Antecedentes
Los cambios producidos en el modelo de gestión sanitaria en las últimas décadas han permitido desarrollar instrumentos para mejorar la eficiencia del sistema y facilitar la consecución de los objetivos 1. El Real Decreto (RD) 3/1987 sentó las bases para un sistema de incentivos, estableciendo una retribución económica, denominada productividad variable, asociada al cumplimiento de objetivos. En 1991 el INSALUD estableció la cartera de servicios, que con el desarrollo R.D. 858/1992, que definía la organización y competencias del Ministerio de Sanidad y Consumo y las propias del INSALUD, quedó englobada dentro del modelo de contrato de gestión. Éste fue sustituido con las transferencias sanitarias a las Comunidades Autónomas por otros modelos, en concreto en la Comunidad de Madrid por el Programa de Actuación Sanitaria (PAS) 2, aunque manteniendo sus líneas generales.
En su planteamiento inicial estos instrumentos pretendían mejorar la eficiencia técnica, contener la inflación presupuestaria, crear un ambiente más competitivo y favorecer la descentralización en la toma de decisiones. Para ello se creó una cartera de servicios 3, se establecieron unas normas de calidad cuantificadas mediante diversos indicadores (uso racional del medicamento, genéricos, satisfacción del usuario, etc.) y se dotó a cada centro de un presupuesto (capítulos I, II y IV), creándose un sistema de incentivos asociado al grado de cumplimiento de objetivos establecidos anualmente.
Situación actual. Por qué es necesario un cambio de modelo
Tras más de una década de implantación, el principal logro de estos modelos de gestión ha sido conseguir un cambio cultural y metodológico en la Atención Primaria, que ha contribuido a la mejora de la calidad asistencial 3. Sin embargo, su estructura piramidal (INSALUD/SERMAS-Gerencias-Equipos-trabajadores) ha propiciado un progresivo distanciamiento entre Organización y trabajadores 4, con el resultado de que hay un importante desconocimiento sobre los factores ligados a la obtención-distribución-percepción de incentivos 5 a través del cumplimiento del PAS y de que el pacto de objetivos que se firma cada año no sea sentido como propio por el profesional.
Sin olvidar las mejoras conseguidas, el actual modelo de incentivos no ha alcanzado la finalidad inherente a todo sistema de incentivación: motivar a los profesionales. Aunque este fracaso tiene un origen multifactorial, los principales factores implicados se asocian con el incumplimiento de los objetivos iniciales:
1. De entrada, no se cumple lo que la propia denominación establece, ya que para poder hablar de "pacto de objetivos" entre la Gerencia y cada centro de gasto se tendría que establecer una negociación. Pero la mayoría de los capítulos del "pacto" no son negociables, vienen impuestos "desde arriba", y los que son negociables sólo lo son al alza, "para mejorar". Sin negociación, el desinterés está servido.
2. La utilización de una cartera de servicios basada en indicadores de actividad y cobertura no garantiza necesariamente una repercusión positiva sobre el estado de salud, es decir, no garantiza la eficiencia técnica, objetivo inicial 6. Y la eficiencia sí incumbe al médico, a tal nivel que se tiene la sensación de que el resultado, el producto salud, ha pasado a un segundo plano, y lo que se premia es el número, hacer, aunque no se llegue a saber para qué, ya que no se evalúa la obtención de una determinada cantidad de producto (en términos de mejora de la salud de los pacientes y de la población), con una determinada calidad y al menor coste posible (eficiencia).
3. Respecto al objetivo de contener la inflación presupuestaria la falta de tacto institucional ha provocado que el médico se haya sentido maltratado, ya que ha sido marcado de cara a la sociedad como el factor fundamental del gasto farmacéutico, cuando sólo es un eslabón (importante, pero sólo un eslabón), favoreciendo el deterioro de la imagen profesional. La experiencia de estos años ha demostrado que el papel de los médicos de familia en el gasto farmacéutico estaba sobredimensionado.
4. Por otro lado, la financiación de cada centro en sus diversos capítulos (I, II, IV) está basada en criterios históricos de presupuesto, claramente insuficientes ya desde su origen, y en la ejecución del gasto de ejercicios anteriores 1. La no adaptación del presupuesto a la actividad, población y factores sociosanitarios (nivel de estudios, porcentaje de paro, renta per cápita, etc.) de la zona básica de salud favorece la ineficiencia, obliga al médico al voluntarismo y condiciona la calidad asistencial.
5. Como objetivo inicial también se planteó el crear un ambiente más competitivo, pero la ausencia de interés por "competir" es evidente. Como causas de este desinterés figuran la no existencia de objetivos individuales, sino de centro y de área, que parte de los objetivos, como cartera de servicios, sean compartidos por diversos estamentos y que la diferencia económica entre hacer bien las cosas y no hacerlas es escasa.
En la actualidad la remuneración económica máxima alcanzable en concepto de incentivos se sitúa alrededor del 10 % de la retribución anual, porcentaje que disminuye al 2-3 % si consideramos la remuneración media que finalmente se recibe como "incentivos". Si a esto añadimos que su liquidación se realiza entre 6 y 9 meses después de finalizar el ejercicio, es obvio que a la insatisfacción por lo percibido se suma la dificultad de asociar esta "recompensa" con el esfuerzo realizado 7.
6. La planteada descentralización en la toma de decisiones no se ha producido y el nivel de autonomía de los centros es pequeño, limitándose a la gestión de un escaso presupuesto asignado sin negociación (capítulos I suplentes y II). La asignación presupuestaria para suplentes no cubre ni la tercera parte del gasto real en permisos.
La no suplencia de los médicos ausentes tiene un impacto laboral y económico, ya que obliga a sus compañeros a realizar más trabajo en el mismo tiempo y sin contraprestación económica alguna. Pero además, y esto es lo más importante, esta sobrecarga asistencial, cuantificada, hace que en la práctica el médico tenga cada año que recuperar dentro de su horario laboral el tiempo que disfruta en permisos 8. Estos hechos influyen en la satisfacción laboral y contribuyen a la visión negativa del PAS. La inclusión de la gestión del gasto para suplentes (artículo 125) o de los gastos corrientes (artículo 22), como expresión de la existencia de una descentralización en la toma de decisiones, cumple la finalidad contraria para la que fueron diseñados, por lo que seguirlos manteniendo dentro de un sistema de incentivos no se justifica.
