Como el dolor es la primera causa de consulta médica en el mundo, el uso de opioides para el manejo del tipo crónico no oncológico ha aumentado y la falta de conocimiento favorece el uso inadecuado.
ObjetivoSe describen los riesgos, efectos adversos, actitudes y prácticas que tienen los pacientes ambulatorios formulados con opioides para el manejo de dolor crónico no oncológico en un hospital de cuarto nivel en Bogotá DC, Colombia. Estudio descriptivo de corte transversal en dos fases, la primera la construcción y aprobación del cuestionario por un grupo evaluador usando metodología Delphi y la segunda su diligenciamiento en la población de interés: 81 pacientes entre septiembre y diciembre de 2014; sexo femenino 71,6%, edad promedio 56,6 años (DE: 15,2) y el diagnóstico más frecuente fue dolor lumbar (34,6%). El opioide con mayor formulación fue hidrocodona (24,1%).
ResultadosEl efecto secundario más reconocido fue estreñimiento (60,5%), 28,4% no saben si existe restricción para conducir vehículos y el 34,6% creen que es permitido; un 60,5% consultan de nuevo en caso de persistencia del dolor. El 23,5% guarda la medicación sobrante después de un cambio o suspensión, mientras que el 9,9% la regala.
ConclusionesHay fallas en el conocimiento de los pacientes en cuanto a la limitación de actividades, efectos secundarios y disposición de la medicación opioide sobrante.
As pain is the leading reason for medical consultation worldwide, the use of opioids in the management of non-cancer related chronic pain has increased, and poor patient knowledge has led to opioid misuse.
ObjectiveWe describe the risks, adverse effects, attitudes, and practices of out-patients prescribed with opioids for non-cancer related chronic pain in a fourth level hospital in Bogotá DC, Colombia. A two-phase descriptive cross-sectional study was conducted. First, a questionnaire, approved by an evaluating panel, was constructed using the Delphi methodology. Second, the questionnaire was applied in the study population: 81 patients between September and December 2014; females 71.6%, mean age 56.6 years (SD: 15.2), and back pain (34.6%) being the most frequent diagnosis. The most commonly prescribed opioid medication was hydrocodone (24.1%).
ResultsThe most commonly recognised side effect was constipation (60.5%); 28.4% do not know if driving is restricted, and 34.6% believe driving is allowed; 6.5% again consulted again due to persistent pain. 23.5% keep the remaining medication after it is changed or stopped, while 9.9% gives it to someone else.
ConclusionsPoor patient knowledge on restricted activities, potential side effects and proper opioid medication disposal was detected.
El dolor crónico es un factor que deteriora la calidad de vida con el potencial de ser incapacitante a corto y largo plazo1, en la actualidad el dolor se considera como el quinto signo vital2,3 y el ser tratado y aliviado ha sido proclamado como un derecho fundamental por varias asociaciones: declaración de Montreal de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, declaración de los derechos de los pacientes al manejo del dolor del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda3.
Es la primera causa de consulta médica en el mundo y para el especialista en dolor su manejo exitoso sigue siendo un reto vigente4,5. El dolor crónico tiene una prevalencia elevada en la población general, en 2010 en Estados Unidos la Sociedad Americana de Dolor lo reportó en 30,7%6, en Europa en 2006 se informó una prevalencia de 19%7 y en Colombia en 2008 un estudio en la población general del departamento de Caldas halló una prevalencia de 31%8.
Los medicamentos opioides son los analgésicos de elección para el control del dolor evaluado como moderado y/o severo. El uso de estos fármacos en pacientes con dolor crónico no oncológico ha venido en ascenso entre ocho y nueve veces más, comparado con la década anterior, y de manera similar los efectos secundarios que incluyen toxicidad, alteraciones en la función neuroendocrina e inmunitaria, dependencia física y psicológica, adicción, tolerancia9–11, uso indebido, abuso y muertes incidentales relacionados con la medicación opioide4,5,7. En 2010 Norteamérica reportó 16.000 muertes por sobredosis no intencional por estos medicamentos4. Todo lo anterior indica que el uso de estos fármacos en dolor crónico no oncológico es controversial9,11 y parecería injustificado someter a esta población a todos estos efectos, sumado a la falta de efectividad demostrada con los opioides potentes después de doce semanas de uso en dolor crónico no oncológico12,13.
