Introducción
El mantenimiento de las competencias profesionales es posiblemente el mayor desafío a que se enfrentan actualmente los sistemas de salud en todo el mundo. Para seguir cumpliendo su misión de contribuir a mejorar la salud de los individuos y de la población como un todo, con eficiencia, equidad y calidad, los sistemas de salud se enfrentan además a los retos de la complejidad de su estructura y procesos de prestación de asistencia, que a su vez son marcados por la disponibilidad de recursos, la dinámica de la incorporación de innovaciones y tecnologías, el perfil epidemiológico de la población, marcado por su envejecimiento, las presiones sociales y la "crisis" de los recursos humanos en salud.
La llamada "crisis" de recursos humanos comprende la escasez general de personal profesional de la salud, agudizada por movimientos migratorios generalizados, desequilibrio en la oferta y demanda de puestos de trabajo especializados y también por las condiciones no satisfactorias de trabajo, que están relacionadas con una baja remuneración y poca oportunidad de avances en la carrera profesional. Esta situación afecta a casi todos los países en el mundo; sin embargo son más agudas en los países en vías de desarrollo que acumulan deficiencias de inversión en educación y formación profesional, sufren más agudamente la migración de profesionales preparados y además están sumergidos en los efectos de la paralización económica y de las dificultades para el avance de las reformas de sus sistemas de salud1.
Potencialmente, la "crisis" de recursos humanos también se refiere a cuestiones fundamentales relacionadas con las competencias profesionales y su mantenimiento a lo largo de la vida laboral. Los profesionales de la salud necesitan una sólida formación para asegurar competencias profesionales que garanticen la calidad de la asistencia. La bibliografía especializada reporta incontables evidencias de procesos de formación poco adherentes a las necesidades de salud de la población, centrados en la transmisión de conocimientos, con evidentes disonancias entre la teoría y la práctica y sin un soporte de procesos de valoración de competencias básicas para iniciarse en la práctica, entre otros aspectos.
Así, se puede resumir que la formación de la fuerza de trabajo para desarrollar nuevas habilidades y adoptar nuevas formas de relacionarse con la población y con los colegas en un plan multidisciplinar es uno de los mayores desafíos a los que se enfrentan los sistemas de salud. Se considera importante la reestructuración de la formación clínica para que sea consistente con los objetivos del milenio y las metas internacionales, regionales y nacionales de salud a través de un continuo entre la formación pregrado, posgrado y educación continuada de médicos, enfermeras y otros profesionales. Este proceso de reconstrucción, a su vez, debería permitir la implementación de programas de credenciales/acreditación para la valoración de competencias profesionales.
Como señala el informe Crossing the Quality Chasm:A New health System for the 21st Century:"Un sistema adecuadamente concebido e implementado de regulación de competencias profesionales puede proteger el interés del público y la habilidad de los profesionales sanitarios y las instituciones de salud para innovar y cambiar, y así alcanzar las necesidades de sus pacientes"2.
La competencia continua de los profesionales sanitarios es, por lo tanto, un importante desafío para los sistemas de regulación profesional, cuya misión, en última instancia, es asegurar la seguridad y calidad de la asistencia sanitaria que proveen los profesionales en los sistemas de salud. La enfermería, como profesión mayoritaria en los sistemas de salud, es posiblemente la más sensible y es la que viene realizando un mayor esfuerzo para ampliar su comprensión, e igualmente fomentar acciones e iniciativas para asegurar la calidad de la práctica. En la medida en que se acelera el desarrollo tecnológico y científico, el alcance, mantenimiento y avance de competencias específicas es esencial. El análisis de la competencia continua con énfasis en la perspectiva europea y española es, por lo tanto, el propósito de este artículo.
Algunas cuestiones subyacentes
Aunque se reconocen varias connotaciones para el término competencia y la bibliografía señala divergencias y dificultades para su definición3, es importante considerar que competencia profesional se refiere a la aplicación concreta de conocimiento, habilidad y capacidad para actuar concretamente en la práctica en un marco ético y deontológico. Es evidente que la práctica de enfermería con deficiencias de conocimiento, habilidad, capacidad o conductas no éticas o fuera de los límites de las normas puede causar daños a los pacientes y requiere la máxima responsabilidad profesional. En consecuencia, la competencia es un elemento esencial de la regulación profesional.
Los órganos reguladores en todo el mundo vienen declarando que la competencia continua es una cuestión crítica y desafiante para estas organizaciones. El CIE viene trabajando con sus miembros en la definición de competencias profesionales y la promoción de autorregulación como importantes elementos para asegurar la calidad de los servicios de salud. Igualmente el CIE ha elaborado varias declaraciones de posición enfatizando estos aspectos. Se están también proponiendo políticas y procedimientos reguladores para la certificación de la competencia continua. Se considera importante poder garantizar a los usuarios que los profesionales, con licencia para la práctica, alcanzan y mantienen un nivel mínimo de competencia durante toda su vida laboral, y no solamente en el punto de inicio de la práctica clínica y de cuidados.
