Introducción
Una de las molestias que más comúnmente se asocian a la práctica del ejercicio físico es el punto o flato, conocido en la literatura científica como ETAP, siglas que hacen referencia al concepto de "dolor abdominal transitorio" (DAT) provocado por el ejercicio1. A pesar de que el DAT es experimentado por un gran número de deportistas y de que su aparición puede limitar el rendimiento y, por lo tanto, poner en riesgo el logro de los objetivos deportivos, existen muy pocos estudios de calidad científica que hayan tratado de averiguar sus causas, así como proponer soluciones al respecto2. Dichas investigaciones se corresponden principalmente con cuatro tipos diferentes de diseño.
Por un lado, existen estudios de medidas repetidas o intra-sujetos, en los que se introducen variables dentro de las condiciones en las que el ejercicio físico tiene lugar, con el propósito de valorar su influencia sobre la presencia e intensidad de los síntomas del DAT3,4. Por otro lado, se han realizado estudios de casos, en los que individuos propensos a padecer DAT son primeramente agrupados en función de la gravedad de sus síntomas, para posteriormente analizar las características musculares y respiratorias de cada uno de ellos por separado5,6. También existen estudios de prevalencia, basados en diseñar cuestionarios específicamente dirigidos a deportistas de diferentes niveles, con la intención de identificar las características del DAT (localización, nivel de percepción, dolor provocado, relación con edad, sexo, nivel de entrenamiento, etc.) y extraer conclusiones al respecto, una vez analizadas y relacionadas sus respuestas, con las distintas modalidades deportivas practicadas7-9. Por último, algunas teorías sobre el origen del DAT toman como base los resultados de distintos estudios de casos clínicos aislados e incluso observacionales, que asocian su aparición con diferentes factores intrínsecos del deportista, tales como la ortoestática postural, la tipología muscular o incluso la presencia de cuadros sintomáticos que mimetizan los síntomas característicos de la dolencia objeto de estudio10-14.
Como resultado de todas estas investigaciones, parece consecuente concluir que el DAT no es un simple conjunto de molestias localizadas, sino que debe ser interpretado como una dolencia con entidad y sintomatología propias que le permiten poder ser identificado y clínicamente diagnosticado. De este modo, el DAT es definido como un "dolor agudo y punzante localizado en el área abdominal, generalmente lateral, asociado a la realización de movimientos repetitivos del torso y cuya sintomatología puede ser exacerbada durante el estado postpandrial"7.
Diferentes hipótesis basadas en razones dispares tales como la relación entre el DAT y la zona en la que más frecuentemente se localiza, el tipo de deporte practicado y la intensidad de los síntomas, o la ingesta de líquidos antes o durante la práctica deportiva, entre otros, han tratado de explicar este fenómeno a lo largo del tiempo, si bien de manera más anecdótica que científica10, por lo que actualmente no existen soluciones claramente eficaces para evitar su aparición, aliviar su sintomatología o favorecer su eliminación.
El propósito de este trabajo es presentar y discutir las diversas teorías desarrolladas en torno a la aparición del DAT, exponer qué mecanismos morfo-fisiológicos podrían determinar su verdadero origen y mostrar las distintas estrategias que en algunos casos parecen ser efectivas a la hora de tratarlo.
Tipología del deportista
Partiendo de la base de que no todas las personas que se ejercitan presentan episodios de DAT con la misma frecuencia e intensidad, podría pensarse que su origen estaría de algún modo relacionado con diferentes características individuales del deportista. A este respecto conviene mencionar que algunas investigaciones han encontrado un vínculo entre la posibilidad de padecer episodios de DAT y la ortoestática postural. Así, Morton y Callister13 analizaron el patrón postural de 159 deportistas (corredores, nadadores y baloncestistas), quienes además contestaron una serie de preguntas sobre su experiencia y percepción del DAT durante el último año de actividad competitiva, y encontraron que el 73% de la muestra reconocía haber padecido algún episodio de este tipo. Al correlacionar las respuestas obtenidas con las diferentes patologías posturales observadas, los autores concluyeron que aquellos deportistas con una marcada actitud postural cifótica eran claramente más susceptibles a padecer DAT, mientras que la presencia tanto de cifosis como de lordosis, parecía incrementar la percepción del dolor provocado por este. Otros estudios han puesto de manifiesto que ciertas manipulaciones espinales, como por ejemplo la palpación torácica a nivel de las carillas articulares vertebrales torácicas, desencadenan cuadros sintomáticos propio del DAT en atletas propensos a padecerlo12. Este hallazgo refuerza la idea de que debe de existir algún tipo de relación entre la columna vertebral (ya sea algún tipo de desviación o de comprensión vertebral que produzca cierta irradiación nerviosa), la ortoestática corporal y el DAT. Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de investigar en profundidad la existencia de una posible relación entre la inervación torácico-costal, la alineación corporal y los episodios de DAT, sobre todo en aquellos deportistas cifóticos.
