Introducción
Actualmente, la cesárea es el procedimiento quirúrgico más frecuente en el mundo, con una incidencia de 27,6% en el año 20031. Existen grandes diferencias geográficas en las tasas de cesáreas, sin embargo el incremento ha sido global e independiente de las causas2, manteniéndose como primera indicación el sufrimiento fetal agudo (22%), seguido de fallo en el progreso de trabajo de parto (20%), cicatriz de cesárea previa (14%) y presentación podálica (11%)3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda tasas menores al 15%3,4, sin embargo un estudio publicado por Belizán et al en 1999 encontró una tasa de cesáreas mayor a la recomendada por la OMS en la mayoría de los 19 países latinoamericanos evaluados. Para Chile se estimó una tasa de cesáreas del 40%, siendo una de las más altas de la región5,6.
Existen estrategias empleadas por organizaciones de salud para reducir el número de cesáreas potencialmente evitables, utilizando distintas formas de auditoría médica7. La auditoría médica se define como el análisis sistemático y crítico del cuidado médico, incluyendo los procedimientos usados para el diagnóstico y tratamiento, el uso de los recursos y los resultados obtenidos con el paciente, incluida la mejoría de su calidad de vida8.
Robson et al en el año 1996, describieron el uso de auditoría médica para reducir las tasas de cesáreas, encontrando una reducción de un 12 a 9,5%, diferencia estadísticamente significativa9.
La auditoria médica incluye entre sus intervenciones la segunda opinión para reducir la tasa de cesáreas. Althabe et al en el año 2004 realizaron un estudio multicéntrico randomizado controlado en Latinoamérica que incorporó la segunda opinión mandatoria, observándose una reducción pequeña, pero significativa, en las tasas de cesáreas (1,9%)10.
Para asegurar un proceso riguroso de auditoría médica se deben establecer estándares clínicos respecto de la operación cesárea, y compararlos con la práctica habitual, proponiendo modificaciones que sean necesarias para lograr su total cumplimiento, para mejorar la eficacia y eficiencia de las actividades realizadas11.
El objetivo de este estudio fue comparar los efectos de la introducción de un sistema de auditoría el año 2003 sobre las tasas de cesáreas entre dos períodos: 1997-2002 frente a 2003-2005.
Material y método
En el año 2003 se inició, producto de un aumento sostenido de la tasa de cesáreas, un sistema de auditoría médica en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile caracterizado por:
1. Análisis diario de las causas de cesáreas del Servicio, en la entrega de turno, en la que se encuentran presentes los becarios, residentes y la plantilla del servicio, donde se presentan los nacimientos y la vía de parto del día anterior.
2. Segunda opinión mandatoria para decidir realizar la cesárea antes de la intervención; en el turno se discute caso a caso la causa de la intervención.
3. Diagnóstico pormenorizado de pelvis objetivada en ficha clínica.
4. Auditoría mensual de cesáreas para establecer el número de ellas que pudieran haber sido evitadas.
5. Estandarización de protocolo de conductas frente a presentaciones distócicas.
Para identificar los grupos de pacientes que más contribuyen al número de cesáreas reportadas se agruparon las mujeres según los criterios descritos por Robson et al9 y se presentan en las tablas 1 y 2.
El período de base para establecer la comparación se fijó mediante la revisión retrospectiva de la situación del Servicio entre el mes de enero del 1997 a diciembre del 2002 y su adaptación a la propuesta de Robson et al.
El análisis de auditoría se realizó utilizando la propuesta de los mismos autores y de forma prospectiva se asignaron diariamente las pacientes a una de las categorías por ellos mencionadas, mediante una base de datos creada en especial para dicho efecto en File Maker 5.0 y denominada "Maternidad on line", desde enero del 2003 a diciembre del 2005. Para comparar las proporciones se usó la prueba de Chi cuadrado, considerando significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
La tabla 3 muestra un incremento significativo del número de cesáreas en el grupo de multíparas, el cual aumenta de 38,1% en el período 1997-2002 a 42,4% en el comprendido entre 2003-2005. En el grupo global de pacientes y en nulíparas no hubo diferencias estadísticamente significativas.
En la tabla 4, que analiza el índice de cesáreas por categoría y edad gestacional en nulíparas y multíparas, se observa una reducción significativa de cesáreas en los grupos de embarazo simple, en cefálica, de pretérmino y en todas las mujeres excepto embarazos únicos, en cefálica y de término. Por el contrario, se evidenció un aumento estadísticamente significativo en el grupo de embarazo simple, de término y con feto en cefálica (32,7% en el período 1997-2002 frente a 35,5% en 2003-2005).