En la Unión Europea se está implantando un proceso para homogeneizar el espacio europeo de la educación superior, con el fin de permitir ampliar la movilidad de estudiantes y profesores en todo su territorio. Este proceso conocido como el Acuerdo de Bolonia que, a su vez ha generado un proyecto piloto denominado Tunning, define programas educativos a partir de competencias profesionales básicas y especializadas. Un cambio del paradigma pedagógico centrado en competencias y en una metodología centrada en la construcción del conocimiento y la participación activa de los estudiantes. Todo esto implica importantes cambios para la formación de enfermeros en la Unión Europea.
Los cambios previstos en la educación de la enfermería ciertamente definirán un cambio de paradigma, de un modelo basado en la experiencia a un programa de enseñanza/aprendizaje que requiere competencia. Será importante tener como punto de referencia el logro adecuado de habilidades y comportamientos específicos en cada una de las áreas de actuación en la práctica. Como señala Aggarwal4 el enfoque estará en la habilidad, que será el indicador de la práctica en función de la competencia, en vez de en la experiencia práctica en sí misma, y la certificación en la especialidad.
Existen también cuestiones intrínsecas al concepto de competencia que son verdaderos retos para la implementación de procesos para su continua valoración, tales como:
1. La naturaleza multifacética de las competencias.
2. El número de profesionales en la práctica, que determina la necesidad de procedimientos factibles, significativos y coste-eficientes.
3. La definición de autoridades nacionales e internacionales para otorgar credenciales.
4. La inserción y alcance de la práctica de enfermería en el sistema sanitario.
5. Las definiciones de niveles de competencia inicial, especialista, práctica avanzada, etc
6. La definición de estándares para medir la competencia continua.
7. La definición de cómo medir cada estándar.
Hay un verdadero abismo entre competencia en habilidades técnicas y la traslación de estas habilidades del desempeño concreto en un ambiente clínico complejo. Es exactamente el desempeño lo que se espera valorar para certificar una competencia4.
Valoración de la competencia continua en la Unión Europea
En la Unión Europea los requerimientos para relicencia y competencia continua no están homogéneamente definidos en todos los países miembros. En la mayoría de los países hay un proceso estándar de inscripción o registro para la práctica en órganos autónomos de enfermería con autoridad para inscribir o registrar profesionales y Juntas Estatales que registran profesionales de salud en general, o Juntas específicas para la Enfermería. Este proceso de registro tiene como requerimiento comprobar documentación y formación específica, académica o de profesionalización técnica, según los niveles de educación de los países. Además, en general se requieren documentos de idoneidad moral, de conducta y de buena salud.
A través de informaciones obtenidas en páginas web institucionales, solamente en el Reino Unido e Irlanda se menciona formalmente registro y mantenimiento público de registro. En el Reino Unido hay mención expresa de requerimientos para la renovación del registro. En Irlanda hay mención expresa de requerimiento de cumplir procesos de educación continua para manutención de competencia, sin embargo se requiere solamente el mantenimiento anual de la licencia a través del pago de cuota. Este último es el procedimiento requerido por la mayoría de los países para el mantenimiento de la inscripción después de la admisión inicial, en general, en base anual.
El examen de competencia para la entrada en la práctica (primer registro-licencia) no es una práctica corriente en Europa, principalmente por las características de los procesos educativos y el riguroso proceso de evaluación del sistema educativo, desde las estrictas normas para la admisión del cuerpo docente, como definición legal de los programas mínimos de enseñanza y los procesos de evaluación de los estudiantes en toda su etapa de formación profesional. Sin embargo, este panorama se viene cuestionando, y actualmente se observa un intenso debate en el seno de las organizaciones profesionales sobre la necesidad de procesos de acreditación externos de la competencia de los recién graduados.
Sin embargo, los procesos de educación continuada son una preocupación vigente en todas las instituciones de enfermería de la Unión Europea. Estos procesos están principalmente instituidos con el fin de dar respuesta a las demandas de los profesionales, para obtener créditos que les permitan avanzar en la carrera profesional dentro de los sistemas de salud que las tienen establecidas.
Otra cuestión que surge frecuentemente es la efectividad de los procesos de educación continuada como instrumento de desarrollo y mantenimiento de la competencia. En este sentido, en muchos países de la Unión Europea se están desarrollando procesos para la acreditación de los programas de educación continuada con el objetivo de promover una mayor aproximación para alcanzar los requerimientos de la competencia continua. España, en particular, ha desarrollado un proceso para la acreditación de programas de educación continuada que dispone de herramientas on line. Este programa permite valorar la propuesta pedagógica en cuanto a contenidos y metodología de enseñanza/aprendizaje, así como las estrategias para su implementación y la estructura administrativa. Como proceso, la acreditación de programas de educación continua en España está fomentando, desde la perspectiva de la planificación y control de estos procesos, la elevación del nivel de calidad de las propuestas y el desarrollo de una infraestructura metodológica por parte de los proveedores.
