Las bridas son la principal causa de oclusión intestinal mecánica, enfermedad que aporta considerables cifras de mortalidad.
ObjetivoIdentificar los factores predictivos de mortalidad en la oclusión intestinal por bridas.
Material y métodoEstudio analítico, de cohorte, realizado en el servicio de Cirugía General del Hospital Provincial de Santiago de Cuba «Saturnino Lora Torres», de enero de 2012 a diciembre de 2015. Fue seleccionada una muestra de 118 pacientes. Se utilizó el test de comparación de proporciones, usando un nivel de significación de p≤0,05 y el test de regresión logística multivariable para la identificación de los factores predictivos de la mortalidad.
ResultadosExistió predominio del sexo masculino y los pacientes mayores de 61 años. El tiempo quirúrgico fue inferior a las 2h en el 86,4%, y la lisis de bridas el procedimiento más efectuado. Solo se reintervinieron 3 enfermos. El modelo de regresión logística arrojó que la edad mayor de 61 años, el tiempo de inicio de los síntomas superior de 48h, el estado físico ASA IV y V, la presencia de compromiso vascular, la perforación intestinal y el choque séptico, son las variables predictoras de mortalidad en los enfermos con oclusión intestinal mecánica por bridas.
ConclusionesFue posible la construcción de un modelo predictivo de mortalidad para la oclusión intestinal por bridas.
Adhesions are the leading cause of mechanical intestinal obstruction, a disease that has considerable mortality levels.
ObjectiveTo identify the predictive factors of mortality in intestinal obstruction caused by adhesions.
Material and methodsAn analytical cohort study was conducted on a sample of 118 patents in the Department of Surgery of the Provincial Hospital of Santiago de Cuba “Saturnino Lora Torres” during the period from January 2012 to December 2015. The proportions test was used for the comparison, using a significance level of P<.05, and multivariable logistic regression test to identify predictors of mortality.
ResultsThere was a predominance of male and elderly patients 61 years. The operative time was less than 2hours in 86.4% and lysis of adhesions was the principal procedure. Only 3 patients needed re-intervention. The logistic regression model showed that patients over 61 years-old, a start time of more than 48hours of symptoms, ASA IV and V physical condition, the presence of vascular compromise, intestinal perforation, and septic shock, are the predictors of mortality in patients with mechanical intestinal obstruction caused by adhesions.
ConclusionsIt was possible to build a predictive model of mortality for intestinal occlusion due to adhesions.
La obstrucción intestinal es responsable del 20% de las admisiones quirúrgicas por un problema abdominal agudo. La obstrucción localizada en el intestino delgado representa el 60-85% de los casos. En la actualidad, con el incremento de la cirugía electiva abdominal y pélvica, y el aumento de la efectividad en la reparación electiva de las hernias, más del 60% de las oclusiones del intestino delgado en el adulto son debidas a adherencias posquirúrgicas, seguidas de las hernias y los tumores1,2.
Las adherencias o bridas pueden ser congénitas o adquiridas. La mayoría son adquiridas y posquirúrgicas, como resultado de la lesión del peritoneo, órganos o tejidos durante una intervención y, en menor medida, secundarias a un proceso infeccioso intraabdominal o tras radioterapia1.
Cuando se produce una obstrucción hay acumulación o secuestro de los líquidos y gases por arriba del obstáculo, no solo de lo que no se absorbe, sino por incremento desde el intestino. Las alteraciones provocadas por la distensión y proliferación bacteriana llevan a una disminución de la capacidad absortiva, al aumento de las secreciones y a un incremento en la producción de gases. El compromiso de la circulación sanguínea, más la distensión y proliferación de los microorganismos lleva al peligro de necrosis, perforación y peritonitis3.
En los pacientes con obstrucción total la cirugía se impone y su retardo empeora el pronóstico3. Sería por tanto de gran interés identificar los factores predictivos de mortalidad en los pacientes operados por oclusión intestinal mecánica por bridas, debido a la alta mortalidad que provoca esta enfermedad y al ser las bridas su principal causa.
Material y métodoEstudio analítico, de cohorte, realizado en el servicio de Cirugía General del Hospital Provincial de Santiago de Cuba «Saturnino Lora Torres», durante el periodo comprendido entre enero de 2012 a diciembre de 2015.
Fue seleccionada una muestra de 118 pacientes que cumplieron con el criterio de haber sido diagnosticados y operados por oclusión intestinal mecánica por bridas. Dicha muestra fue dividida en 2 cohortes de enfermos: pacientes vivos (n=103) y fallecidos (n=15).