7. Por último, el procedimiento actual de adjudicación de incentivos permite, por su diseño (fig. 1), que profesionales que cumplen con los criterios establecidos por el SERMAS para la constitución de la bolsa de incentivos perciban finalmente una remuneración inferior a la de profesionales que los cumplen en menor grado o que incluso no los cumplen. Esta situación es claramente desincentivadora.
Figura 1. Procedimiento actual de adjudicación de incentivos. Indicadores utilizados para la constitución de la bolsa de incentivos en las 11 áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid y criterios de reparto establecidos por las Gerencias y los equipos de Atención Primaria (EAP).
Bases para un nuevo sistema de incentivos
Este contexto justifica la necesidad de elaborar un nuevo modelo de incentivos para médicos de familia de Atención Primaria, que dé respuesta a sus expectativas y demandas y permita alinear los intereses profesionales con los de la propia organización 9. Para conseguir este objetivo son necesarios diversos cambios conceptuales:
1. El facultativo tiene que sentir que se valora y premia su trabajo. Con el sistema actual percibe incentivos si cumple la gerencia (el área) y el centro, de forma que se castiga económicamente al profesional que cumple si otros no cumplen. Este sistema es claramente desincentivador. Para evitar esta situación se debe establecer un pacto de objetivos individual, adaptado a las características concretas de la zona básica de salud donde se desarrolla la actividad. Con el pacto de objetivos individual también se corrige la indefinición que existe en el sistema actual sobre la responsabilidad concreta de determinados objetivos, que pueden ser realizados por más de un profesional.
2. No se rompe la dinámica de equipo por establecer un pacto de objetivos a nivel individual. Equipo es la suma de esfuerzos en la consecución de un objetivo común, la salud de la población. Pero el grado de participación de los diferentes componentes del equipo para conseguir ese objetivo nunca es homogéneo, debiendo por tanto ser proporcionales los incentivos asignados al grado de participación. Los incentivos individuales, al establecer nuestra posición frente a nuestros iguales, favorecen el mantenimiento de la competencia profesional y el funcionamiento del equipo como learning organization (organización con capacidad de aprendizaje), al ser la actitud más probable la imitación de la actuación de los componentes mejor posicionados.
La competencia profesional expresa la capacidad y motivación para la resolución de problemas en un determinado contexto (conocimiento + habilidades + organización + motivación). La motivación es mayor en un entorno de competencia económica entre iguales y favorece el mantenimiento de los conocimientos y habilidades, posibilitando que la organización pueda desarrollar su actividad con calidad y eficiencia 9,10.
3. El pacto de objetivos a nivel individual permite que el profesional se sienta valorado, pero no es suficiente. El trabajo realizado debe ser adecuadamente incentivado a nivel económico. La diferencia entre recibir incentivos y no recibirlos debe ser lo suficientemente elevada como para compensar el esfuerzo que se le exige y motivarle para aumentar su grado de compromiso con la organización.
4. Además de aumentar su dotación económica, su percepción no debe estar ligada a su cumplimiento en conjunto, sino que deben establecerse módulos de objetivos que sean evaluados e incentivados de forma independiente.
5. El modelo debe ser flexible, de forma que pueda adaptarse con facilidad a la idiosincrasia de cada zona básica de salud y a las expectativas de los ciudadanos 11, y tener como referentes en su elaboración los problemas de salud prioritarios, la satisfacción profesional, la mejora de la organización, la calidad y la eficiencia.
6. Por último, la administración sanitaria está legitimada para decidir los criterios que utilizará para determinar si un trabajador merece o no incentivos, pero también debe velar porque el modelo sea justo y cumpla el objetivo propuesto: incentivar a quien lo merece. Debe evitar, además, incorporar incentivos perversos que emitan "señales" que hagan pensar a los médicos que la organización espera de ellos comportamientos que no son deseables 7. En este sentido es fundamental asegurar que no se produce una discriminación negativa de pacientes o infratratamientos o no tratamientos en fases precoces de la enfermedad; que las desigualdades socioeconómicas no afecten al acceso al tratamiento (pacientes mejor formados e informados van a demandar con mayor probabilidad tratamiento de sus procesos crónicos y en etapas más precoces que los pacientes de menor nivel sociocultural); o la tendencia a transferir costes a otros niveles asistenciales, por ejemplo mediante la derivación precoz a la Atención Especializada.
Como resumen, la situación actual no satisface las expectativas de los profesionales, por lo que es necesario un cambio de actitud y de modelo, ya que no es aceptable para un sistema público basado en la calidad mantener por más tiempo esta situación. Para ello, trabajadores y organización tienen que sentarse a negociar y esta negociación tiene que estar basada en las tres piedras angulares que van a permitir la viabilidad del nuevo sistema de incentivos: el propio modelo de incentivación, la capacidad de negociación de sus contenidos y la remuneración económica (fig. 2).
Figura 2. Factores que influyen en la viabilidad de un sistema de incentivos y abordaje propuesto en el nuevo modelo. ZBS: zona básica de salud. EAP: equipo de atención primaria.
El cambio desde un modelo estático, poco definido en cuanto a la aportación individual y con una incentivación económica nada atractiva, como el actual, a un modelo dinámico, que tenga en cuenta la idiosincrasia de cada puesto de trabajo y la capacidad de aportación de cada médico en cada ejercicio y que fomente la implicación individual con los objetivos de la organización, con una adecuada contraprestación económica, debería ser una prioridad.
Propuesta de modelo de incentivos para médicos de familia
La propuesta que se desarrolla a continuación, y que se propone como nuevo modelo de incentivos al SERMAS, con la denominación SERMAS-sistema de incentivos (SERMAS-SI), puede ser adaptada y válida para cualquier otra Comunidad Autónoma del Estado español.
Justificación y objetivos
El compromiso de los profesionales debe ganarse como condición para avanzar en la mejora, buscando instrumentos para alinear los intereses de los profesionales con los de la propia organización 12. Los sistemas de incentivación desempeñan un papel esencial para esta finalidad, pero para que sean efectivos deben incorporar tanto un diseño asumible en el marco de una atención sanitaria saturada como una remuneración económica que sea atractiva 9.
