Introducción
Desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1952, comenzó a definir la salud no sólo como la ausencia de la enfermedad, sino también como "un estado de completo bienestar físico, mental y social", el término calidad de vida se convirtió en una importante variable para el estudio de los efectos de intervenciones en la práctica asistencial y de investigación clínica1. Calidad de vida es un concepto subjetivo y multidimensional construido por la experiencia de cada persona, donde se considera cada contexto de su cultura y el correspondiente sistema de valores, de los que esta forma parte. Este concepto parte desde la propia percepción que el individuo tiene de sí mismo, libre de juicios y valores externos a él2. Un aspecto importante es que la calidad de vida depende de muchos otros factores además de la salud física, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el término "calidad de vida relacionada con la salud" (CVRS) (Health-Related Quality of Life)3.
El Grupo de Calidad de Vida de la OMS define CVRS como: "La percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores, que él vive en relación con sus objetivos, expectativas, patrones y preocupaciones" (WHOQOL GROUP, 1995)4. Este aspecto se ha convertido en los últimos años en un objetivo importante del área de la salud colectiva y su evaluación viene siendo considerada como una nueva estrategia introducida para el análisis de los resultados de los programas terapéuticos5, reforzando el consenso de que los indicadores utilizados tradicionalmente en el área de la salud, como el control de los síntomas, los índices de mortalidad y la expectativa de vida, no bastan, por sí solos, como estimaciones de la eficacia y efectividad de los programas e intervenciones introducidas, para evaluar la percepción de la salud6.
El beneficio de la práctica regular de algún tipo de actividad física (AF) y de los riesgos derivados de un estilo de vida sedentario han sido objeto de investigación en numerosos estudios epidemiológicos observacionales6. Se ha demostrado que el riesgo de padecer enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), aumenta cuando no se realiza una dosis mínima de actividad física regular. La capacidad física por VO2max es un indicador en la aparición de ECNT6. También se conoce que personas sedentarias tienen una vida cerca de dos años más corta que sus contemporáneos más activos, y se ha demostrado la asociación que existe entre una menor percepción en la CVRS, con una menor CF o con bajos niveles de AF, en mayor proporción en individuos sedentarios6.
Racionalidad del presente estudio
La investigación de la CVRS y la AF generalmente se ha centrado en estudiar poblaciones con ECNT (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, artritis, enfermedades pulmonares, cáncer, etc.). Sin embargo, demostrar la asociación positiva entre niveles saludables de AF y una mejor percepción en la CVRS podría proporcionar a los individuos sanos motivación para ser más activos, y no sólo el clásico efecto de disminuir el riesgo por enfermedades crónicas. El objetivo de esta revisión fue analizar de manera sistemática: a) las consideraciones psicométricas de los cuestionarios que evalúen la CVRS más utilizados en este contexto y, b) los datos que examinen los efectos de la AF sobre la CVRS en población adulta (> 18 años), en los últimos 10 años (1999 a 2009).
Material y métodos
Consideraciones psicométricas: validez y confiabilidad
La primera fase de este estudio consistió en la revisión sistemática de la literatura biomédica acerca de las bases científicas y propiedades psicométricas de los instrumentos mas utilizados para evaluar la CVRS. Para este fin, se realizó una búsqueda en las bases de datos LILACS (Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud) [http://bases.bvsalud.org] y Medline-PubMed Central [http://www.nlm. nih.gov] perteneciente a la National Library of Medicine (Biblioteca Nacional de Medicina) de los Estados Unidos.
Estrategia de búsqueda e identificación de estudios: calidad de vida relacionada con la salud y la actividad física
En la segunda fase, se eligieron estudios que exploraban la CVRS y su relación con la AF en la población general (diferenciando poblaciones específicas con condiciones médicas crónicas). Esta búsqueda se realizó entre enero y mayo de 2010 y los artículos se identificaron mediante una búsqueda en la literatura de las bases de datos Medline y PubMed Central en los títulos, resúmenes o campos de indexación. Las palabras clave o descriptores de búsqueda fueron: actividad física y calidad de vida relacionada con la salud (quality of life, or health status, or health profile, or HRQL, or HRQOL, or QOL and physical activity) (fig. 1).
Fig. 1. Etapas de selección de los estudios. AF: actividad física; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud.
