y manual de procedimientos. Fibrosis quística, Ecuador, es la única que hace mención del manejo de otras complicaciones en los pacientes con FQ, como hemoptisis, neumotórax y aspergilosis3.
HemoptisisEs una complicación común en pacientes con FQ. El sangrado en la mayoría de las ocasiones proviene de la circulación arterial, por lo que se hace necesaria la realización de embolización como parte fundamental del tratamiento5 (tabla 14).
Manejo de la hemoptisis
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| La eficacia de la embolización para controlar el sangrado es del 75% en el primer intento y aumenta en los siguientes; esta técnica no está exenta de riesgos, pudiendo provocar serias complicaciones e incluso la muerte. Se pueden realizar hasta 3 intentos en un mismo episodio, antes de recurrir a la cirugía y el trasplante | Ia | A | (6) |
Se produce como consecuencia del aumento de presión intraalveolar secundario a la obstrucción de las vías aéreas por secreciones viscosas. Debido a la alta frecuencia de colonización bacteriana en pacientes con FQ, puede dar cabida a una colección compleja que requiera manejo quirúrgico (toracotomía y/o pleurodesis posterior)5 (tabla 15).
Manejo del neumotórax
| Recomendación | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| En los niños, cuando no se consigue retirar el drenaje en 2 semanas, se debe plantear la indicación quirúrgica por el riesgo de infección pleural (empiema). En adultos, casi siempre con peor situación funcional y mayor riesgo quirúrgico, se tiende a ser más conservador esperando hasta 4 semanas. También se debe plantear la cirugía cuando han tenido en el mismo lado más de 2 episodios previos de neumotórax que precisaron drenaje | Ia | B | (6) |
El Aspergillus fumigatus es un hongo aislado a menudo en pacientes con FQ y el espectro comprende la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), el aspergiloma y la aspergilosis necrosante. La prevalencia de ABPA es del 2-10% en los pacientes con FQ, mientras que la presencia de aspergiloma en poco frecuente5 (tabla 16).
Manejo de la aspergilosis broncopulmonar alérgica
| Recomendaciones | Nivel de evidencia | Grado de recomendación | Guía |
|---|---|---|---|
| Los corticoides sistémicos constituyen el tratamiento principal, se indica prednisolona 2mg/kg/día (máximo 40mg/día) por 2 semanas, luego 1mg/kg/día por 2 semanas. Reevaluar la respuesta con IgE sérica y radiografía de tórax. Luego se recomienda la prednisolona en días alternos por 4 a 6 meses. La reducción de la dosis dependerá de la respuesta clínica y la serológica (IgE total). Puede haber recaídas entre el 2.o y 3.er año, necesitando dosis altas por periodos más largos | Ia | B | (6) |
| El tratamiento antifúngico es complementario al de corticoides, los antifúngicos recomendados para aspergilosis broncopulmonar alérgica son: itraconazol, la dosis en<12 años es de 5mg/kg/día, en>12 se recomienda una dosis máxima de 400mg/día dosis máxima, esto mientras dure el tratamiento con corticoides; el voriconazol es una buena alternativa. La anfotericina B nebulizada se usa en casos difíciles, su dosis es 5-10mg 2 veces al día después de fisioterapia y previo uso de agonista ß2 inhalado. Con estos medicamentos se recomienda vigilar las funciones renal y hepática | Ib | B | (6) |
Esta revisión muestra que las GPC de FQ publicadas desde 2005 hasta el 2013 son muy heterogéneas en términos de calidad según las puntuaciones. Nosotros utilizamos un instrumento validado llamado AGREE II para evaluar la calidad de las guías, sin embargo consideramos que este instrumento tiene desventajas, ya que la puntuación en la mayoría de sus ítems es subjetiva, lo que cual puede subestimar o sobreestimar su puntuación, pero entendemos que esta es la razón para que su aplicación la realicen más de 2 evaluadores.
Se han publicado GPC donde se utiliza la herramienta DELBI, sin embargo en la última versión de la Guía metodológica para la elaboración de guías de práctica clínica con evaluación económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano se ha propuesto utilizar el AGREE II porque fortalece la evaluación de la participación de los expertos clínicos y epidemiólogos, y tiene en cuenta las preferencias de los pacientes así como la aplicabilidad de la guía, por lo cual ha ganado mayor aceptación internacional en los últimos años10.