La insatisfacción de los médicos con el actual modelo de incentivos, los cambios sociales 11 y la necesidad del SERMAS, como empresa, de contar con el compromiso de sus trabajadores para alcanzar los objetivos institucionales hace necesario establecer un nuevo sistema de incentivos, basado en la calidad y la eficiencia 13. La búsqueda de la eficiencia, objetivo tradicionalmente atribuido a los gestores, es y debe ser un objetivo prioritario de los médicos, máxime en un sistema sanitario de financiación pública 14.
El producto a nivel sanitario debe ser medido en términos de salud para el paciente y la población. En Atención Primaria la presencia de procesos abiertos durante más tiempo que el que equivale a un ejercicio presupuestario, la atención y seguimiento a pacientes con patología crónica y la presencia de comorbilidad, entre otros factores, dificultan medir el producto con una periodicidad anual 15. Por otro lado, en medicina el producto final no es siempre la curación, siendo difícil evaluar en términos de calidad de vida, de años ganados de vida o de capacidad laboral, o de costes ahorrados para el sistema, el consumo de recursos realizado para alcanzar el control del proceso 16. Cuando el producto pueda ser medido, se deberá medir, y cuando esto no sea factible, se evaluarán las actividades o intervenciones sobre las que exista evidencia científica de su efectividad en reducir la morbimortalidad de ese proceso 17. El actual grado de informatización del sistema sanitario público en la Comunidad de Madrid permite establecer indicadores que pueden ser evaluados de forma individualizada.
Pero el médico no es sólo un trabajador del sistema sanitario, sino también un profesional que invierte activos en su organización 18. Para ser eficiente en las múltiples facetas de su actividad profesional debe invertir tiempo y, frecuentemente, dinero en formación continuada. Esta inversión en conocimiento carece de valor fuera de la actividad profesional, por lo que no puede ser rentabilizada fuera de ella. También invierte en la organización cuando decide realizar docencia, faceta que por su carácter de elemento de cooperación interna y externa 12 contribuye al sentimiento de grupo, de equipo. Y en la Investigación, que asocia a las características previas el poder contribuir al conocimiento científico y al desarrollo de una medicina basada en la evidencia. Estos tres elementos, inherentes a un sistema eficiente y de calidad 17, que implican una dedicación personal y una inversión en el sistema, deben ser también incentivados 10.
Tomando como referentes estos fundamentos, los objetivos de este nuevo modelo de incentivación serían:
1. Aumentar la calidad y eficiencia de los servicios prestados a los ciudadanos.
2. Actuar sobre los problemas de salud prioritarios, sobre la base de la medicina basada en la evidencia y teniendo en cuenta las expectativas de los ciudadanos.
3. Mejorar la organización, aumentando el compromiso de los profesionales con la misma. La negociación y el consenso deben formar parte de la cultura de la organización.
4. Aumentar la satisfacción de los usuarios y la satisfacción de los profesionales.
5. Fomentar la formación continuada, la docencia y la investigación, como garantes de la calidad y eficiencia.
Dotación económica
Tomando como referente el modelo de Milgrom y Roberts 19, para superar el dintel de sensibilidad a los incentivos a partir del cual el profesional siente que el esfuerzo adicional realizado es compensado, la dotación económica que se perciba en concepto de incentivos debe ser "significativa" sobre el conjunto de retribuciones, por lo que debe estar situada en el intervalo entre el 20 y el 25 % de las retribuciones totales 1. Según este esquema, la cuantía máxima que se puede percibir en concepto de incentivos por los médicos de familia de Atención Primaria se situaría entre los 8.000 y 9.000 euros en 2005.
SERMAS-SI
El sistema de incentivación propuesto se divide en 7 módulos independientes (tabla 1), que permiten evaluar las diversas facetas de la actividad profesional, desde la perspectiva de la eficiencia y la medicina basada en la evidencia 17,20. El sistema es abierto, de forma que progresivamente podrán añadirse nuevos módulos o bloques, en función de los objetivos institucionales, cada uno de ellos con su correspondiente nueva dotación económica. Los módulos propuestos son:
Módulo 1: calidad clínico-asistencial: 3.400 puntos.
Módulo 2: uso racional del medicamento: 1.000 puntos.
Módulo 3: utilización de genéricos: 300 puntos.
Módulo 4: farmacia: 1.400 puntos.
Módulo 5: rendimiento asociado a la actividad asistencial: 2.100 puntos.
Módulo 6: formación continuada y docencia: 100 puntos.
Módulo 7: investigación: 600 puntos.
El módulo de calidad clínico-asistencial no es cerrado, de forma que cada zona básica de salud podrá proponer de forma justificada la inclusión de nuevos bloques o la modificación de los existentes, en función de la prevalencia de determinados procesos de salud o sociosanitarios, o de su propia idisosincrasia (rural, urbano). Para este efecto se reservan 600 puntos. La comisión central de seguimiento que se establezca, formada paritariamente por médicos de familia designados por el SERMAS y las organizaciones sindicales firmantes de este acuerdo valorará la idoneidad de la propuesta y emitirá un informe de resolución.
La firma será individual y optativa, seleccionando el profesional los módulos y, dentro de ellos, los bloques, por los que quiere ser evaluado. Para la evaluación de algunos bloques puede ser necesario alcanzar una determinada cobertura en otros. El grado de cumplimiento de los criterios establecidos para cada bloque o módulo por los que se haya optado dará lugar a la obtención de los correspondientes puntos con que esté dotado, que se sumarán. Cada punto obtenido equivaldrá a 1 euro.
Para asegurar que los indicadores utilizados puedan ser fácilmente evaluados, el SERMAS realizará los cambios pertinentes en la herramienta informática OMI. También formará a los profesionales para la correcta cumplimentación de los registros.
Implantación
Aunque la situación ideal es la implantación inmediata del nuevo sistema de incentivos en su conjunto, el elevado importe económico del proceso, al que no somos ajenos, puede aconsejar una implantación progresiva, según el siguiente calendario:
De forma inmediata se implantarían los módulos 1, 2, 3, 5, 6 y 7, pero con el 50 % de su valor.
El módulo 4 se implantará dentro de dos años. En estos dos años se realizará una evaluación en la sombra de este módulo, individual, de forma que las fórmulas que se diseñen para el cálculo del presupuesto de farmacia puedan ser contrastadas con la realidad asistencial de las distintas zonas básicas de salud, remitiendo la información de dicha evaluación a los profesionales. La comisión de seguimiento de este acuerdo podrá adelantar este plazo, o retrasarlo, según los resultados obtenidos. Se establece como tope máximo para su implantación 5 años desde la firma del acuerdo.