Es necesario generar esfuerzos para garantizar una vigilancia estrecha en este escenario clínico y asegurar que los pacientes cuenten con un adecuado conocimiento de los derivados del opio, para promover su uso racional y seguro. Es limitada la literatura médica que describe la información de los pacientes en cuanto a la medicación opioide cuando su consumo es crónico14.
El objetivo de este estudio es describir el conocimiento sobre los medicamentos opioides respecto a los efectos secundarios asociados, actitudes y prácticas que tienen los pacientes con dolor crónico no oncológico en manejo ambulatorio en el servicio de clínica de dolor y cuidados paliativos de un hospital de cuarto nivel de la ciudad de Bogotá DC, Colombia.
MetodologíaSe realizó un estudio descriptivo de corte transversal, aprobado por el comité de ética en investigación con seres humanos HSJ-FUCS (CEISH) del Hospital de San José, Bogotá DC, Colombia. El proyecto se ejecutó en dos fases: la primera fue la creación del cuestionario y la segunda su diligenciamiento por parte de los pacientes.
Primera fase: el grupo investigador desarrolló un cuestionario tipo CAP (conocimientos-actitudes-prácticas) con nueve preguntas iniciales agrupadas en tres dominios. Dominio 1 (seis preguntas): conocimientos del paciente sobre qué es un medicamento opioide y sus efectos secundarios; dominio 2 (una pregunta): actitudes sobre la utilización de los medicamentos; y dominio 3 (dos preguntas): prácticas sobre la utilización de los medicamentos opioides por los pacientes en situaciones de persistencia de dolor y desecho de los medicamentos sobrantes.
Se invitó a participar a cinco personas para conformar el grupo evaluador del cuestionario: dos docentes de epidemiología, dos docentes del servicio de clínica de dolor y cuidados paliativos y una enfermera de esta misma sección. El criterio para ser evaluador fue tener experiencia mayor de dos años en el área correspondiente. Los integrantes firmaron la declaración de no tener conflictos de intereses.
Se realizó una metodología tipo Delphi modificada. El cuestionario fue enviado por correo electrónico a cada uno de los integrantes del grupo, se adjuntaron los objetivos y las instrucciones. El evaluador calificó la pertinencia de las preguntas en una escala de 1 a 9, siendo 9 total acuerdo y 1 total desacuerdo. Aquellas preguntas con puntaje mediano, mayor o igual a 7 quedaron en el cuestionario, en las que hubo observaciones de redacción se corrigieron y fueron enviadas a segunda ronda, aquellas con puntaje entre 4 y 6 se modificó el contenido de la pregunta y opciones de respuesta y se pasó a segunda ronda y las de puntaje entre 1 y 3 quedaron excluidas.
En el resultado de la primera ronda se encontraron puntuaciones medianas por encima de 7 en todas las preguntas, solo en una se recomendó realizar una aclaración adicional por lo cual se ajustó y se envió a segunda ronda, donde se obtuvo total aceptación.
Después se evaluó su aplicabilidad con una prueba piloto en cinco pacientes que cumplieran los criterios de inclusión del estudio; ellos no realizaron observaciones. El tiempo de diligenciamiento varió entre 8 y 15 min. El grupo investigador analizó los resultados y no se consideró modificar el cuestionario aprobado en la segunda ronda del método Delphi.
Segunda fase: se capacitó a todos los médicos de la clínica de dolor sobre los objetivos del estudio y el cuestionario. Este fue entregado a los pacientes al finalizar la consulta médica en la clínica de dolor si cumplían los criterios de inclusión: adultos (≥18 años), diagnóstico asociado con dolor crónico no oncológico, consumo mayor o igual a tres meses de algún medicamento opioide por vía oral, intravenosa o parche transdérmico y que aceptaron participar de forma voluntaria en el estudio. El consumo crónico de medicamentos opioides fue considerado cuando estos tenían formulación continua durante tres meses o más, determinado por historia clínica e interrogatorio; los demás datos fueron confirmados en los registros de la historia clínica electrónica disponible.
