Para gestionar se necesita saber (¿qué hay que hacer?), un mix de voluntad (querer), planificación (por dónde) y organización (cómo). A la vez es necesario ejecutar (hacer) y controlar (evaluar).Si se sabe y no se hace, o se definen objetivos y no se avanza, se queda en teoría sin práctica. Si no se evalúa se desconoce en qué punto se está, y por tanto, hacia dónde se quiere ir. En el modelo EFQM de gestión de la calidad la voluntad equivale al liderazgo; el qué y el por qué se relacionan con política y estrategia. Los procesos se ligan al cómo y los medios para realizarlo son personas y recursos.
El Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria (HUNSC) fue inaugurado hace 40 años. Es el centro de referencia para más de 460.000 habitantes, y entre su cartera de servicios destaca ser el hospital regional para el trasplante de hígado. Cuenta con más de 3.600 trabajadores, 22 quirófanos y un presupuesto cercano a los 240 millones de euros. Con casi 29.000 ingresos,900 camas y más de 35.0000 consultas externas es prácticamente la empresa más grande del archipiélago. El complejo hospitalario se distribuye en dos centros hospitalarios de agudos y 5 centros de atención especializada ambulatoria.
Como consecuencia de una auto-evaluación según el modelo EFQM se priorizaron distintas áreas de mejora. Definir un sistema de indicadores que permita el correcto seguimiento del desempeño de los procesos de la Organización, fue una de las de mayor peso. El objetivo del presente trabajo es describir el proceso seguido para desarrollar esa acción.
Material y métodos
El despliegue del Plan de Mejora de la calidad en el HUNSC fue el siguiente:
1. Creación de la Unidad de Gestión Sanitaria: transformar la unidad de control de gestión en un servicio de soporte a los servicios.
2. Redefinición de la Unidad de Calidad: transformar la visión vertical de calidad para cada una de las divisiones (médica, enfermería y gestión) en una visión transversal con apoyo a los servicios y unidades para promover una visión común de la calidad.
3. Marketing interno del plan de mejora de la calidad a los grupos de interés, líderes y órganos colegiados. Se nombró un comité de dirección y otro técnico.4. Definición de la política de calidad del centro por un grupo de mejora.
5. Autoevaluación EFQM por parte del equipo directivo; priorización de las acciones de mejora y adjudicación de responsables.
6. Diseño e integración de las bases metodológicas y creación de la estructura necesaria para la implantación del sistema de calidad
7. Temporalización del plan de mejora por los responsables de las acciones. Puesta en práctica (año 1).
8. Selección de 4 servicios para lograr certificación ISO 9001 (años 2 y 3) y todo el centro, ISO 14.001 (año 4).
9. Evaluación externa de las acciones de mejora (año 1).
10. Acto público de entrega de la acreditación EFQM a la excelencia europea y certificaciones ISO de los servicios de esterilización (de apoyo), Medicina intensiva (asistencial), suministros (de apoyo), Farmacia (asistencial y apoyo);(año 2).
11. Análisis de procesos y extensión del sistema en 24 servicios de acuerdo a los criterios de alineación, esfuerzo e impacto (años 3 y 4).
12. Evaluación de la situación: selección de 20 servicios para certificación ISO (año 5).
Dentro del punto 5 se seleccionó al Servicio de Ginecología y Obstetricia por los criterios de impacto, esfuerzo y resultados. Se siguieron las siguientes fases para el despliegue de esa acción de mejora:
- Selección del grupo: se constituyó un grupo de mejora formado por facultativos, matrona y una enfermera supervisora pertenecientes al Servicio de Ginecología y Obstetricia, así como un facultativo y técnico de la Unidad de Gestión Sanitaria.
- Primera reunión grupal: objetivos, límites y temporalización. Se establecieron las normas del grupo y el límite temporal (4 reuniones y conclusiones antes de dos meses).
- Se realizó una revisión de la literatura1,2, y siguiendo la metodología para el desarrollo de indicadores de calidad3 se seleccionaron indicadores para los procesos más frecuentes.
- Segunda reunión grupal: puesta en común y propuesta de indicadores.
- Tercera reunión grupal: consenso para la selección de indicadores. Se utilizaron como criterios la eficiencia, riesgo, adecuación, accesibilidad y efectividad.
- Presentación de los resultados del grupo al Servicio de Ginecología. En el marco de la sesión clínica habitual del Servicio, tanto la enfermería como los facultativos expusieron el trabajo realizado.
- Presentación de los resultados del grupo a la Comisión de Dirección.
