Introducción
En la actualidad nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) carece de un modelo de referencia en materia de acreditación de organizaciones sanitarias. La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo se ha limitado hasta ahora a esbozar las líneas generales de la política de calidad del SNS, documento en el que se sientan las bases de los grandes objetivos de calidad para nuestro Sistema de Salud y se exponen de igual manera los criterios genéricos que deberían de sustentar las actuaciones de evaluación externa de la calidad y entre ellas, la implantación de programas de acreditación.
Si la autoridad estatal no ha definido de momento su apuesta de modelo y tiempo ha existido desde 1986 para los sucesivos gobiernos y administraciones; por el contrario, las Comunidades Autónomas (CCAA) sí se han posicionado en los últimos años sobre la acreditación sanitaria como instrumento de promoción y fomento de la calidad asistencial y de evaluación externa de los centros y servicios sanitarios.
Y como era de esperar, en el ámbito de sus competencias y ejerciendo las mismas en esta materia, algunas CCAA (Andalucía, Galicia, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, etc.) han alumbrado distintos modelos, ninguno igual al otro (eso implicaría intentos de coordinación, y como es sabido la coordinación y armonización en sanidad parece estar prohibida). Cada oferta de acreditación se ha articulado en cada CCAA en una forma diferente de organismo o ente acreditador con distintas figuras jurídicas alternativas (agencia-fundación, instituto-empresa pública, unidad administrativa, ente público de derecho privado).
En cualquier caso, y más allá de consideraciones doctrinales o teóricas, hemos de admitir que en un mayor o menor grado de penetración en el SNS español coexisten, al menos, tres modelos alternativos bien conocidos por todos: el modelo americano ofertado por la Joint Commission International a través de su alianza con la Fundación Avedis Donabedian (estándares 2002), la certificación internacional basada en las normas ISO 9001:2000 a través de las diversas empresas certificadoras que compiten en el mercado sanitario español (AENOR como mayoritaria y hasta una decena, alguna específica del sector como Sanitas Certificadora), y el denominado modelo europeo de excelencia EFQM, que como es bien sabido, aunque no tanto, no es un modelo de acreditación, sino uno de referencia para la gestión de la calidad, que es cosa bien diferente, y que ha tenido en los últimos 10 años una amplia aceptación como referente para la excelencia en distintas CCAA, con Euskadi sin duda a la cabeza en cuanto a grado de implantación.
Algunas personas pensamos, no sé si impregnadas de una cierta visión idealista del Estado, que sería sumamente beneficioso para todos ponerse de acuerdo en torno a un único modelo para el conjunto del SNS, entre otras razones porque, y sé que no es mucho decir, lo establecen la Ley General de Sanidad de 1986 y la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003; sería un magnífico elemento de vertebración del Sistema de Salud y podría constituir un excelente instrumento de armonización y coordinación de nuestro Sistema Sanitario. Amén, por supuesto, de las bondades inherentes a la acreditación como herramienta clave de fomento de la calidad y de evaluación externa de la misma.
Por todas estas consideraciones, el presente artículo se ha propuesto como objetivo para aportar un pequeño elemento adicional para el análisis si procede, ¿cabría configurar un modelo integrador y complementario del denominado modelo americano de la JCI y del llamado modelo europeo de excelencia en la gestión de la calidad total? ¿Podría un modelo de estas características satisfacer las necesidades de un sistema sanitario descentralizado como el nuestro y ponerle de acuerdo en un único modelo general de referencia aplicable al sistema hospitalario español? Supongo que no, pero en cualquier caso, por intentarlo que no quede.
Propósito del estudio
El estudio realizado ha consistido en el desarrollo de distintas tareas, que podemos enumerar como:
1. Analizar las características de ambos modelos en lo referente a los elementos y criterios que configuran sus referentes esenciales.
2. Identificar sus aspectos clave desde la perspectiva del enfoque evaluador.
3. Considerar de forma comparativa las fortalezas y debilidades de cada modelo.
4. Valorar la complementariedad de ambos modelos en su aplicación a los hospitales españoles.
Características de los modelos
Modelo JCI-estándares versión 2002
Los rasgos esenciales de este modelo son:
1. Es un modelo específico de acreditación aplicable a los hospitales españoles.
2. Se oferta de forma privada desde una organización independiente, como es la Fundación Avedis Donabedian.
3. Se basa en la comparación de la realidad de los hospitales españoles con los estándares definidos en el manual de la JCI en su actual versión de 2002.
4. Los estándares tienen una marcada orientación funcional.
5. La acreditación es de carácter voluntario.
6. El cumplimiento de los estándares se verifica mediante una evaluación externa.
7. El reconocimiento se concede por un dictamen emitido por un órgano independiente.
Modelo EFQM
Los rasgos principales de este modelo son:
1. Es un modelo de excelencia en la gestión nacido en 1991 en el ámbito europeo para mejorar la competitividad empresarial.
2. Propone un conjunto de criterios que definen la organización excelente.
3. Se basa en los 8 principios fundamentales que definen la gestión de la calidad total.
4. Se trata de un instrumento genérico y flexible de referencia para la gestión.
5. Es de carácter no prescriptivo.
6. Su cumplimiento se basa en la autoevaluación que la propia organización realiza tomando como modelo los criterios de la EFQM.
7. No existe un reconocimiento explícito en forma de dictamen, con la excepción de cuando se obtiene un premio o galardón especial.