El diagnóstico se definió como la enfermedad principal por la cual el paciente se encontraba con la formulación de medicamentos opioides. La dosis efectiva de morfina oral día (DEMOD) fue calculada según las tablas de equianalgesia disponibles en la página electrónica oficial de la National Comprehensive Cancer Netwok: http://www.nccn.org15.
Análisis: la base de datos fue realizada en Excel® 2013 y el análisis estadístico de la información en Stata® versión 13.0. Se utilizó estadística descriptiva, las variables cualitativas se reportaron en frecuencias absolutas y relativas, las cuantitativas se analizaron en términos de medidas de tendencia central y dispersión. El puntaje de las rondas Delphi se resumió utilizando la mediana.
ResultadosDurante el periodo comprendido entre septiembre y diciembre de 2014 se contó con la participación de 81 pacientes. Las características generales de la población de estudio se encuentran consignadas en la tabla 1. La mayoría fue de sexo femenino (71,6%), la edad promedio 56,6 años (DE: 15,2) y los diagnósticos principales fueron dolor lumbar (34,6%), dolor neuropático (21%) y radiculopatía (17,3%).
Características generales
| Observaciones | n=81 |
|---|---|
| Sexo femenino n (%) | 58 (71,6) |
| Edad en años, promedio (DE) | 56,6 (15,2) |
| Diagnóstico n (%) | |
| Dolor lumbar | 28 (34,6) |
| Dolor neuropático | 17 (21) |
| Radiculopatía | 14 (17,3) |
| Fibromialgia | 9 (11,1) |
| Dolor postoperatorio persistente | 5 (6,2) |
| Otro | 5 (6,2) |
| Dolor de origen central | 2 (2,4) |
| Osteoartritis | 1 (1,2) |
| DEMODamediana mg (RIQ) | 20 (13,5-30) |
| Tiempo con opioideb: mediana meses(RIQ) | 9 (4-12) |
El diagnóstico se tomó de la historia clínica como el principal relacionado con la formulación del medicamento opioide.
El medicamento opioide más formulado fue la hidrocodona asociada con acetaminofén (24,1%), seguido por la hidromorfona (20,3%) (tabla 2). La mediana identificada de la DEMOD fue de 20mg (RIQ=13,5-30) y la mediana del tiempo con el opioide prescrito fue nueve meses (RIQ=4-12) (tabla 1).
En la evaluación de los conocimientos la mayoría identificaron como efectos secundarios el estreñimiento (60,5%), adicción (44,4%) y sueño (42%). El 58% de los encuestados afirmaron conocer al FNE y reconocieron su función reguladora en los medicamentos opioides controlados. El 34,6% respondieron no saber si existe restricción para conducir vehículo y el 48,1% manejar maquinaria pesada, mientras que el 34,6 y 13,6% consideraron que son actividades permitidas (tabla 3).
Conocimiento sobre los efectos adversos de los opioides formulados
| Observaciones | 81 | ||
|---|---|---|---|
| ¿Para usted que es un opioide? n (%) | Medicamento: 56 (69,1) | ||
| No sabe: 19 (23,5) | |||
| Instrumento médico: 3 (3,7) | |||
| Una enfermedad: 3 (3,7) | |||
| ¿Usted conoce si el medicamento que está siendo formulado produce alguno de los siguientes síntomas? | Sí | No | No sabe |
| Estreñimiento | 49 (60,5) | 20 (24,7) | 12 (14,8) |
| Necesidad permanente de seguir consumiendo el medicamento (adicción) | 36 (44,4) | 26 (32,1) | 19 (23,5) |
| Sueño | 34 (42) | 35 (43,2) | 12 (14,8) |
| Náuseas | 18 (22,2) | 42 (51,9) | 21 (25,9) |
| Rasquiña | 11 (13,6) | 44 (54,3) | 26 (32) |
| Impotencia sexual | 11 (13,6) | 35 (43,2) | 35 (43,2) |
| Insomnio | 11 (13,6) | 48 (59,3) | 22 (27,2) |
| Depresión respiratoria | 10 (12,3) | 48 (59,3) | 22 (27,2) |
| Vómito | 10 (12,3) | 55 (67,9) | 16 (19,8) |
| Tos | 6 (7,4) | 47 (58) | 28 (34,6) |
| Convulsiones | 1 (1,2) | 55 (67,9) | 25 (30,9) |
| ¿Usted sabe si puede realizar las siguientes actividades al tener formulado el medicamento opioide? | |||
| Caminar solo en la calle | 55 (67,9) | 13 (16) | 13 (16) |
| Conducir algún vehículo | 28 (34,6) | 25 (30,9) | 28 (34,6) |
| Manejar maquinaria pesada | 11 (13,6) | 31 (38,3) | 39 (48,1) |
| ¿Usted sabe que el medicamento opioide que recibe es controlado por el Fondo Nacional de Estupefacientes? | 47 (58,0) | 11 (13,6) | 23 (28,4) |
En cuanto a las actitudes, se identificó que el 32,1% deciden consultar a su médico tratante previa suspensión del medicamento en caso de presentar alguna molestia o efecto no deseado. El 60,5% deciden consultar de nuevo a su médico tratante cuando no hay alivio del dolor (tabla 4). En las prácticas de los pacientes sobre la disposición de los medicamentos opioides sobrantes, la respuesta más común fue guardarlos (23,5%) y 3,7% devolverlas al FNE (tabla 5).