Los dominios de más baja puntuación fueron rigor en la elaboración y aplicabilidad, los cuales merecen una atención especial. Por ejemplo, en el rigor de la elaboración no se especifica en cada una de las guías los métodos de búsqueda ni las fortalezas, y limitaciones del conjunto de la evidencia son claras. Solo la Guía de práctica clínica y manual de procedimientos de Ecuador fue revisada por expertos externos antes de su publicación y es la única que propone un plan para su actualización. En cuanto a la aplicabilidad, en ninguna de las guías se mencionan factores facilitadores o barreras para su aplicación, tampoco se consideraron las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos económicos, sin embargo, cabe anotar que la Guía práctica clínica y manual de procedimientos de Ecuador proporciona consejos y herramientas sobre cómo llevar las recomendaciones a la práctica y ofrece criterios para su auditoria.
Las GPC que cumplieron con la puntuación en los dominios de rigor e independencia≥60% según AGREE II especificaron los sistemas para clasificación del nivel de evidencia y grado de recomendaciones, excepto la GPC Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations, que solo menciona el grado de recomendación, sin tener en cuenta el nivel de evidencia. Esto es relevante debido a que los usuarios de las GPC pueden basar sus decisiones en la información encontrada en estas. Sin embargo, observamos que en la mayoría de las GPC no se profundiza en el tópico de complicaciones y su tratamiento.
Las 4 guías describen a la Pseudomonas como una de las principales bacterias asociadas con la infección/colonización del tracto respiratorio, por lo que se debe tratar para disminuir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar. Solo las guías de Ecuador y Chile describen las dosis, frecuencia y duración de los medicamentos que se deben utilizar. La de Ecuador habla sobre el uso de colistimetato de sodio como alternativa al uso de la tobramicina.
En la GPC de Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Chronic medications for maintenance of lung health, todas sus recomendaciones están dirigidas a la población mayor de 6 años. Los autores no aclaran por qué sus recomendaciones van dirigidas a esta población, sin tomar en cuenta a los menores de 6 años, lo cual nos hace pensar que no hay suficientes estudios para recomendar un manejo en los pacientes de este grupo etario. Las demás GPC establecen recomendaciones generales para los pacientes con FQ.
En las GPC evaluadas se reporta un efecto benéfico en cuanto al uso de tratamientos destinados al cuidado de la vía aérea, entre los cuales el más importante es el uso de la dornasa alfa nebulizada, acompañada de terapia respiratoria, con un buen nivel de evidencia y grado de recomendación. En comparación con otros mucolíticos como la N-acetil cisteína y la solución salina hipertónica, no se encuentran estudios que superen su eficacia.
En cuanto al uso de corticoides orales e inhalados, no se puede obtener una única recomendación clara, ya que existen 2 GPC que están a favor del uso de los corticoides inhalados y orales, y 2 GPC que consideran que no existe suficiente evidencia para recomendar su uso en el manejo de las exacerbaciones pulmonares, sin embargo lo que sí se puede concluir es que tienen gran utilidad en pacientes que cursan con asma y/o ABPA.
La GPC Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Chronic medications for maintenance of lung health, es la única que incluye el manejo con modificadores de leucotrienos y con cromoglicato de sodio, pero ambos medicamentos con evidencia insuficiente para mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones.
La única GPC que tiene en cuenta otras complicaciones pulmonares aparte de las exacerbaciones, es la guía de Ecuador, por lo cual solo contamos con sus recomendaciones, considerando esto como un factor desfavorable para los usuarios de las GPC, dado que muestra que no se han realizado suficientes estudios en cuanto al manejo de las demás complicaciones pulmonares que ayuden a disminuir su incidencia, y asimismo mejorar la calidad del vida de los pacientes con FQ.
Esta revisión no incluyó la GPC colombiana, ya que se socializó en 2014. Varias recomendaciones que se muestran en nuestro artículo pueden ser diferentes a las reportadas en la GPC nacional, porque en nuestra revisión no se incluyeron los últimos estudios primarios que pueden mostrar cambios en cuanto costo-efectividad.
Conclusiones- •
El mejor antibiótico inhalado para uso crónico con el fin de mejorar la función pulmonar y disminuir las exacerbaciones es la tobramicina.
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La dornasa alfa de manera rutinaria y crónica es el mejor mucolítico en comparación con la solución salina hipertónica y la N-acetil cisteína para mejorar la función pulmonar y disminuir las exacerbaciones.
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El uso de corticoides es controvertido, pero tiene clara utilidad en pacientes que cursan con asma y/o ABPA.
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En las GPC se sugiere introducir otras complicaciones que se presentan en los pacientes con FQ y su manejo, como son neumotórax, bronquiectasias, hemoptisis e hipertensión pulmonar.
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La GPC de mejor calidad hasta la fecha es la de Ecuador.
Asesor metodológico: Merideidy Plazas, profesor asistente. División de Investigaciones. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.