Parte de este trabajo ha recibido los siguientes reconocimientos: 2003. Premio Profesor Barea, Fundación Signo, por gestión de un área del conocimiento (gestión de la hospitalización inadecuada). 2004. Premio Expansión y Empleo a la Gestión Innovadora en Recursos Humanos (Gestión del empowerment: Responsables de Objetivos).
A estas alturas reconocer el cambio del papel de los médicos en la sociedad, a la vez que reiterar el cambio en las relaciones que se producen en la atención a los pacientes no es novedoso, como tampoco lo es el reconocimiento de los facultativos como gestor1 de recursos. Ahora bien, las acciones a través de las cuales se pretende lograr la implicación en este cambio de papel son muy distintas2, como también las habilidades para influir y modificar las prácticas profesionales que permitan afrontar ese nuevo papel ante la sociedad y los pacientes. Desde lo que somos a lo que deberíamos ser existe un trecho por recorrer en cada Organización; de ahí, que las políticas innovadoras tienen que trasladar la gestión allí donde suceden las cosas importantes, con el fin de dar lo mejor de nosotros. Es imprescindible3 que la visión de la Organización (en su conjunto y la del propio centro) se traslade a todos, valorando las repercusiones de las acciones en las personas y en la relación entre ellas. Es necesaria una corresponsabilidad en la toma de decisiones.
Hoy, cuando los cambios son continuos, en un entorno con importantes diferencias generacionales y con una sensación de "quemazón" generalizada, se necesitan personas que sepan asumir y controlar retos y riesgos. La negociación es una oportunidad para ello. La negociación como estrategia se convierte en una manera de trasladar la visión allí donde sucede lo importante. Es precisamente en la negociación donde se encuentran oportunidades para acortar esa brecha que no nos permite dar lo mejor de nosotros, al descubrir conjuntamente lo que nos separa de lo mejor que podemos ofrecer. La visión compartida es clave; antes de actuar hay que ir vinculando y compartiendo lo que se hace, la participación activa en el diseño y en las formas de aplicación lleva a que se puedan conseguir los objetivos. No es posible mantener una organización solamente jerárquica si se pretende dar voz4 a las personas. Hay muchas formas de organizar las cosas y también hay muchas (muchas más) de desorganizarlas. Primero hay que tener presente qué se pretende, para actuar en consecuencia y, en esa estrategia, las personas son la clave.
Existen algunos ejemplos que, o bien buscan5 el consenso para la negociación de objetivos, o validan una herramienta6 para valorar el reparto de incentivos. Sin embargo, el propio proceso negociador suele quedar confinado a la propia Organización. Hay pocas experiencias sobre la forma expresa en que en el ámbito local se construyen herramientas para evaluar el funcionamiento de los centros hospitalarios.
El objetivo de este trabajo es mostrar todo el proceso seguido en la negociación de objetivos asistenciales entre la dirección médica de un centro hospitalario y los responsables de los distintos servicios y unidades médicas.
Métodos
El hospital, de titularidad pública, tiene una dotación de 355 camas funcionantes, con 14.000 altas anuales, 1.100 trabajadores y 179 facultativos. El presupuesto global es de 55 millones de euros. Anualmente el centro firma un pacto de objetivos (PO) con el financiador público regional de salud, en el que se establecen las líneas de actividad, asistenciales, calidad y económicos, entre otros. No obstante, el PO recoge también objetivos con evaluación mayor que la anual.
El proceso negociador se dividió en las siguientes fases:
FASE 0. En el centro se establecieron grupos de responsables de objetivos por cada una de las líneas asistenciales del PO (consultas externas, hospitalización, actividad quirúrgica, calidad). A la vez que se presentaba el PO en su conjunto, cada grupo realizó una selección de indicadores para la valoración de su línea asistencial y su forma de medida, definiendo con claridad los sistemas de información y estándares. También se estableció una horquilla de variación con el fin de dar una alternativa a la, habitualmente, dicotómica evaluación (sí o no se cumplen los objetivos); de esta forma, se señalaron los niveles excelente y adecuado con una variación admisible de un 5% sobre el objetivo.
FASE 1. Aprovechando las estructuras formales de encuentro (comisiones clínicas, juntas técnicas y otras) y líderes de opinión se presentó el PO y los indicadores de los grupos. De igual forma, se "colgó" en la Intranet del centro el PO acordado con el financiador.