Criterios de inclusión
1) Artículos con enlace a texto completo
2) Artículos que incluyeran en el título los descriptores: quality of life o health profile o health-related quality of life and physical activity
3) Artículos originales, comunicaciones cortas, cartas y resúmenes
4) Estudios en hombres y mujeres
5) Estudios en población saludable, con factores de riesgo o enfermedades crónicas
6) Ensayos clínicos no controlados
7) Ensayos clínicos aleatorizados controlados
8) Estudios longitudinales y transversales
9) Estudios en adultos > de 19 años, publicados en los últimos 10 años (1999 y 2009)
10) Estudios en idioma inglés
Resultados
Aportes de la medición de la calidad de vida
Los aportes de la medición de la CVRS incorporan la percepción del paciente como una necesidad en la evaluación de los resultados en salud. Dicha medida tiene validez y fiabilidad y contribuye a la evidencia empírica, bases científicas para el proceso de toma de decisiones en salud teniendo como variable de resultados la CVRS.
Propiedades psicométricas
Actualmente, la literatura biomédica afronta esta medición a través de instrumentos que proporcionan métodos estandarizados de cuantificación, los cuales deben cumplir con algunos requisitos y propiedades psicométricas6. Estos lineamientos han sido revisados cuidadosamente por Bombardier y Tugwell desde los años ochenta7. Para este fin se han propuesto algunas consideraciones psicométricas que se enuncian en la tabla 1.
A pesar de la diversidad de opiniones para estimar la CVRS, se han incorporando diferentes cuestionarios e instrumentos para converger en un concepto que se base en la construcción subjetiva y multidimensional, sin restricción de signos y síntomas específicos de la capacidad funcional6. Guyatt et al proponen una clasificación en cuanto a categorías de instrumentos para evaluar la CVRS, dividiéndolos en genéricos y específicos12. Los primeros son útiles para comparar diferentes poblaciones y padecimientos, pero tienen el riesgo de ser poco sensibles a los cambios clínicos, por lo cual su finalidad es meramente descriptiva. Además permiten la aplicación a una amplia variedad de poblaciones, evaluando aspectos relativos en función, disfunción y disconfort físico y emocional. Se subdividen en dos modos de evaluación: el perfil de salud o health profile que evalúa el estado de salud y las medidas de utilidad o utility13.
Los perfiles de salud o health profile son instrumentos que evalúan el estado de salud según diferentes aspectos referentes a la calidad de vida de las personas. Generalmente son divididos en subescalas denominadas dominios. Poseen un sistema de conteo de puntos que sumados generan una nota final o un índice. Los instrumentos genéricos más conocidos y comúnmente aplicados en estudios clínicos respecto a AF son: Sickness Impact Profile (SIP),Nottingham Health Profile (NHP), Medical Outcome Study 36-Short From Health Survey (SF-36)13,14 (tabla 2). Las medidas de utility cuyo origen procede de la Economía y reflejan la preferencia del paciente o individuo se determinan por el estado de salud, tratamiento o intervención. La calidad de vida se evalúa por una escala simplificada que varía de 0,0 a 1,0 (0 = muerte; 1 = salud perfecta). Estas medidas surgen de teorías económicas y de toma de decisiones; reflejan las preferencias de los pacientes en relación con diferentes estados de salud y pueden usarse en estudios de costo-utilidad. Además, presentan algunas ventajas cuando se incorporan como métodos de medida para la mortalidad, y se representan a través de un único resumen de cuenta. Sus desventajas se refieren a las dificultades de los pacientes para determinar valores, pues no revelan en qué dimensión los pacientes mejoran o empeoran, lo cual ha sido previamente descrito en AF y salud6. Otra desventaja es el hecho de que son un instrumento aplicable y no focalizan los aspectos de la CVRS de interés específico para el investigador15,16.
Por otra parte, los instrumentos o cuestionarios específicos centran sus valoraciones en aspectos dirigidos a ciertas áreas de interés. Pueden ser específicos para una enfermedad (cáncer, VIH-sida, asma, cardiopatías, diabetes, etc.)17,18, para una función (AF, ejercicio, función sexual, sueño)19, o para una cierta población (personas mayores, adolescentes e infantes)20,21. Esta especificidad posibilita una sensibilidad grande en la detección de los matices no aprendidos por los instrumentos genéricos. Actualmente tales medidas son muy utilizadas para estimar el efecto de la AF en mayores de 65 años, en pacientes con enfermedades crónicas, hospitalizados, en farmacoeconomía y como resultado de intervenciones terapéuticas (tabla 2).