A los tres años de la firma (ejercicio de 2008) el valor de los módulos 1, 2, 3, 5, 6 y 7 pasa a ser del 100 %.
El contenido de los módulos es el siguiente:
Módulo 1: Calidad clínico-asistencial
La evaluación propuesta, innovadora en Atención Primaria, permitirá conocer la situación actual y establecer mecanismos de mejora. Sobre la base de la evidencia científica disponible, y teniendo en cuenta la pertinencia, disponibilidad, eficacia y efectividad, se desarrollarán indicadores que monitoricen si las intervenciones propuestas producen como resultado una mejora de la salud 17,21. Esta metodología permitirá generar nueva evidencia médica, promover su uso extensivo y disminuir costes 22. Debe asegurarse, además, la accesibilidad a los datos necesarios para su cálculo a través de las herramientas informáticas (OMI).
Por otro lado, se desconoce el grado de control real de los pacientes con hipertensión arterial, diabetes y otras patologías crónicas en Atención Primaria, por lo que las coberturas propuestas probablemente deberán ser reconsideradas tras realizar la primera evaluación 23,24. El desarrollo y contenido de cada uno de los 12 bloques en que se divide el módulo de actividad asistencial (tabla 1) es el siguiente:
1. Bloque 1: control de la hipertensión arterial (HTA). Los criterios adoptados para el diagnóstico, evaluación y objetivo de control de la HTA son los recomendados por las guías internacionales 25-27. Se considera que existe buen control cuando la tensión arterial (TA) es < 140/90. Si se realizan dos o más controles en el año, se calculará la media. El porcentaje de pacientes hipertensos bien controlados, %BC-HTA, se obtiene mediante la fórmula:
Se considera como porcentaje estándar de control el 50 %, siendo asignados incentivos en relación al %BC-HTA en la forma en que se recoge en la tabla 2. Este bloque va ligado al bloque 3 del módulo 5, de forma que sólo será evaluado si el número de hipertensos incluidos en OMI es igual o superior a 165. Si el cupo médico es inferior a 1.647 usuarios, este valor será proporcional al tamaño del cupo.
2. Bloque 2: control de los factores de riesgo metabólico y cardiovascular en pacientes con HTA. Tomando como referentes las mismas recomendaciones 25-27 se establecen 4 grupos de factores:
a) Obesidad: IMC.
b) Diabetes: glucemia basal y hemoglobina glucosilada.
c) Dislipidemia: triglicéridos, colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL).
d) Tabaco. Se considerará que existe un control aceptable de los factores de riesgo cuando se cumplan los criterios establecidos en la tabla 2 para este bloque. El porcentaje de pacientes hipertensos que tiene controlados los factores de riesgo metabólico y cardiovascular, BC-FR-HTA, se obtiene mediante la fórmula:
Donde 2, 3 ó 4 representan el control aceptable de 2, 3 ó 4 de los factores de riesgo. Se considera como porcentaje estándar el control de cada factor en al menos el 40 % de los pacientes diagnosticados de HTA. Este bloque va ligado al bloque 1, de forma que sólo será evaluado si el %BC-HTA es igual o superior al 20 %, realizándose la asignación de incentivos con relación al grado de cumplimiento según se recoge en la tabla 2.
3. Bloque 3: control de lesiones en órganos diana en pacientes con HTA. Basándonos en los mismos estudios 25-27, los órganos diana evaluados son:
a) Riñón: creatinina y microalbuminuria.
b) Corazón: Sokolow-Lyons (S en V1 + R en V5 V6), estableciendo como criterios de control aceptable en cuanto a lesión de órgano diana (BC-OD) los recogidos en la tabla 2. El porcentaje de pacientes hipertensos que no presenta lesión de órganos diana, BC-OD-HTA, se obtiene mediante la fórmula:
Donde 1 ó 2 representan que no existe lesión en uno o los dos órganos diana evaluados. Se considera como porcentaje estándar que el 50 % de los pacientes hipertensos no tenga lesión en los órganos diana. Este bloque va ligado al bloque 1, de forma que sólo será evaluado si el %BC-HTA es igual o superior al 20 %, asignándose incentivos en relación al grado de cumplimiento según se recoge en la tabla 2.
4. Bloque 4: control de la diabetes mellitus. Los criterios adoptados para el diagnóstico, evaluación y objetivo de control de la diabetes son los establecidos por la Asociación Americana de Diabetes 28, el Consenso Europeo para la DM2 29, el Documento de Consenso 2002 sobre pautas de detección, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en España 30 y el estudio UKPDS 31. Se considerará que existe buen control de la diabetes (BCD) cuando se cumplen los criterios establecidos (tabla 3), teniendo como porcentaje estándar el 30 % y asignándose los correspondientes incentivos según la cobertura alcanzada. La cobertura de este indicador para cada profesional ssólo será evaluado si el número de diabéticos incluidos en OMI es igual o superior a 50. Si el cupo médico es inferior a 1.647 usuarios, este valor será proporcional al tamaño del cupo.
5. Bloque 5: control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus. Los factores de riesgo cardiovascular analizados se distribuyen en 4 grupos (tabla 3). Para determinar su grado de control en personas con diabetes se toman como referentes diversos estudios 25-28, considerándose que existe un buen control (BCFR-D) cuando se cumplen los criterios que se recogen en la tabla 3. Situando el porcentaje estándar de cumplimiento en el 30 %, la asignación de incentivos se realizará en relación con el grado de cumplimiento. La cobertura de este indicador para cada profesional se obtiene mediante la fórmula:
Este bloque va ligado al bloque 4, de forma que sólo será evaluado si el porcentaje de diabéticos bien controlados es igual o superior al 10 %.
6. Bloque 6: ácido acetilsalicílico (AAS) en pacientes con cardiopatía isquémica. El indicador porcentaje de personas con cardiopatía isquémica (CI) que reciben tratamiento con AAS (%CI-AAS) se calcula, para cada médico, a partir del número de personas diagnosticadas de CI y del número de pacientes con CI que reciben AAS, según la fórmula:
Asumiendo que un porcentaje de pacientes tenga contraindicado el AAS, o utilice otros fármacos, la cobertura estándar se situaría en el 90 %, asignándose incentivos según el siguiente esquema de cumplimiento:
%CI-AAS entre 70 y 79 %: 100 puntos.