En el ámbito de otras profesiones se observan también nuevas iniciativas. En julio de 2007 el Acta Sanitaria, por ejemplo, reconoce la iniciativa de 9 sociedades científicas, en el ámbito de la Medicina, que están proponiendo un programa de acreditación de residentes lanzado a través del proyecto ATA (Plan Estratégico de Proceso de Acreditación y Reacreditación desde las Sociedades Científicas).Este proyecto se basa en ECOE y portafolios adaptados a distintos perfiles de competencias; ECOE es una propuesta de evaluación que combina diferentes técnicas de evaluación de competencias, y que permite a lo largo del tiempo acumular evidencia que va conformando los portafolios individuales de los profesionales5.
Principales tendencias
En el marco del proceso de Bolonia, la Unión Europea considera necesario el desarrollo sistemático de procesos de aprendizaje más flexibles que favorezcan el aprendizaje permanente a lo largo de la vida. En la última reunión, en mayo de 2007,realizada en Londres, se solicitó al Grupo de Seguimiento de Bolonia el incremento de intercambio de buenas prácticas y un trabajo más extenso para demostrar la importancia de la educación superior para la formación a lo largo de la vida.
Además, la certificación de la calidad y el Registro europeo de Agencias de Calidad, cuyos criterios y directrices fueron adoptados en Bergen, están poniendo a disposición de la Unión Europea instrumentos para dinamizar el cambio y garantizar la calidad. Se espera fortalecer los sistemas de calidad en general y, particularmente, en el ámbito de la salud, con certificaciones específicas6.
La agenda política de la Unión Europea está impulsando una importante iniciativa en materia de calidad y seguridad para el paciente. Este proyecto tiene como finalidad asegurar:
- Seguridad: evitar riesgos y lesiones para los pacientes como resultado de la atención, que tiene por objetivo ayudarlos.
- Efectividad: proveer de servicios basándose en la evidencia científica.
- El paciente como eje central: proveer de cuidados respetando y respondiendo a las preferencias de los pacientes.
- Eficiencia: potenciar los recursos.
- Equidad: homogeneizar el nivel de calidad para todos.
- Tiempo: proveer de atención en plazos adecuados.
Además, en el seno de las organizaciones europeas de enfermería, y también en el CIE, se empieza a debatir sobre la necesidad de crear una agencia europea para la certificación de programas de educación continuada.
Discusión
La enfermería como grupo profesional mayoritario en los sistemas de salud, para poder mantener los procesos de valoración continua de competencias, necesita contar con una importante cantidad de recursos, e igualmente emprender importantes procesos de búsqueda de modelos más operativos que los modelos médicos en esta área para poder ampliar y asegurar la continua competencia de los enfermeros. Es importante considerar un modelo de regulación que permita la certificación y recertificación a través de un sistema flexible, coste-eficiente y de fácil aplicación en los entornos clínicos.
Para la Unión Europea es importante la investigación sistemática de los procesos de educación permanente y su impacto en los entornos clínicos. Existen muchas formas para demostrar competencias y, ciertamente, la esencia está en buscar un modelo que permita identificar cómo el profesional soluciona los problemas concretos en su práctica cotidiana para producir los mejores resultados para los pacientes.
La certificación de competencias debe ser un instrumento dinámico para asegurar la calidad de prestación de servicios y, como tal, es parte de un conjunto de medidas para asegurar el avance de los sistemas de salud. En este sentido, no es una medida aislada, sino parte de un conjunto de medidas para alcanzar la calidad y la seguridad en los sistemas de salud.
Mantener la competencia continua debe ser un esfuerzo colaborativo en el que estén involucrados los órganos reguladores y de representación profesional, los servicios de salud, los educadores, los profesionales y también la ciudadanía.
Conclusiones
La cuestión del mantenimiento de competencias a lo largo de la vida laboral constituye, efectivamente, un desafío ante la complejidad de nuestra realidad. El continuo avance del conocimiento y la tecnología que cada profesional tiene que incorporar después de completar los requerimientos de su educación formal, requiere todo un conjunto de estrategias y medidas eficientes y eficaces para poner en evidencia que los procesos de certificación de competencias son realmente efectivos.
La solución para la calidad de los sistemas de salud pasa por comprometer a todos los participantes —órganos reguladores, enfermeros, empleadores, educadores y organizaciones de enfermería— y en última instancia a todos los interesados directos. Sin embargo, en el centro se deben colocar los órganos reguladores como las principales autoridades para promover los cambios necesarios.