Actitudes frente a efectos secundarios con la medicación opioide o falta de control del dolor
| ¿Si usted presenta alguna molestia o malestar al consumir el medicamento opioide formulado, lo primero que hace es? | n (%) |
|---|---|
| Suspende el medicamento e informa a su médico tratante | 26 (32,1) |
| Continúa la medicación hasta su próxima consulta | 22 (27,2) |
| Suspende el medicamento definitivamente | 12 (14,8) |
| Suspende el medicamento y consulta por urgencias | 9 (11,1) |
| No sabe | 6 (7,4) |
| Otras | 6 (7,4) |
| ¿Si usted continúa con dolor a pesar de consumir el medicamento opioide tal como se lo formuló su médico tratante, lo primero que hace es? | |
| Consulta de nuevo a su médico tratante | 49 (60,5) |
| Consulta por urgencias | 9 (11,1) |
| Toma más seguido en el tiempo el medicamento o usa más medicamento | 8 (9,9) |
| Consume algún medicamento adicional no formulado por su médico tratante para controlar el dolor | 6 (7,4) |
| No sabe | 4 (4,9) |
| Otras | 2 (2,5) |
| No ocurre | 3 (3,7) |
Prácticas frente a la medicación opioide sobrante
| Cuando le sobran opioides después de un cambio en la medicación o suspensión usted decide: | n (%) |
|---|---|
| Guardarlos | 19 (23,5) |
| Desecharlos en la casa | 10 (12,3) |
| Desecharlos en las farmacias | 10 (12,3) |
| Devolverlos al médico tratante | 10 (12,3) |
| Regalarlos | 8 (9,9) |
| Otros | 5 (6,2) |
| Devolverlos al FNE | 3 (3,7) |
| No le sobran medicamentos | 16 (19,8) |
El abuso, uso inadecuado o no médico de los medicamentos opioides es considerado como un problema de salud pública que involucra a todo el personal médico que los formule en diferentes contextos clínicos4,5. En este sentido existe literatura que ha evaluado los conocimientos de los médicos sobre la prescripción adecuada, la interacción farmacológica con otros fármacos, la dosis e indicaciones de medicamentos opioides tanto en dolor oncológico16 o no17. En contraste, se identifican pocos estudios que describan la manera en la que se deben evaluar a los pacientes con formulación crónica de medicamentos opioides en el manejo del dolor crónico no oncológico y obtener impacto en su seguridad y efectividad14.
La falta de conocimiento acerca de la medicación que consumen no solo es reconocida en la formulación de medicamentos opioides. La poca información relativa a efectos secundarios de los analgésicos no opioides orientaron acciones de intervención clínica para mejorar su correcta utilización y reducir los efectos secundarios en un estudio realizado en México18.
En la mayoría de los pacientes estudiados no hubo reconocimiento de los efectos secundarios por el uso de medicamentos opioides; solo el estreñimiento fue reconocido en más de la mitad, no siendo así con la dependencia o adicción potencial asociada con la medicación, depresión respiratoria, sueño o náuseas. La literatura reporta una prevalencia mayor al 26% de adicción en pacientes consumidores crónicos de medicamentos opioides para el manejo de dolor crónico no oncológico19. En general, los enfermos desconocen o tienen conceptos equivocados sobre las restricciones de ciertas actividades como el conducir vehículos o manipular maquinaria pesada (tabla 3).