%CI-AAS entre 80 y 89 %: 200 puntos.
%CI-AAS igual o superior al 90 %: 300 puntos.
7. Bloque 7: estatinas en prevención secundaria. El indicador porcentaje de personas con cardiopatía isquémica que reciben tratamiento con estatinas (%CI-E) se calcula mediante la fórmula:
Considerando un porcentaje estándar del 90 % por el grupo de pacientes que tenga contraindicado el uso de estatinas, el grado de cobertura se incentivará utilizando los siguientes criterios:
%CI-E entre 70 y 79 %: 100 puntos.
%CI-E entre 80 y 89 %: 200 puntos.
%CI-E igual o superior al 90 %: 300 puntos.
8. Bloque 8: anticoagulantes orales para la profilaxis del accidente cerebrovascular (ACV) en fibrilación auricular no valvular (FA). El indicador porcentaje de personas con fibrilación auricular no valvular que reciben tratamiento con acenocumarol o warfarina (%FA-AW) se calcula mediante la fórmula:
Considerando como estándar una cobertura del 90 % por el porcentaje de pacientes que teniendo FA tengan contraindicado el uso de acenocumarol o warfarina, para evaluar la cobertura de este indicador se utilizarán los siguientes criterios:
%CI-E entre 70 y 79 %: 100 puntos.
%CI-E entre 80 y 89 %: 150 puntos.
%CI-E igual o superior al 90 %: 200 puntos.
Si el seguimiento habitual (controles y pauta de tratamiento) es realizado por el médico de familia, se añadirán 100 puntos a cada nivel de cobertura.
9. Bloque 9: AAS en pacientes diagnosticados de accidente cerebrovascular isquémico (ACV) o accidente isquémico transitorio (AIT): el indicador porcentaje de personas con ACV-AIT que reciben tratamiento con AAS (%ACV-AIT-AAS) se obtiene mediante la fórmula:
Tomando como estándar una cobertura del 90 % por el porcentaje de pacientes que teniendo ACV-AIT tenga contraindicado el AAS o reciban tratamientos alternativos, el grado de cumplimiento se valorará según la siguiente propuesta:
%ACV-AIT-AAS entre 70 y 79 %: 100 puntos.
%ACV-AIT-AAS entre 80 y 89 %: 200 puntos.
%ACV-AIT-AAS igual o superior al 90 %: 300 puntos.
10. Bloque 10: Hábito tabáquico. El indicador hábito tabáquico (HT) permitirá conocer la prevalencia del HT y la efectividad de las medidas antitabaco 17. Se valorará en la población de 15 a 70 años. Para la evaluación se deberá tener en cuenta que si no ha fumado nunca o lleva más de 5 años sin fumar, será válida cualquier fecha de registro, mientras que si lleva más de un año y menos de 5 sin fumar, o es fumador, el dato será válido si corresponde al año analizado. La cobertura se obtendrá mediante la fórmula:
Como objetivo inicial se considera como porcentaje estándar el haber preguntado sobre el hábito de fumar al 50 % de la población, asignándose incentivos según los siguientes grados de cumplimiento:
Entre un 30 y 39 %: 100 puntos.
Entre un 40 y 49 %: 125 puntos.
Igual o mayor del 50 %: 150 puntos.
11. Bloque 11: control del hábito tabáquico: consejo antitabaco-tratamiento. El indicador porcentaje de personas de 15 a 70 años que reciben consejo antitabaco o tratamiento (%CAT) se obtiene mediante la fórmula:
Como objetivo inicial, se considera como porcentaje estándar el haber ofrecido consejo antitabaco o tratamiento al 90 % de la población fumadora, asignándose incentivos según los siguientes grados de cumplimiento:
Entre un 70 y 79 %: 100 puntos.
Entre un 80 y 89 %: 125 puntos.
Igual o mayor del 90 %: 150 puntos.
12. Bloque 12: control del hábito tabáquico: resultados deshabituación. El indicador porcentaje de personas de 15 a 70 años que han dejado de fumar como resultado de consejo antitabaco o tratamiento (%EXFUM) se obtiene de la relación entre el número de personas fumadoras que llevan más de 12 meses sin fumar tras recibir consejo antitabaco o tratamiento y el número de personas a las que se ha ofrecido consejo antitabaco o pautado tratamiento antitabaco:
Como cobertura estándar se establece el 20 %, asignándose incentivos según los siguientes grados de cumplimiento:
Entre un 5 y un 10 %: 100 puntos.
Entre un 11 y un 19 %: 200 puntos.
Igual o mayor del 20 %: 300 puntos.
Módulo 2: uso racional del medicamento
Dukes clásicamente define que "La prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada, durante el período de tiempo apropiado y al menor coste posible". A esta definición debería asociarse la opinión del paciente y la probabilidad de que cumpla el tratamiento, que condicionan en ocasiones la decisión terapéutica final 32,33.
También hay que conocer que una parte importante de la prescripción que realiza cada médico está condicionada por factores externos sobre los que no tiene la iniciativa: el inicio o continuidad de tratamientos pautados desde otros niveles asistenciales 34,35. Por ello, es fundamental que el uso racional (UR) lo sea en los dos niveles, ya que si no la actuación negativa de uno de ellos condiciona los resultados del otro 36. Aunque se ha avanzado en este sentido, se debería trabajar aún más en él, ya que desde Atención Primaria se tiene la sensación de que existe una importante variabilidad en la actuación de Atención Especializada de unas áreas sanitarias a otras e incluso de unos servicios a otros dentro de la misma área.
Para establecer los indicadores se ha tenido en cuenta este factor, siendo seleccionados sólo aquellos en los que puede influir de forma mayoritaria la Atención Primaria y/o que pueden fomentar un aumento de la capacidad resolutiva de este nivel asistencial. También se ha tenido en cuenta que los fármacos tengan un margen estrecho de indicaciones terapéuticas y que sean de primera elección para esa indicación.
La presencia de comorbilidad, efectos adversos, falta de respuesta, polimedicación, etc., que acontece en un cierto número de pacientes, limita por otro lado el porcentaje que se puede alcanzar, por lo que para establecer el valor estándar hay que considerar este factor y el número de alternativas de tratamiento.