FASE 2. Desde la dirección médica se remitió una propuesta de borrador de objetivos del servicio, en la que se señalaban de forma genérica una ponderación por cada una de las líneas asistenciales. Se invitaba a los jefes de servicios y unidades a la valoración conjunta con los responsables de objetivos y por extensión, con todo el servicio. De igual forma, se remitían todas las sesiones quirúrgicas ordinarias disponibles para el siguiente año. Para ello, con antelación suficiente la comisión clínica de quirófano adjudicaba las sesiones quirúrgicas ordinarias de todo el año, incluidos períodos de vacaciones (transmitiendo la idea clara de planificación); también se remitía la actividad realizada en consultas externas y otras pruebas importantes para la planificación del servicio.
FASE 3. Elaboración de un borrador de objetivos por parte del servicio con una ponderación porcentual de cada objetivo dentro de cada línea asistencial. En algunos apartados, típicamente de calidad, el servicio podía proponer al menos dos objetivos con interés para los pacientes, el propio servicio y la Organización (Anexos).
FASE 4. Se estableció un grupo de trabajo por cada servicio, entre la dirección y los responsables de objetivos y jefes de servicios y unidades, en las que se llevaban a cabo las reuniones necesarias hasta alcanzar un acuerdo. No existían límites al número de reuniones y se convocaban siempre, adaptando la dirección su agenda a la de los negociadores.
FASE 5. El borrador de la propuesta definitiva se remitía a todos los miembros del servicio (en la mayoría de los servicios participaban prácticamente todos los facultativos), que podía solicitar cualquier aclaración directamente a la dirección o a los responsables y jefe de servicio.
FASE 6. Firma entre la gerencia del centro y todos los miembros del servicio, con la presencia de todo el equipo directivo.
Resultados
De un total de 29 servicios y unidades (6 quirúrgicos, 15 clínicos y 8 estructurales) únicamente un servicio no culminó todas las fases. El 4% del total de facultativos no rubricaron los pactos alcanzados, correspondiente a tres servicios.
Discusión
Conocer la cultura de un hospital es como saber por dónde se pisa. Las habilidades directivas más necesarias son la comunicación y la motivación, y son la base de cualquier cambio de cultura que se quiera abordar. La negociación encierra mensajes implícitos, o claramente explícitos, como son crear el marco y los canales adecuados para establecer reglas de juego.
Las instituciones sanitarias públicas, en ocasiones, dan la impresión de que por el hecho de ser públicas su calidad está fuera de toda duda y no pueden provocar más cambios que los dictados por la legislación. La forma de trasladar los objetivos de la Organización, con mayúsculas, al ámbito del "microambiente" de cada servicio es lo que distingue a las organizaciones. La caída en cascada desde las políticas sanitarias hacia los que proveen la asistencia es una condición necesaria; no se trata de indicadores de objetivos asistenciales, sino de objetivos asistenciales con unos indicadores que responden a una política que va más allá del centro asistencial.
A pesar de la aparente complejidad de todo el proceso, el centro ya había realizado una experiencia similar en la negociación del PO del año anterior, con lo cual existía un terreno abonado para continuar y mejorar todo el proceso negociador. Así, la fase 1 tenía la ventaja de tener un cuadro de mandos previo7, que ya permitía seguir la evaluación mensual del servicio respecto a sus objetivos. De igual forma las fases dos y tres contaban con responsables de objetivos dentro de cada servicio que servían como interlocutores del trabajo desarrollado y, lo más importante, como forma implícita de delegación del jefe de servicio o unidad y una implicación de primer nivel. Sin duda, la fase 4 era la clave del proceso. Para negociar se necesita capacidad para inventar soluciones que satisfagan a ambos. Se necesita preparación; no es posible sentarse sin haber pensado, al menos, qué se puede aportar, qué se puede esperar, qué es lo prioritario; siempre hay que tener presente qué alternativas hay a la negociación, cuál es el mejor proceso de acciones para satisfacer los intereses
de las dos partes. (William Ury, del International Negotiation Network de la Universidad de Harvard, lo llama batna8, el punto de referencia sobre el que se mide un acuerdo). Si alguno de los que negocia tiene una alternativa potente a la negociación es muy posible que el papel sea otro.
En muchas ocasiones se plantea la duda general sobre qué se consigue a cambio de incrementos retributivos9 medido en términos de eficiencia y calidad; esta duda también se podría hacer de otra forma: ¿qué consiguen aquellos que cumplen los compromisos?; ¿en qué medida se puede premiar a aquellos que realizando su trabajo cumplen las metas que se habían marcado? Una compensación plana, igualitaria, previamente pactada, provocaría una desincentivación paradójica (consolidación de lo variable, como paradigma). El proceso de negociación expuesto llevaría a mensajes contradictorios: únicamente son importantes los objetivos señalados y no existe más incentivación que la económica. También parecería que es el servicio el objetivo, pero una parte del servicio (la facultativa) no es el todo, como si otros colectivos no participaran en los resultados que se obtienen. Y por último, es posible obtener unos magníficos resultados como servicio y ser una Organización que no aporta todo lo bueno que puede; basta con mirar cómo se favorece o cómo se obstaculiza, con la forma en que se organiza la empresa, que las personas participen y den lo mejor de sí.