Se tuvieron en consideración las siguientes variables: sexo, edad, tiempo de inicio de los síntomas, estado físico (ASA) según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesistas, tiempo quirúrgico, compromiso vascular, procedimiento quirúrgico empleado, presencia de perforación intestinal, necesidad de reintervención, presencia choque séptico postoperatorio y causas de mortalidad.
Se realizaron búsquedas bibliográficas en bases de datos de prestigio científico nacionales e internacionales. La información primaria se obtuvo a través de la revisión de las historias clínicas de los pacientes, creando una base de datos para la recopilación y procesamiento de la información mediante el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 17.5.
En la etapa descriptiva de la investigación se calcularon números absolutos y porcentajes como medidas de resumen para las variables cualitativas y cuantitativas. Se utilizó el test de comparación de las proporciones, usando un nivel de significación de p≤0,05.
Para la identificación de los factores predictivos de la mortalidad, el análisis de los datos se basó en la construcción de un modelo multivariado (regresión logística multivariable). Como variable dependiente o marcadora de predicción se consideró la muerte. Se calculó la razón de productos cruzados (OR) como estimador del riesgo relativo (RR) e indicador del riesgo (predictivo) y sus intervalos de confianza, que brindó el método de las significaciones sucesivas. Se utilizó el método estadístico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo. Se evaluó la probabilidad de morir, estimada como función de las variables hipotéticamente predictivas, para predecir la muerte. De esta manera se buscó encontrar la función que con menor cantidad de variables logró un ajuste apropiado (parsimonia del modelo). Se calcularon indicadores como la sensibilidad, especificidad y el porcentaje global predictivo, para validar el modelo estimado.
Consideraciones éticas: Se tuvieron en consideración aspectos éticos planteados en la Declaración de Helsinki (actualizada en el año 2000) referente a la investigación en humanos.
ResultadosDe los 118 pacientes que conformaron la investigación 15 fallecieron durante el tiempo de hospitalización. Los hombres representaron el 48,3% y las mujeres el 51,7%, sin existir asociación significativa entre el género y la mortalidad (p=0,491). La edad superior a 61 años estuvo asociada con la mortalidad (p=0,002), estando presente en el 80% de los fallecidos e identificada en 51 enfermos. Algo similar ocurrió con el tiempo de inicio de los síntomas, que en 49 sujetos sobrepasó las 48h. De forma muy significativa se asoció el estado físico ASA IV y V con la mortalidad (p=0,000), presente en el 36,4% de la muestra. No se evidenciaron diferencias con relación al tiempo quirúrgico (p=0,260); en relación con esta variable 102 pacientes fueron intervenidos en menos de 2h. La lisis de bridas obviamente fue el procedimiento que con mayor frecuencia se efectuó, no obstante la resección intestinal, realizada en 24 casos, estuvo relacionada de manera significativa con la mortalidad (p=0,000). Solo se reintervinieron 3 enfermos por dehiscencia de la sutura intestinal (tabla 1).
Distribución según estado al egreso, sexo, edad, tiempo de inicio de los síntomas, estado físico, localización del tumor y procedimiento quirúrgico
| Vivos; n (%) | Fallecidos; n (%) | Total; n (%) | |
|---|---|---|---|
| Sexo (p=0,491) | |||
| Masculino | 51 (49,5) | 6 (40) | 57 (48,3) |
| Femenino | 52 (50,5) | 9 (60) | 61 (51,7) |
| Edad (p=0,002) | |||
| Menor de 60 años | 64 (62,1) | 3 (20) | 67 (56,8) |
| Mayor de 61 años | 39 (37,9) | 12 (80) | 51 (43,2) |
| Inicio de los síntomas (p=0,034) | |||
| Menor de 48h | 64 (62,1) | 5 (33,3) | 69 (58,5) |
| Mayor de 48h | 39 (37,9) | 10 (66,7) | 49 (41,5) |
| Estado físico del paciente (p=0,000) | |||
| ASA II y III | 75 (72,8) | 0 (0) | 75 (63,6) |
| ASA IV y V | 28 (27,2) | 15 (100) | 43 (36,4) |
| Tiempo quirúrgico(p=0,260) | |||
| Menos de 119min | 95 (92,2) | 7 (46,7) | 102 (86,4) |
| Más de 120min | 8 (7,8) | 8 (53,3) | 16 (13,6) |
| Procedimiento quirúrgico (p=0,000) | |||
| Lisis de bridas | 90 (87,4) | 4 (26,7) | 94 (79,7) |
| Resección intestinal | 13 (12,6) | 11 (73,3) | 24 (20,3) |
| Reintervención (p=0,227) | |||
| No | 101 (98,1) | 14 (93,3) | 115 (97,5) |
| Sí | 2 (1,9) | 1 (6,7) | 3 (2,5) |
Fuente: Base de datos.