En comparación con el estudio realizado por la Universidad del Estado de Ohio en 2012, en el que se desarrolló y validó una encuesta de 49 preguntas para medir la educación y el entendimiento a las instrucciones médicas con respecto a los medicamentos opioides en pacientes consumidores crónicos para el dolor no oncológico, se aplicó en 83 pacientes de un mismo centro médico, identificando que el 85% reconoce al estreñimiento como efecto secundario, 74,7% no conoce algún síntoma que indique adicción; el 78,3% sabe que no debe manipular maquinaria pesada y el 86% están enterados de las consecuencias de dar un destino inadecuado a la medicación opioide formulada14.
Es importante reflexionar si estas fallas en el conocimiento o falta de comprensión en las instrucciones médicas en los pacientes sean el reflejo de las propias limitaciones del personal de salud que se encarga de prescribirlas. En un estudio realizado en Corea se evaluaron los conocimientos y prácticas en los médicos y enfermeras involucrados en el manejo de pacientes con dolor crónico por cáncer. Dentro de los resultados se encontró que el riesgo de adicción no fue reconocido en 9,1% de los médicos y en el 13,5% de las enfermeras, y ante la pregunta de si un medicamento opioide puede inducir depresión respiratoria, el 17,6% de los médicos y 45,1% de las enfermeras no contestaron de forma adecuada16.
En futuras investigaciones sobre este tema, deben incluirse dominios de preguntas que nos permitan detectar los factores relacionados con la falta de conocimientos, la satisfacción y confianza con el manejo médico y el grado de escolaridad de los pacientes que podrían estar asociados con una mayor adherencia a las recomendaciones médicas20.
En la actualidad no existe instrumento validado en español para medir conocimientos, actitudes y prácticas en los pacientes consumidores de medicamentos opioides; sin embargo, con la participación de un grupo multidisciplinario en el proceso de validación en apariencia de las preguntas de la encuesta basada en la metodología Delphi, se desarrolló este trabajo de investigación, novedoso y pionero que servirá como punto de partida para la creación de un instrumento tipo encuesta en español, que permita comparaciones entre las poblaciones.
En la actualidad en Estados Unidos y Europa se están desarrollando políticas para combatir el uso inadecuado de los opioides formulados por médicos, sugiriéndose un acuerdo o contrato de manejo de dolor, que al ser firmado por el paciente y el médico tratante permite establecer reglas acerca de la formulación de opioides y las expectativas en el manejo del dolor crónico10. En nuestro país, la legislación limita su aplicación como estrategia en este sentido, por las implicaciones éticas que lo revisten.
Estos acuerdos o contratos de manejo de dolor suministran mayor autoridad a los médicos para solicitar exámenes rutinarios de orina, suspensión de la formulación si el paciente incumple sus deberes o si hace un mal uso de la medicación, así como una descripción legible y completa acerca de los posibles efectos secundarios, pasos a seguir en caso de presentarse alguno y la correcta manipulación y almacenamiento del medicamento, apuntando una mayor adherencia y mayor responsabilidad por parte del paciente en el uso de la medicación10.
Es necesario generar y divulgar reglamentaciones nacionales específicas alrededor de los medicamentos opioides controlados por el FNE que sean el respaldo jurídico en la futura generación de un acuerdo, contrato o consentimiento informado para el manejo de dolor con medicamentos opioides y con ello obtener el máximo beneficio terapéutico y seguridad en los pacientes con enfermedades crónicas y dolor.
ConclusionesSe evidencia falta de conocimiento sobre los efectos secundarios, la limitación de ciertas actividades, los riesgos inherentes a la utilización de medicamentos opioides y el direccionamiento de la medicación sobrante. Se deben promover políticas de salud y estrategias educativas en diferentes niveles (consulta ambulatoria, despacho de medicamentos en farmacias) cuando se empleen en forma crónica los medicamentos opioides, haciendo énfasis en el reconocimiento de los beneficios, riesgos por aparición de efectos secundarios y potenciales complicaciones con un uso inadecuado, educando además sobre el destino de los medicamentos sobrantes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.