Identificación de estudios de calidad de vida relacionada con la salud y actividad física
La búsqueda inicial con las palabras clave y/o descriptores mencionados arrojó 869 referencias, que disminuyeron a 515 de acuerdo con la fecha de publicación seleccionada. De estos 383 artículos presentaron acceso limitado y 128 estaban publicados en inglés con acceso libre. La segunda etapa del proceso consistió en la revisión de 120 resúmenes (fig. 1).
Figura 2. Beneficios percibidos de un grupo de mujeres en climaterio incorporadas a un programa de actividad física terapéutica (n = 50). Dominios del SF-36 según edades. Etapas pre- y postintervención.
Los veintidós estudios que se incluyeron en esta revisión están recogidos en la tabla 3. De estos trabajos, doce eran estudios transversales, tres estudios de cohorte, seis ensayos clínicos controlados aleatorios y un estudio adoptó el diseño transversal y retrospectivo.
Discusión
El objetivo de esta revisión fue analizar de manera sistemática: a) las consideraciones psicométricas de los cuestionarios que evalúan la CVRS más utilizados en este contexto y, b) los datos que examinen los efectos de la AF sobre la CVRS en población adulta (> 18 años), en los últimos 10 años (1999 a 2009). La medición de la CVRS presenta retos metodológicos que se han venido resolviendo y que han permitido desarrollar instrumentos aplicables a diversas patologías y grupos poblacionales6. Generalmente, los estudios no reportan problemas metodológicos a la hora de realizar la medición de la CVRS, aunque queda en evidencia un número muy limitado de estudios que expongan un valor de referencia estándar contra el cual se pueda comparar.
Además, queda demostrado que las dos pruebas más importantes a las cuales se someten las diferentes intervenciones son las de validez y consistencia, ya que es de esta forma como los cuestionarios explican la base científica de su aplicación. Esto es, si los instrumentos miden realmente lo que se quiere medir y si esta medición es consistentemente reproducible por el mismo observador o por otros6.
Hoy se conoce que al menos el 60% de la población mundial no completa la cantidad recomendada de AF necesaria para inducir beneficios de salud. Esto se debe en parte a la insuficiente participación de AF durante el tiempo libre y al incremento en el comportamiento sedentario durante las actividades laborales y domésticas65. Numerosos mecanismos pueden ser responsables de los efectos asociados con la AF realizada de manera regular sobre la salud y la longevidad, por ello, se recomienda que todos los días se dedique al menos 30 minutos a actividades de moderada intensidad, como montar bicicleta o caminar deprisa66. Sin embargo, la prolongación de la vida no siempre se acompaña de una buena calidad de esta.
Ante la creciente evidencia del papel que ejerce la AF sobre el estado de salud general, la CVRS y la esperanza de vida, así como en la prevención de nuevas enfermedades o la progresión de una ya existente. Un reciente metaanálisis, realizado en 2010 en población con diagnóstico clínico de cáncer, demostró asociaciones positivas en los pacientes que participaban de programas regulares de AF, sobre el fitness cardiorrespiratorio, la composición corporal, la fatiga, y en la percepción de la CVRS67. Asimismo, un incremento en los niveles de AF, en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva demostró tener un impacto significativo en el manejo de los síntomas así como en la exacerbación de la enfermedad68. En 2006, resultados de un metaanálisis que incluyó 16 estudios con AF en pacientes con diagnóstico de osteoartritis de rodilla, mostraron modestos efectos en la CVRS, pero con importantes efectos clínicos, como el dolor, la vitalidad y el apoyo social69. Otra revisión de la literatura publicada en Cochrane (2005) que incluyó estudios clínicos de los últimos trece años, señaló la evidencia, en términos de eficacia y efectividad, de la AF en pacientes con asma70. Los autores señalan en sus conclusiones: "...en las personas con asma, la AF puede mejorar el estado cardiopulmonar sin modificar la función pulmonar. Es reconfortante saber que la AF no tiene un efecto adverso sobre la función pulmonar en los pacientes con asma. Por lo tanto, no hay ninguna razón por la que los pacientes no puedan practicar de manera regular programas de AF controlada...".