En la tabla 2 se aprecian las variables que conformaron el modelo estimado por el análisis de regresión logística calculado. La edad superior a 61 presente en el 80% de los fallecidos estimó un RR de 8,12 y el inicio de los síntomas superior a las 48h un RR de 7,89. El ASA IV y V presente en el 100% de las defunciones con un RR de 18,21. La presencia de compromiso vascular, perforación intestinal y choque séptico fueron las 3 variables restantes identificadas con RR de 9,13; 7,11 y 7,99 respectivamente.
Distribución según factores predictivos de mortalidad en la oclusión intestinal por cáncer de colon
| Factores predictivos | Fallecidos (n:29) n (%) | RR | Intervalo de confianza del 95% | Prob. |
|---|---|---|---|---|
| Edad mayor de 61 años | 12 (80) | 8,12 | [2,85; 9,18] | 0,001 |
| Inicio de los síntomas superior a 48h | 10 (66,7) | 7,89 | [1,97; 6,83] | 0,000 |
| ASA IV y V | 15 (100) | 18,21 | [9,89;67,91] | 0,000 |
| Compromiso vascular | 13 (86,7) | 9,13 | [3,32; 9,45] | 0,001 |
| Perforación intestinal | 9 (60) | 7,11 | [1,63; 6,02] | 0,003 |
| Choque séptico | 11 (73,3) | 7,99 | [2,01; 7,11] | 0,001 |
| Indicadores | ||||
| Sensibilidad | 89,2 | |||
| Especificidad | 90,2 | |||
| Porcentaje global predictivo | 89,8 | |||
Fuente: Base de datos.
Fue calculada una sensibilidad de 89,2, una especificidad de 90,2 y un porcentaje global predictivo de 89,8.
La presencia de sepsis generalizada fue la principal causa de mortalidad en estos pacientes, presente en 11 individuos, 2 fallecieron por causas cardiovasculares y 2 por eventos respiratorios agudos.
Discusión de los resultadosHay un amplio rango de valores reportados en la literatura para el riesgo de desarrollar una oclusión intestinal por adherencias después de cirugía transperitoneal, dependiendo de las series de pacientes, de cómo fueron evaluados y de los tipos de procedimientos quirúrgicos efectuados. En general, aquellos practicados en el abdomen inferior, pelvis o ambos y los que resultan en un daño de un área grande de superficie peritoneal tienden a poner a los pacientes en un riesgo mayor para la obstrucción por adherencias4.
La oclusión intestinal ocasiona serias alteraciones locales y generales, de ahí la importancia de la consulta rápida, diagnóstico certero y tratamiento precoz y adecuado5.
Resulta unánime el criterio de que la oclusión intestinal es una enfermedad que afecta mayoritariamente al anciano, sin encontrar relación estadística significativa en lo referente al sexo5,6.
Así lo reportaron Arbelo Hernández et al.6, quienes no encontraron diferencias significativas, aunque se observó predominio masculino. La mayoría de los pacientes se encontraban entre 60 y 74 años, seguidos por el grupo de 45 a 59 años; el grupo de menor número de pacientes tenía entre 15 a 29 años.
Las guías internacionales de práctica clínica informan que la edad mayor de 40 años resulta un factor predictivo importante en esta enfermedad7.
Es interesante el análisis que realiza Enríquez Sánchez8, relacionado con el tiempo evolutivo, quien al realizar la regresión logística observa un incremento significativo de la mortalidad relacionada con la demora de la intervención quirúrgica. En los casos donde la demora del acto quirúrgico es menor de 72h, detecta un OR=7,4 y un intervalo de confianza de 2,6-21; y para más de 73h señala un OR=10 y un intervalo de confianza de 4,6-24, llegando a plantear como hipótesis central de su tesis doctoral que: «La demora quirúrgica en cualquier grado interviene de manera negativa en el pronóstico vital de los pacientes mayores de 50 años afectos por un cuadro de oclusión mecánica, cualquiera que sea su origen y que al final son intervenidos».