Otra posible explicación sobre el origen del DAT descansa sobre la excesiva rigidez e hipertonía que algunos deportistas podrían presentar en la musculatura estabilizadora de la columna vertebral. Dado que el ligamento arcuato medial del diafragma forma una fascia en forma de arco que en cierto modo envuelve al psoas-ilíaco, y puesto que el ligamento arcuato lateral forma una estructura similar con el cuadrado lumbar15, cualquier cuadro de rigidez o disfunción muscular localizada en esta zona podría conllevar la aparición de dolor a nivel subdiafragmático, característico del DAT14.
Con relación a otras características individuales que pudiesen estar de algún modo asociadas con el fenómeno objeto del presente estudio, se ha confirmado que el riesgo de presentar episodios de DAT no guarda relación alguna ni con el sexo ni con el índice de masa corporal (IMC), pero sí con la edad, con la que se establece una relación inversamente proporcional (a mayor edad, menor riesgo de padecerlo)7,8. Este hallazgo pudiera ser explicado a partir de la capacidad que tiene el ser humano para adaptarse, soportar y sobreponerse a los diferentes estímulos y sensaciones que provoca la práctica de ejercicio físico. Los resultados de dos estudios sobre la prevalencia del DAT apoyan esta idea. Por un lado, Sinclair16 reclutó y siguió durante ocho competiciones consecutivas a 30 corredores de fondo, para concluir que el nivel de forma física era inversamente proporcional a la probabilidad de que el DAT se presentase. Por otro, Morton y Callister7 encontraron que aquellas personas que entrenaban con más frecuencia padecían menos episodios de DAT, quizás debido a que las adaptaciones fisiológicas permiten a los deportistas ser menos susceptibles al dolor. De todos modos, también se observó que las personas que se iniciaban en la práctica deportiva no presentaban un mayor riesgo de que el DAT se presentase si se las comparaba con aquellas más experimentadas. Por todo esto se puede concluir que el nivel de entrenamiento es susceptible de alterar la frecuencia con la que se presenta el DAT, pero no su incidencia o la intensidad del dolor percibido.
Isquemia diafragmática
La primera hipótesis acerca de la causa del DAT partió del estudio pionero realizado por Capps y Coleman17, quienes asumieron que dada la localización del dolor provocado por este y teniendo en cuenta el efecto desencadenante del ejercicio físico, la mecánica de funcionamiento de la musculatura diafragmática debería verse involucrada en su aparición. De hecho, es sabido que el ejercicio físico exige un mayor aporte sanguíneo a la musculatura principalmente involucrada en su práctica. De este modo, la intensidad del ejercicio puede llegar a un nivel de exigencia en el que la demanda vascular de dicha musculatura provoque una reducción del flujo sanguíneo a otros grupos musculares, como por ejemplo el diafragma. Como consecuencia directa de esta isquemia diafragmática, el aporte de oxígeno a la musculatura respiratoria se vería comprometido, y se originaría una situación de hipoxia que se traduciría en un estado de fatiga muscular, la cual provocaría la aparición del DAT18.
De acuerdo con esta teoría, la intensidad del ejercicio sería el factor principal y determinante a partir del cual se podría explicar el origen de esta dolencia. Sin embargo, Morton et al8, tras encuestar a 848 participantes en una carrera popular de 14 km de longitud, y una vez analizadas las respuestas de estos en función del nivel de entrenamiento y del tiempo empleado para finalizarla, observaron que tan sólo el 35% de los deportistas presentaron un episodio de DAT durante el primer tercio de la prueba. Puesto que es en la fase inicial de este tipo de eventos cuando la intensidad de trabajo a la que es sometido el organismo se eleva de manera drástica y progresiva en un corto espacio de tiempo (se parte de una situación de reposo a un repentino cambio de ritmo para alcanzar el ritmo de carrera deseado), habría sido esperable que la mayoría de los episodios de DAT hubiesen tenido lugar durante dicha fase. Según esto, se podría interpretar que la aparición del DAT no está directamente relacionada con la intensidad del esfuerzo realizado.