Al evaluar los resultados del porcentaje de cesáreas en el grupo de nulíparas (tabla 5), se observa que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos períodos estudiados.
La tabla 6 analiza el porcentaje de cesáreas en multíparas, destacando un aumento significativo de cesáreas en embarazo único, de término, con feto en cefálica (33,6% en 1997-2002 frente a 38,6% en 2003-2005) y en aquellas con cicatriz de cesárea previa (70,1% frente a 81,2%).
Discusión
Este estudio comparó las tasas de cesárea en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre dos períodos, 1997-2002 y 2003-2005, después de implementar un sistema de auditoría médica en 2003 basado en el esquema propuesto por Robson et al9. Este sistema ya había sido evaluado ese mismo año, encontrado una reducción significativa del índice de cesárea de un 44,9% a un 37,1%11.
Para evaluar los cambios de conducta en la práctica clínica se ha utilizado el efecto Hawthorne, el cual establece que si un individuo o un grupo de personas están al tanto de ser observados, su conducta es propensa a cambiar12. Esto pudo haber influido inicialmente en la disminución de los índices de cesáreas.
Al analizar los resultados del período 2003-2005, llama la atención un incremento significativo en las tasas de cesárea en multíparas (38,1% a 42,4%) y especialmente en el subgrupo de embarazo simple en cefálica de término (33,6% a 38,6%) y cuando existe cicatriz de cesárea anterior (70,1% a 81,2%). Esto se puede deber a un mayor número de pacientes con cicatriz de cesárea previa y a patología médica asociada, por ser pacientes de mayor edad que las nulíparas. Otra razón importante a considerar es el hecho de ser un hospital de alta complejidad, con mayor número de primigestas tardías y patología de alto riesgo.
El incremento en este grupo se podría explicar además por no cumplimiento del sistema de auditoría, es decir, menor evaluación retrospectiva de cesáreas potencialmente evitables, falta de segunda opinión, estandarización de presentaciones distócicas y pelvimetría obligatoria en ficha clínica, ya que las entregas de turno se siguen realizando diariamente al igual que en el período 1997-2002. Este fenómeno se puede deber a una aclimatación a la observación (efecto Hawthorne), la cual se debe prevenir mediante reuniones frecuentes de revisión de casos clínicos para monitorizar los cambios de la práctica obstétrica. Esto asegura que las prácticas cambiadas se mantengan, debido al reforzamiento de la observación continua, hasta que el feedback de la auditoría médica sobre la efectividad de las prácticas logre el consenso del cambio de conducta9.
Un resultado destacable es lo observado con los partos de pretérmino, tanto en nulíparas como multíparas, donde se evidenció una disminución de la tasa de cesáreas de 56,9% a 41,3%, diferencia estadísticamente significativa. Esto se podría deber a la pérdida del temor de atender partos vaginales en pretérminos. Existe evidencia que sostiene que la cesárea no reduciría la morbimortalidad de recién nacidos de muy bajo peso en comparación con el parto vaginal, además de no existir diferencias en el riesgo de hemorragia intracraneana entre parto espontáneo y cesárea13,14.
Es importante volver a poner en práctica los principios del ciclo de la auditoría médica, sobre todo teniendo el antecedente de haber sido una intervención efectiva en la reducción de la tasa de cesáreas en el año 2003. Si no es posible realizar el ciclo de auditoría completo, por lo menos emplear la segunda opinión, que como describieron Althabe et al, logró una reducción global de la tasa de cesáreas, previniendo 20 de ellas por cada 1000 partos hospitalarios, sin afectar la morbilidad materna ni perinatal10. En la literatura existen otras recomendaciones para la realización de la operación cesárea en algunos casos determinados. El uso de la versión externa para la presentación podálica, la oximetría de pulso para el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo, la solicitud de una segunda opinión en el caso de las distocias y la realización de una ecografía para la medición del segmento en el caso de cesáreas anteriores son algunas de ellas.
Por último, se debe intentar prevenir que los nacimientos no complicados se conviertan en complicados, y por consiguiente que aumente el índice de cesáreas en casos que pudieron ser "evitables". Sin embargo, aún existe debate en la comunidad obstétrica acerca de qué cesáreas son innecesarias y prevenibles.