La elaboración de estos indicadores se ha realizado siguiendo las recomendaciones internacionales 37,38. Para cuantificar el uso de medicamentos se ha establecido una unidad técnica internacional de medida de consumo, la dosis diaria definida (DDD). La DDD es la dosis media diaria supuesta de un fármaco en su principal indicación y no tiene porqué coincidir con la dosis recomendada del medicamento, ni con la que precisan todos los pacientes.
Esta medida es establecida, para cada fármaco, por el Consejo Nórdico de Medicina (The Nordic Council on Medicines, WHO Regional Office, Copenhage), según las recomendaciones de las publicaciones científicas, del laboratorio fabricante y por la experiencia acumulada con cada producto. El uso de la DDD permite comparar los datos de consumo de medicamentos entre zonas básicas de salud, áreas sanitarias, Comunidades Autónomas y países, a lo largo del tiempo, independientemente de las diferencias de precios o de sistemas monetarios. Al disponer de los datos del número de unidades vendidas de un medicamento, el porcentaje de DDD consumidas se podrá calcular de acuerdo a la fórmula siguiente:
Partiendo de estas premisas se establecen 5 bloques, que se recogen en la tabla 4, con sus correspondientes valoraciones en cuanto a incentivación.
Módulo 3: utilización de medicamentos genéricos
La utilización de medicamentos genéricos beneficia al paciente y a la sociedad, reduciendo costes sin comprometer el beneficio terapéutico. Cuentan con una garantía de calidad, ya que han sido sometidos a pruebas de bioequivalencia con la molécula original. Por ello es lógico que sea un objetivo incentivable independiente.
Sin embargo, la Administración, principal garante de la eficiencia, permite la existencia de genéricos de un mismo principio activo con diferentes precios. La organización debe ser modelo a seguir y la imagen que se transmite no es la adecuada. El médico no debería tener que seleccionar entre genéricos en función de su precio, porque eso ya lo hacía entre las marcas, ni tener que trabajar con listas de precios de referencia. El médico no acaba de entender su papel en la "guerra" entre la Administración y la Industria Farmacéutica para contener el gasto farmacéutico. Cada parte debería asumir sus responsabilidades y actuar en consecuencia. El médico ya sabe, por su formación, actuar con calidad y eficiencia y conforme a la lex artis.
La fórmula utilizada para el cálculo del indicador y la ponderación de incentivos en función del grado de cumplimiento se recoge en la tabla 4.
Módulo 4: farmacia
La prescripción de medicamentos es el principal pilar terapéutico de los médicos de Atención Primaria en su actividad asistencial. Este acto, además de tener unas consecuencias a nivel sanitario, tiene también un impacto económico sobre el sistema. La responsabilidad y la formación de los médicos debe permitir que este acto se realice con la mayor calidad y eficiencia posibles. Para conseguir esto es necesario que el presupuesto de farmacia sea individual y se adapte a las características reales de la población a la que se presta asistencia.
Este punto, que en apariencia es simple, entraña una enorme complejidad, por lo que los detalles son importantes:
1. El médico de familia va a recibir un presupuesto para proporcionar atención sanitaria a una población.
2. Este presupuesto va a depender del número de personas y de la financiación anual asignada por persona.
3. La financiación debe adecuarse a las características de cada persona, mediante un ajuste del riesgo a través de estimadores del gasto sanitario esperado.
Actualmente la asignación del presupuesto de farmacia se realiza en función del presupuesto del año previo y a la población de tarjeta, ponderando por diversos coeficientes a los distintos colectivos, tal como recoge la tabla 5 para una de nuestras áreas sanitarias. El coeficiente utilizado para ponderar cada factor no es estático, sino que depende de diversos factores. Así, para pensionistas este coeficiente se obtiene de sumar a la población activa la población pensionista multiplicada por un coeficiente que indica el gasto farmacéutico medio por persona pensionista respecto a una persona activa 39,40.
Esta asignación, que se realiza en el ámbito del centro de salud, es insuficiente para cubrir las expectativas apuntadas. Manteniendo su carácter capitativo (asignación por persona adscrita al EAP) y la ponderación previa para los grupos de población descritos, se debe realizar un ajuste más preciso, mediante la inclusión de factores sociodemográficos y relacionados con la asistencia que condicionan de forma importante el gasto farmacéutico 39,41.
Como factores sociodemográficos 42,43 deben ser incluidos en la ponderación los siguientes:
Envejecimiento: definido como el porcentaje de personas con 75 o más años entre todas las personas mayores de 14 años adscritas a un médico. La carga sanitaria, en términos de morbilidad, aumenta de forma clara a partir de los 75 años, por lo que, del mismo modo que en pediatría se pondera el valor de la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) de forma diferente según la edad del niño, en mayores de 65 años se debe establecer un mecanismo paralelo, tanto para valorar la TSI como para Farmacia.
Género: definido como el porcentaje de mujeres mayores de 14 años sobre el total de población mayor de 14 años. La introducción de este factor se basa en la mayor expectativa de vida de las mujeres, su mayor tasa de morbilidad sentida y real y en su papel de agentes de salud de la familia.
Renta per cápita: al ser difícil que se pueda establecer este indicador a nivel del cupo de cada profesional, se propone que en poblaciones grandes con más de una zona básica de salud se utilice la media a nivel del distrito donde se ubique, mientras que en el resto de localidades se utilizaría la media de la localidad donde se realice la práctica profesional. En el caso de realizarse en más de una localidad (zona rural), la media de estas localidades.
Dentro de los factores relacionados con la asistencia es especialmente relevante la carga de morbilidad, que explica por sí sola más de la mitad de la variabilidad en la utilización de recursos sanitarios por los médicos, muy por encima de factores clásicos como la edad y el sexo 39,41,44. La dificultad en establecer la carga de morbilidad de forma individual es evidente, pero existen factores que pueden permitir una aproximación a dicha carga. Estos factores de ponderación serían:
a) Porcentaje de pensionistas titulares menores de 65 años/total de titulares menores de 65 años.
b) Porcentaje de hipertensos incluidos en OMI.
c) Porcentaje de diabéticos incluidos en OMI.
d) Porcentaje de dislipémicos incluidos en OMI.
e) Porcentaje de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) incluidas en OMI.
Su inclusión en la fórmula para calcular el presupuesto de farmacia evitará que puedan darse actitudes de discriminación negativa hacia pacientes con estas patologías, así como retrasos en diagnósticos y tratamientos, favoreciendo la calidad asistencial.