- Inclusión en el Cuadro de Mandos asistencial de los indicadores seleccionados.
Resultados
La relación de indicadores por proceso y los criterios de selección utilizados se señalan en la tabla 1.
Discusión
Tener indicadores precisos de los procesos de la organización sanitaria implica sustituir la visión vertical por la horizontal. Su modelización necesita de los profesionales.
La situación de partida era la existencia de un plan de gestión convenida (PGC) entre el financiador y el provisor, en el que se marcan los objetivos asistenciales, económicos y de calidad para el centro. De ellos se derivan en cascada los pactos de objetivos entre los servicios y unidades y la dirección.
Cuando se inició esta acción de mejora la elección del enfoque permitía numerosas combinaciones; desde constituir grupos de mejora para los procesos asistenciales claves o seleccionar un proceso que afectara al mayor número de servicios o, también, escoger un servicio con impacto en la actividad del centro. No se nos ocultaba la trascendencia de la opción seleccionada; la repercusión de un fracaso lastraría la acción de mejora en sí y, probablemente, el desarrollo del plan de calidad en todo el centro.
Valorado por la comisión de dirección, se acordó el enfoque servicioproceso porque podría obtener resultados que sirvieran como marketing interno, y de forma opuesta el fracaso de la opción se valoraba como asumible. Sin embargo, esta orientación tenía otra dificultad añadida, porque la definición de procesos la realizaba paralelamente otro grupo de mejora. Esperar a sus conclusiones llevaría a una dilación de esta acción de mejora, y constituir un solo grupo de mejora tendría dificultades operativas. Además, en nuestro entorno ya hay experiencias suficientes donde se identifican procesos hospitalarios y, de igual forma, existen indicadores2,3 robustos.
El Servicio de Ginecología y Obstetricia es el responsable de dos de los GRD más frecuentes del centro. La Unidad de Gestión Sanitaria (UGS), una transformación del anterior departamento de control de gestión, se creó para ofrecer asesoramiento y ayuda en la gestión a los profesionales del centro; se articuló como puente y lugar de análisis conjunto entre profesionales y técnicos.
La vigilancia y evaluación, por sí mismas, sin estar integradas en la gestión, producen desconfianza recíproca. A más esfuerzos en supervisión, más estímulos para obviarlo4.
La estrategia tiene sentido cuando se pregunta por los factores críticos de éxito (en nuestro mundo la relación con el paciente y sus familiares) o una ventaja competitiva (por ejemplo una excelente organización).El control y la evaluación mediante un grupo de iguales, alineando los objetivos con los de la organización, hace potente la herramienta. Al pensar en términos de servicio, de microambiente, la calidad de esas relaciones condiciona los resultados porque transmite valores.
La novedad de este proyecto es su envergadura. Tras dos años el HUNSC habrá capacitado a casi el 50% de su plantilla en un esfuerzo sin precedentes en hospitales públicos. Además, para enriquecer la experiencia, la Atención Primaria también está realizando el mismo esfuerzo de gestión de la calidad, con lo cual se está facilitando la integración de modelos y unificando atenciones al usuario.
Existen experiencias5,6 del desarrollo de la implantación del modelo europeo de excelencia en centros sanitarios, también de evaluación de indicadores por determinados procesos, como es el parto7, pero esta acción de mejora pudo realizarse en apenas tres meses.
Este trabajo se presenta como una oportunidad para el resto de servicios del centro. Además, el Servicio de Ginecología y Obstetricia, al haber liderado el proyecto, tiene oportunidades para realizar evaluaciones, proponer acciones de mejora y volver a entrar en un nuevo círculo, incidiendo en dimensiones como la seguridad clínica, ya realizadas en nuestro entorno8.
De todo el proceso seguido el Servicio descubrió que no disponíamos de indicadores "fiables" que nos enfrentaran con la realidad de lo que hacemos. Además, la mayoría de los indicadores del PGC están normalizados para todos los servicios, y adolecen de un sentido clínico relacionado con el correcto seguimiento de los procesos.
El entorno era difícil, dado que existía una historia previa y fallida de intento de implantación de EFQM, además de incentivos para que todo siga como está. Sin embargo, a través de todo el proceso el grupo ha encontrado un marco para compartir visiones de un mismo problema desde la gestión, enfermería y medicina. También ha puesto de manifiesto que existen objetivos comunes entre divisiones; que la autoevaluación es la base de la mejora combinada con la evaluación externa, y que los resultados obligarán a un cambio de cultura al poner la calidad en primer lugar.