Asimismo, algunos investigadores han reportado que niveles recomendados de AF considerados como saludables se asocian positivamente con los dominios de la CVRS, es decir mejor percepción o mejor calidad de vida6. Un reciente estudio publicado por Vuillemin et al71 encontró que sujetos que alcanzaban niveles mayores de AF recomendada por los organismos internacionales, presentaban puntuaciones significativamente más altas en casi todas las dimensiones del Cuestionario de Salud SF-12 (versión original del SF-36) comparados con los controles sedentarios. Ware JE Jr et al72 y Brown et al73, con diseños similares al estudio de Vuillemin et al, examinaron los efectos de los niveles recomendados de AF sobre la CVRS, mediante la formulación de preguntas de experiencias y comportamientos saludables durante el último mes. Sus resultados mostraron que adultos que cumplían con el nivel recomendado de AF considerado como protector de enfermedades crónicas, acusaban mejor CVRS al compararlos con los adultos que presentaban menores niveles de AF. Resultados de otros estudios transversales como el reportado por Laforge et al74 demostraron asociación positiva entre las etapas de cambio o comportamiento (preparación para el ejercicio) y la CVRS evaluada con el Cuestionario de Salud SF-36. Adicionalmente, los adultos que se encontraban en la etapa de mantenimiento presentaron diferencias significativas en todas las dimensiones de la CVRS al compararlos con los individuos que se encontraban en la etapa de pre-contemplación. De la misma manera, Wendel-Vos et al50 y Orimoto et al75 examinaron la relación entre la cantidad de AF realizada por un individuo saludable y la CVRS, con resultados que demuestran asociaciones y correlaciones positivas a mejores puntuaciones del SF-36.
En general, los resultados de esta revisión demuestran que estudios con diseño transversal y estudios clínicos controlados aleatorios (RCT) mostraron asociación y relaciones consistentemente positivas entre el auto-reporte de la AF y el efecto en la CVRS. Asimismo, se encontró que mayores niveles de AF se relacionaban con mejores percepciones en la CVRS, a pesar de las diferencias, ventajas y limitaciones metodológicas.
Actividad física, SF-36 y CVRS. Un ejemplo en América del Sur
Recientemente, un programa de AF aplicado en medio acuático (12 semanas, 60 minutos, al 60% VO2max) en un grupo de mujeres no institucionalizadas en climaterio76,77 utilizando como variable de resultado la CVRS, demostró mejorías (enunciado en porcentaje), de los dominios del SF-36 dolor corporal (23%), rol físico (22%), vitalidad (21%), mientras que la categoría de rol emocional y la salud general, obtuvieron valores de (18%) y (16%) respectivamente. La figura 2 describe el cambio por grupos de edad en cada uno de los dominios χ2= p < 0,05.
Consideraciones finales
La medición de la CVRS presenta retos metodológicos que se han venido resolviendo y que han permitido desarrollar instrumentos aplicables a diversas patologías y grupos poblaciones. Generalmente los estudios agrupados en esta discusión no reportan problemas metodológicos a la hora de realizar la medición de la CVRS y su relación con la AF, aunque queda en evidencia el número limitado de estudios que exponen un valor de referencia estándar contra el cual se pueda comparar. Estos resultados demuestran que estimar de manera objetiva la CVRS como variable de resultado de intervenciones con AF, se asocia significativamente con un mejor estado de salud. Además, los resultados de este trabajo no sólo exponen que una mejor percepción en la CVRS no se limita a resultados en los dominios físicos (PCS), sino también a los aspectos mentales (MCS), incluso en condiciones médicas y en pacientes con ECNT.
El desafío futuro será intentar implementar las diferentes mediciones de la CVRS en los condicionantes ambientales, sociales y culturales que afectan a los grandes colectivos de nuestro entorno, reconociendo que la mayoría de los instrumentos disponibles han sido desarrollados en diferentes idiomas, por lo que su aplicación en el contexto de salud y AF requerirá de métodos válidos y confiables que reconozcan las características particulares donde se apliquen.
Correspondencia:
Robinson Ramírez-Vélez.
University of Valle.
Street 4B 36-00 San Fernando.
Faculty of Health, School of Basic Medical Sciences, Department of Basic Health Sciences.
Building 116. Office 5005.
Santiago de Cali, Valle del Cauca. Colombia.
Correo electrónico: robin640@hotmail.com
Historia del artículo:
Recibido el 12 de abril de 2010
Aceptado el 2 de mayo de 2010