También es un factor asistencial importante el gasto por no suplencia 8, condicionado por la atención a usuarios de otros médicos del centro durante su ausencia por permisos reglamentarios, bajas, etc. Como su cuantificación a nivel individual es compleja, se propone establecer un coeficiente corrector común por centro, obtenido a partir del número de días de ausencia no cubierta en el centro en el año previo dividido por el número de profesionales.
Otro factor asistencial es la atención a personas desplazadas. Aunque su impacto sobre el gasto farmacéutico presenta una cierta variabilidad según la zona de la Comunidad de Madrid, es aconsejable establecer un coeficiente corrector común que permita asignar recursos para la atención a estas personas. Para poder realizar esta asignación, todo paciente desplazado deberá ser dado de alta como desplazado temporal e inscrito en OMI, por períodos de tres meses renovables, calculándose un coeficiente para estos tres meses que se multiplicará por el número de períodos (máximo 4) que renueve el desplazamiento temporal.
En esta línea, los cambios en las condiciones sociales están dando lugar a la aparición de nuevas figuras de desplazados, de forma que a la clásica figura de persona mayor desplazada por meses entre sus familiares, se suman la de personas separadas que pasan a convivir de forma temporal con familiares, la de estudiantes que acceden a universidades de nuestra Comunidad y comparten piso con otros iguales o con familiares y la de personas con patologías que requieren estudio o tratamiento en nuestros hospitales y que se desplazan desde otras Comunidades Autónomas por este motivo. Por ello, puede ser necesario ajustar el coeficiente previo según tenga el usuario la consideración de activo o de pensionista, tal y como se hace con las colaboradoras.
Por último, la prescripción es un acto profesional sobre el que el prescriptor final no siempre tiene la iniciativa: parte del gasto farmacéutico producido en Atención Primaria es inducido desde Atención Especializada, los Servicios de Urgencias o las Unidades de Salud Mental 35,36.
La herramienta OMI contempla la posibilidad de decidir si la receta que se emite procede de estos niveles asistenciales, por lo que el médico deberá asegurarse de cumplimentar adecuadamente este apartado y la organización será responsable de asegurar que queda adecuadamente codificado en la receta para su posterior lectura, y que este gasto no se computa como gasto del médico de Atención Primaria. Este último factor, el gasto inducido, es susceptible de prácticas inadecuadas, tanto en un sentido (Atención Primaria Atención Especializada) como en el otro (Atención Especializada Atención Primaria), y por ello debe ser objeto de estudio en profundidad.
Para evitar actitudes perversas de asignación inadecuada de recetas a otros niveles asistenciales para disminuir artificiosamente el gasto, el médico de familia deberá registrar adecuadamente el origen de la receta inducida que prescribe, pudiendo la organización establecer mecanismos de control para verificar la correcta asignación.
Como resumen, para calcular el presupuesto de farmacia se utilizará la siguiente metodología:
1. Se obtendrá la media del gasto por persona activa (GMPA) del conjunto de médicos del centro en el año anterior.
2. Este gasto medio por persona activa común se multiplicará por el número de personas (TSI) que tiene adscritas cada médico, obteniéndose un resultado independiente para cada médico.
3. Ajuste del riesgo (AR): este producto se ponderará de forma individual según los factores mencionados, multiplicando el coeficiente obtenido para cada factor por el número de personas que lo cumplen, que será específico de cada médico.
4. Tras ajustar por estos factores se obtiene como resultado un presupuesto de Farmacia (PF) para cada médico, que será multiplicado por el valor de inflación (I) previsto para ese año y corregido a su finalización según la inflación real (Ir).
5. Se obtiene, finalmente, el presupuesto de farmacia definitivo (PFD).
PFD = PF Ir
PF = AR (GMPA TSI)
6. Las renovaciones anuales se realizarán siguiendo la misma metodología, que evita que ausencias de facultativos por diversas causas (bajas, descanso maternal, etc.) puedan dar lugar a un presupuesto anual muy inferior al del año previo.
Para evaluar el cumplimiento de farmacia se utilizarán los siguientes criterios:
Cumplimiento total del presupuesto: gasto de farmacia igual o inferior al 100 % del pactado: 1.400 puntos.
Cumplimiento aceptable del presupuesto: cuando el gasto de farmacia realizado no supera el valor obtenido al incrementar el presupuesto asignado en un porcentaje igual a la desviación típica del gasto de farmacia en el distrito: 1.000 puntos.
Módulo 5: rendimiento asociado a la actividad asistencial
El tiempo dedicado a la actividad asistencial, el tamaño del cupo asignado, la cobertura alcanzada y la carga de morbilidad por procesos crónicos o situaciones especiales son factores que afectan al rendimiento alcanzado por el profesional 9,42.
1. Bloque 1: tiempo dedicado a la actividad asistencial, tamaño del cupo asignado y rendimiento. La Atención Primaria debe ser un nivel asistencial resolutivo, de calidad y eficiente, en el que el usuario sea el eje central sobre el que se planifique toda la jornada laboral. Para conseguir estos objetivos se deben cumplir las siguientes premisas:
a) Debe establecerse un tiempo mínimo de consulta: el paciente debe tener y conocer su tiempo y el profesional debe tener la tranquilidad de que ese tiempo será respetado. La duración de la consulta a demanda actualmente está establecido en 6 minutos, aunque el sentir general de los profesionales es que el tiempo adecuado que debe dedicarse a cada usuario es de 10 minutos.
b) Debe establecerse un número máximo de horas de actividad asistencial. El rendimiento, es decir, la capacidad de resolución con calidad y eficiencia, no se mantiene constante a lo largo del tiempo; los profesionales no son máquinas. Sin olvidar que para su mantenimiento debe asegurarse la presencia de tiempos para formación, docencia, investigación, organización y relación. Por ello, la actividad asistencial debería ser como máximo de 5 horas, dedicando 4 horas a la consulta a demanda con cita previa y una hora para visita domiciliaria y programada.
Sobre la base de estas premisas, y teniendo el cuenta el número de días de trabajo efectivo anuales (247), el número de consultas con cita que se pueden atender sería de 9.880 (4 horas 60 minutos = 240 minutos; 240 minutos 247 días = 59.280 minutos al año; 59.280: 6 minutos por consulta = 9.880 consultas).