Análisis de los estándares de cada modelo
Estándares de la JCI-2002
El programa de acreditación de la JCI en su versión para hospitales consta de un total de 95 estándares agrupados en un total de 11 áreas, que seguidamente se enuncian:
1. Acceso a los cuidados y continuidad de cuidados.
2. Derechos de pacientes y familias.
3. Evaluación de pacientes.
4. Cuidado de pacientes.
5. Educación de pacientes y familias.
6. Mejora de calidad y seguridad de pacientes.
7. Prevención y control de la infección.
8. Gobierno, liderazgo y dirección.
9. Gestión y seguridad de instalaciones.
10. Cualificación y educación del staff.
11. Gestión de la información.
Dichos estándares tienen una orientación eminentemente "funcional" y exploran en su verificación el cumplimiento por parte de la organización de determinadas funciones que se consideran "claves" en términos de la calidad de sus servicios.
Los estándares se estructuran en dos grandes bloques de funciones: aquellas centradas en el paciente como objetivo último, y aquellas centradas en la organización como responsable última de la gestión del centro. En la tabla 1 se relaciona el número de estándares que integran cada uno de dichos bloques y qué áreas forman parte de los mismos.
Criterios del modelo EFQM
El modelo de excelencia en la gestión de la calidad EFQM se estructura en un total de 9 criterios que a su vez se subdividen en 32 subcriterios, tal y como se refleja en la tabla 2.
Identificación de aspectos clave
Al objeto de identificar los aspectos clave que son relevantes en términos de calidad y conforme al triple enfoque clásico de Donabedian (1966) se han analizado los dos modelos. Para su imputación a un enfoque determinado se han considerado como factores a tener en cuenta: el aspecto relevante de la organización hospitalaria que mide cada estándar o criterio, la factibilidad de su evaluación externa y su impacto sobre la mejora de la calidad asistencial del servicio ofrecido.
El resultado sobre el peso relativo de cada uno de los dos modelos en cuanto a la evaluación de estructura, proceso y resultados se resumen en la tabla 3.
Como puede observase, los estándares del modelo JCI-2002 miden de forma mayoritaria aspectos de estructura y de proceso (93 de 95 estándares) y sólo dos estándares miden aspectos relacionados con el resultado de la organización.
Por el contrario, en el caso del modelo de excelencia EFQM existe un equilibrio entre la ponderación relativa que otorga a la estructura (inputs) y al proceso con respecto a los resultados (outputs). Es decir, la suma de los criterios y subcriterios que evalúan estructura (recursos) y proceso representan el 50 % de la puntuación máxima final, y por otro lado, los criterios y subcriterios que miden resultados tienen un peso igualmente del 50 % de la puntuación final.
Análisis comparativo de ambos modelos
A partir de estas consideraciones, puede realizarse un análisis comparativo de las fortalezas y debilidades de cada uno de los dos modelos.
Análisis de las fortalezas
Se resumen en la tabla 4 los puntos fuertes que se han identificado para cada uno de los modelos.
Análisis de las debilidades
En la tabla 5 se presentan los puntos débiles que se han considerado para cada uno de los modelos.
Complementariedad de los modelos
A la vista de los puntos fuertes y débiles de cada uno de los dos modelos cabe considerar su potencial complementariedad a efectos de su aplicación a los hospitales del SNS español.
En la tabla 6 se resumen los principales aspectos de interés en relación con la complementariedad de los modelos.
Aun a riesgo de ser osado me atrevo a defender la bondad de la idea de un posible modelo integrado que, superando las limitaciones de cada modelo por separado, podría incorporar considerables ventajas, reflejadas en la tabla 7.
Conclusión
Parece razonable convenir en las ventajas de articular un modelo integrado de acreditación de hospitales en el SNS español sobre las siguientes bases:
1. La arquitectura del modelo sería la del actual modelo EFQM de excelencia en la gestión de la calidad total, su contenido estaría constituido por estándares específicos del sector sanitario desarrollados a partir de la propuesta del modelo JCI-2002 con las necesarias adaptaciones a la realidad española.
2. El enfoque del modelo sería integral englobando de forma armónica y equilibrada el peso relativo entre estructura, proceso y resultados.
3. La autoevaluación actual del modelo EFQM pasaría a ser la fase previa y preparatoria de la evaluación externa del proceso de acreditación.
4. El reconocimiento social del dictamen de acreditación sería un referente de excelencia en el sector sanitario y ante la sociedad.
Por todo ello desearía concluir con una apuesta a favor de que por los sectores y agentes implicados, básicamente el Ministerio de Sanidad y Comunidades Autónomas, se den los pasos necesarios de diálogo y acuerdo para intentar perfilar un modelo de este tipo o análogo, que en cualquier caso aportaría indudables ventajas a la situación actual de dispersión y descoordinación. No olvidemos que en el último Barómetro Sanitario (marzo de 2006) aumenta de forma preocupante la percepción por los ciudadanos de la falta de coordinación en el SNS como un problema de primera magnitud.
Admito que esta propuesta es, sin duda, un poco utópica dadas las actuales circunstancias en nuestro país, pero bueno, algún pequeño hueco habrá que dejar a la esperanza.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Arbusa I, Alfaro L, Zamora JJ. El Sistema Nacional de Salud en el siglo xxi. La gestión de la calidad en la provisión de Servicios Sanitarios. Rev Adm Sanit. 2005;3(3):431-46.
Carrasco Prieto AL. Estándares de acreditación JCI 2002 versus modelo EFQM ¿complementariedad? Comunicación presentada en el XXXIII Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Cádiz, octubre 2005.
Suñol R, Humet C. Garantía de calidad y acreditación en España. Informes SESPAS; 2002.