Hablar de la excelencia de las organizaciones sanitarias es un lugar común, añadir que su mayor activo son sus profesionales se cita a continuación: elevada disposición para aprender, actúan con integridad, tienen un alto compromiso e identificación con los objetivos colectivos, aportan lo mejor de cada uno, poseen alta capacidad de riesgo. En fin, son organizaciones ideales para un proceso negociador, sólo hay que dar el salto para trasladar lo importante allí donde sucede. Dirigir en el fondo es influir, incitar, hacer, sentir, involucrar, persuadir, convencer, pero también decidir y ejecutar; mandar es hacer lo que digo, ordenar. No se puede influir sobre lo que no se conoce, y es el proceso negociador el que permite conocer mucho de lo que se desconoce, por los directivos y por los facultativos. La libertad para escoger la tiene el otro, y con esta premisa se debe promover la responsabilidad y la autonomía, trasladar al otro el área de decisión, pero no "pasarle el marrón". Se gestionan personas autónomas. Pasar del dominio y el "ordeno" a poner el acento en la coordinación, la autonomía y la responsabilidad es un salto cualitativo.
ANEXO I
Modelo de acuerdo entre los Servicios y la Gerencia del Centro
(incluye pacto, descripción de objetivos y glosario de términos)
La mejora continuada ha de tener referencias claras (comparación con el entorno y análisis de la evolución de cada Centro) y debe soportarse con la participación de todos los profesionales que son un factor clave del éxito de cualquier Organización, en la que deben participar e implicarse con los compromisos específicos asumidos para alcanzar los de todo nuestro HOSPITAL con los cuales se sienten solidarios.
Por todo lo cual, reunidos el Gerente del Hospital El Bierzo y los facultativos del Servicio de Neumología,
ACUERDAN
suscribir el presente Contrato de Gestión que fija la actividad asistencial y de calidad para el año 2004, sobre la base de las siguientes
CONSIDERACIONES GENERALES
1. El Servicio de ... del Hospital del Bierzo se compromete a alcanzar durante 200... los objetivos asistenciales y de calidad recogidos en el Anexo I de este Contrato.
2. La evaluación de las demoras asistenciales se realizará mensualmente, la puntuación anual se obtendrá del sumatorio de las puntuaciones mensuales logradas, siendo éstas la doceava parte de la señalada. El total de puntuación correspondiente a cada apartado se entenderá global. Los criterios de valoración figuran en el anexo II.
3. Los datos cuantitativos y cualitativos se valorarán a partir de los datos emitidos por la unidad de control de Gestión y la Unidad de Calidad, respectivamente.
4. La valoración final tendrá las siguientes consideraciones:
a. Logro excelente: Se consigue cuando se cumpla o supere la cifra señalada en la columna "objetivo". La puntuación obtenida será la señalada.
b. Logro adecuado: Se consigue cuando hay incumplimiento del logro excelente, hasta un 5% de la cifra señalada. La puntuación obtenida será el 95% del valor.
c. Logro insuficiente: Se consigue cuando hay un incumplimiento del logro excelente, por encima de un 5% de la cifra señalada en la columna "objetivo".
Y en prueba de conformidad firman el presente CONTRATO a día ......................
ANEXO II
ANEXO III
ANEXO IV
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
HOSPITALIZACIÓN
Estancia media global:
Es el promedio de días de estancia de cada paciente ingresado (total estancias/total ingresados). Incluye pacientes trasladados de otros servicios desde el momento que ingresan en el servicio receptor e ingresos externos, urgentes o no. Genera una estancia el paciente que se encuentra en una cama de hospitalización a la hora censal (24 h.)
CONSULTAS EXTERNAS
Consulta de Alta Resolución:
Primera consulta en la que en un mismo día se realizan al paciente, si fueran necesarias, las exploraciones complementarias solicitadas y recibe diagnóstico y orientación terapéutica, cursando ALTA en el aplicativo de Consultas Externas.
Demora media:
Tiempo promedio que llevan esperando todos los pacientes en espera estructural para primera consulta hasta la fecha del último día del mes evaluado. No se incluyen, y por tanto, no se contabilizarán los pacientes cuya espera es atribuible a la propia voluntad del paciente (motivos laborales, personales o libre elección de médico) y los pacientes citados para la fecha propuesta por el médico solicitante (espera no estructural).
Demora máxima:
Días de demora que existen en el último día del mes para obtener una cita para una primera consulta con carácter no preferente (primer hueco no excepcional de la agenda) en la agenda con la mayor demora estructural del servicio.