Si dividimos estas consultas por la frecuentación recogida en numerosos estudios como "normal" en Atención Primaria (6 consultas/paciente/año), obtenemos que el cupo máximo que se podría atender manteniendo las condiciones citadas sería de 1.647 pacientes. Todo ello sin tener en cuenta la carga de morbilidad, las condiciones socioeconómicas, el porcentaje de pensionistas, etc., factores que con toda probabilidad aconsejarían cupos inferiores para muchos profesionales.
Sin embargo, este tamaño de cupo médico, que no es el óptimo, sino el máximo aconsejable para mantener calidad y eficiencia, se supera en muchos casos, obligando a estos médicos a aumentar su capacidad resolutiva por unidad de tiempo, a maximizar su rentabilidad para la organización, sin contraprestación alguna. Esta situación debe cambiar y el aumento del tiempo dedicado a la actividad asistencial, que es rentable para el sistema, debe remunerarse a los profesionales que lo realizan, utilizando para ello la siguiente metodología: se establece que la población máxima adscrita a cada profesional debe ser de 1.647 pacientes; una adscripción superior de usuarios presupone una solicitud implícita desde la organización de aumento del rendimiento del médico, que da lugar a la percepción de incentivos según el siguiente esquema:
Entre 1.648 y 1.747 usuarios adscritos: 300 puntos.
Entre 1.748 y 1.847 usuarios adscritos: 450 puntos.
Más de 1.847 usuarios adscritos: 600 puntos.
2. Bloque 2: cobertura de la población diana. Este indicador es útil para la realización de actividades preventivas y para analizar la carga de morbilidad real y sentida en la población adscrita a cada profesional. Indirectamente, refleja el bienestar poblacional. Como población diana se define al conjunto de personas adscritas a un cupo médico y como cobertura el número de personas de ese cupo atendidas por un determinado profesional en el año analizado. Una mayor cobertura traduce un mayor rendimiento profesional, ya que se ha accedido a un mayor número de usuarios 45, siendo evaluada según el siguiente esquema:
Cobertura entre la media del área y la media más una desviación estándar: 100 puntos.
Cobertura superior a la media del área más una desviación estándar: 200 puntos.
3. Bloque 3: atención a personas con procesos crónicos. La inclusión de este ítem intenta prevenir la aparición de actitudes perversas relacionadas con pacientes con polipatología y/o mal control de sus procesos crónicos. La carga de trabajo que representa la atención a personas con procesos crónicos depende del tamaño del cupo asignado, pero sobre todo del número de personas diagnosticadas de dichos procesos.
La cobertura, indicador habitualmente utilizado, no refleja fielmente la carga de trabajo, ya que está expresada en forma de porcentaje, de forma que para una misma cobertura del 20 % la carga de trabajo será de 360 pacientes si el cupo es de 1.800 y de 280 si es de 1.400. Obviamente, el rendimiento profesional es diferente en ambos casos, pero si se analiza la cobertura sería el mismo. Por este motivo utilizamos el número de personas diagnosticadas de estos procesos en lugar de la cobertura. Para evaluar la carga de trabajo se toman como referentes la prevalencia esperada a nivel nacional, el tamaño de cupo médico propuesto (1.647 pacientes) y un estándar mínimo del 50 % de pacientes diagnosticados (que tiene en cuenta la variabilidad de la pirámide poblacional de unas zonas básicas a otras), proponiéndose el sistema de evaluación recogido en la tabla 6.
4. Bloque 4: atención a personas en situaciones especiales. En este apartado se incluyen aquellas situaciones que requieren un aumento del rendimiento profesional en relación con una consulta estándar. El valor máximo esperado es la cobertura del 100 % de los casos esperados, pero la elevada población diana en unos casos (mujer en el climaterio) y la actividad paralela de otros servicios sanitarios (ESAD, paliativos) en otros aconsejan establecer como estándar la media de la zona básica de salud, con el siguiente esquema de evaluación:
Atención a la mujer en el climaterio: cobertura igual o superior a la media de la zona básica de salud: 100 puntos.
Atención domiciliaria a pacite módulo cada área podrá proponer a la Comisión de seguimiento del acuerdo la modificación de estos procesos y la inclusión de otros.
Módulo 6: formación continuada y docencia
Para mantener una alta calidad y eficiencia en el desarrollo de la actividad diaria son imprescindibles la formación continuada y la docencia 17,46. Sin embargo, la idiosincrasia de determinados centros, sobre todo rurales, dificulta su realización y la ausencia de una bolsa específica para suplentes con su correspondiente dotación económica hace que la formación continuada se tenga que realizar con frecuencia fuera del horario laboral o a costa de la sobrecarga asistencial del resto de compañeros. Puesto que el sistema no puede garantizar en la situación actual la accesibilidad de todos los médicos a la formación continuada y la docencia y ambas son pilares básicos del sistema, su realización de forma acreditada por organismos competentes debe ser incentivada:
Por asistencia de forma presencial durante 40 horas a cursos relacionados con la Atención Primaria, o realización como docente de una sesión clínica: 50 puntos.
Por asistencia de forma presencial durante 100 horas a cursos relacionados con la Atención Primaria, realización como docente de dos sesiones clínicas, o ser ponente de una comunicación sobre Atención Primaria a Congresos: 100 puntos.
Módulo 7: Investigación
Debe ser un objetivo prioritario fomentar la actividad investigadora en este nivel asistencial 17. Investigar prestigia a la institución y al centro, genera actitudes positivas hacia el trabajo en equipo y contribuye al mantenimiento de los conocimientos y habilidades. Aunque el volumen de trabajos publicados procedentes de Atención Primaria ha ido aumentando en los últimos años, su peso en la producción científica es bajo y no suele alcanzar revistas de alto índice de impacto 47. Para favorecer un cambio en esta situación la investigación debe ser incentivada económicamente:
a) Por cada publicación en revista nacional incluida en Index Medicus/Medline, IME, EMBASE/Excerpta Medica, IBECS, SIIC Databases, SERLINE:
Como primer autor: 200 puntos.
Como segundo o posterior autor, hasta un máximo de sexto autor: 100 puntos.
b) Por cada publicación en revista internacional incluida en esas bases de datos:
Como primer autor: 300 puntos.
Como segundo o posterior autor, hasta un máximo de sexto autor: 150 puntos.