En su estudio sobre morbimortalidad del paciente geriátrico intervenido de urgencia, Yora Orta et al.9 obtuvieron que el síndrome oclusivo estuvo presente en cerca de 60 de los 84 pacientes estudiados. De esta muestra se evidenció que el 39,2% fueron clasificados con ASA III y el 31,7% con ASA IV, que representó un total del 70,9%. El riesgo anestésico-quirúrgico fue clasificado de regular en el 20,4% y malo en el 73,9%, en correspondencia con las características de los enfermos y el carácter de la intervención. En esta investigación se evidencia que el riesgo anestésico y el ASA se incrementan de forma proporcional con la edad y la mortalidad que fue del 4,1%.
En otro estudio10, solo 10 pacientes (38,5%) fueron clasificados como ASA III y un 7,7% como ASA IV.
El tiempo quirúrgico y el tipo de operación realizada son directamente proporcionales. Conociendo que el primero se eleva en los casos donde se hace necesario un procedimiento con resección y aún más si existe peritonitis por perforación.
A pesar de los adelantos en el conocimiento de la fisiopatología y del manejo de la sepsis, la mortalidad sigue siendo elevada. En la sepsis la disfunción cardiovascular se caracteriza por choque circulatorio con redistribución del flujo sanguíneo, disminución de la resistencia vascular, baja respuesta a catecolaminas, además de alto rendimiento cardiaco a pesar de la disfunción de la contractilidad miocárdica. El pronóstico del paciente en choque séptico depende de que las metas óptimas de reanimación se consigan de manera temprana (idealmente antes de las 6h de iniciado el choque séptico)11.
El choque séptico y las secuelas adversas de la respuesta sistémica inflamatoria a la infección constituyen una de las causas más frecuentes de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. El paciente ocluido es capaz de desarrollar un choque de tipo séptico. La mortalidad oscila entre el 20 y 80%, dependiendo de la gravedad de las enfermedades subyacentes12.
La sepsis grave y el choque séptico representan uno de los problemas médicos más antiguos y acuciantes. Con los adelantos en los cuidados intensivos, la mayor conciencia y la difusión de las recomendaciones basadas en la evidencia se han dado grandes pasos para disminuir el riesgo de muerte inminente asociado con la sepsis. Es indiscutible que en estos pacientes representa la principal causa de mortalidad13.
Se hace necesario analizar que las variables obtenidas en el modelo, como predictoras de mortalidad, obviamente tienen un vínculo fisiopatológico elevado. Al aumentar el tiempo evolutivo, aparece el compromiso vascular, a partir del cual, de no ser resuelto, sobreviene la perforación y la peritonitis, que conllevaría a la presencia de sepsis local, general y después choque séptico3.
Algunos estudios similares consultados confirman que edad superior a los 65 años, el ASA mayor de II y la desnutrición son factores de mal pronóstico para la mortalidad quirúrgica en pacientes con oclusión14,15.
La mortalidad y la morbilidad publicadas en la obstrucción intestinal por bridas son del 1,5% y del 14,8% aproximadamente. Otros estudios han reportado una mortalidad de 0-4% y una morbilidad 19-28%16,17.
Fortea-Sanchis et al.10, en su novedoso estudio sobre abordaje laparoscópico de la obstrucción intestinal, manifiestan que aparecieron complicaciones postoperatorias en 9 pacientes (34,6%), de estas fueron potencialmente mortales: un caso de choque séptico, uno de fístula intestinal y otro de distrés respiratorio.
Las principales causas de muerte detectadas en la investigación de Arbelo Hernández et al.6, fueron la peritonitis fibrinopurulenta severa, seguida de la disfunción múltiple de órganos. La mortalidad bruta fue de un 9,7%.
Las variables que componen el modelo predictivo estimaron una sensibilidad de 89,2, una especificidad de 90,2 y un porcentaje predictivo global de 89,8. Desde el punto de vista clínico son fáciles de obtener y sobre todo se pueden encaminar las actuaciones terapéuticas a un tratamiento certero.
ConclusionesFue posible la identificación de los factores predictivos de mortalidad para la oclusión intestinal mecánica por bridas donde la edad mayor a los 61 años, el tiempo de inicio de los síntomas superior a 48horas, el estado físico ASA IV y V, la presencia de compromiso vascular, la perforación intestinal y el choque séptico se erigen como factores causales en la explicación de la mortalidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.