A esto hay que añadir que en algunos deportes en los que la exigencia física desempeñada, sobre todo a nivel cardiovascular, es un factor secundario, como en el caso de la equitación, la frecuencia de aparición del DAT parece ser más elevada que la reflejada en otras prácticas deportivas de carácter predominantemente aeróbico, como el ciclismo7, lo que pone en duda la hipótesis de que la isquemia diafragmática sea la causante directa de la aparición del punto. A este respecto, Morton y Callister5, partiendo de la base de que el diafragma es el principal músculo responsable de la inspiración, y retomando la idea de que en situaciones de fatiga su mecánica podría verse afectada y, por lo tanto, propiciar un episodio de DAT, valoraron diferentes parámetros respiratorios en 28 personas sanas a las que se les realizó una espirometría a la vez que corrían sobre un tapiz rodante. Durante la intervención, 14 de los sujetos experimentaron DAT mientras se ejercitaban, mientras que otros 14 finalizaron la prueba sin problemas, con un comportamiento similar en la capacidad inspiratoria de ambos grupos. De acuerdo con los autores, la función diafragmática no se encuentra sustancialmente afectada durante un episodio de DAT, y tampoco guarda relación con la intensidad del ejercicio realizado, por lo que el papel que este músculo juega en su aparición debe ser todavía dilucidado.
A este respecto, si bien es cierto que determinadas tareas de gran demanda física pueden propiciar un grado de isquemia muscular capaz de alterar la mecánica respiratoria diafragmática19, este músculo tolera niveles de hipoxia muy superiores a los que la musculatura esquelética puede soportar, debido en gran parte al elevado porcentaje de fibras de contracción lenta que componen su estructura20. De este modo, la isquemia diafragmática tiene lugar sólo en aquellos esfuerzos de intensidad muy elevada y mantenida en el tiempo21 y, sobre todo, cuando se realizan ejercicios en los que la musculatura inspiratoria es estimulada al máximo22. Sorprendentemente, no hay datos que evidencien la aparición del DAT en tareas donde la mecánica respiratoria se ve enormemente comprometida, como por ejemplo el entrenamiento específico de la musculatura inspiratoria, por lo que no parece que la isquemia diafragmática tenga un claro papel en el origen del DAT.
En relación al efecto analgésico que sobre los síntomas del DAT parecen tener algunas estrategias tales como el adoptar una dinámica respiratoria abdominal, o el expulsar el aire fuertemente con la boca prácticamente cerrada, no se han encontrado explicaciones científicamente demostradas. De todos modos, podría especularse con la posibilidad de que ambas maniobras provocasen un cambio en el patrón respiratorio, evitando así el predominio de la respiración torácica, que se caracteriza por una respuesta hiperventilatoria que suele desencadenar un cuadro de isquemia muscular19 y, por lo tanto, de fatiga. A este respecto, se necesitan más estudios que ahonden en la relación patrón respiratorio-isquemia-DAT.
Calambre muscular
Aunque parece que es dos veces más probable que el DAT se localice de forma lateral, es un hecho contrastado que el dolor provocado por él puede ser referido en cualquier zona abdominal y dado que el abdomen está por completo recubierto de tejido muscular, la aparición de un calambre en dicha zona podría explicar la consistencia del dolor independientemente de su localización11. Si a esto se añade que una de las estrategias que tradicionalmente han sido propuestas como efectivas de aliviar el dolor abdominal provocado por el DAT es estirar el lado afectado8,16, se podría pensar que los calambres musculares pueden tener cierta influencia en su aparición.
Partiendo de esta hipótesis, Morton y Callister6 reclutaron a 35 personas propensas a padecer DAT, y las dividieron en dos grupos, en función de si la aparición de este dolor las obligaba a abandonar la realización de una prueba submáxima en tapiz rodante. Tan pronto como esto ocurrió, se realizó una electromiografía (EMG) en la zona en la que se refería el dolor. Posteriormente se desarrollaron nuevas EMG en diferentes momentos, (cuando el dolor había remitido, durante una exhalación máxima o durante una contracción voluntaria y máxima de la musculatura abdominal). Las personas que pese a ser propensas a padecer DAT finalizaron la prueba sin que este se presentase, participaron en las mismas valoraciones, aplicadas en la zona en la que habitualmente se localizba el DAT. Tras realizarse todas las EMG, no se registró aumento alguno en la actividad eléctrica de la zona muscular donde referían el dolor las personas que abandonaron la prueba, y tampoco se observaron diferencias en el patrón electromiográfico de ambos grupos. Se desechó, por tanto, la existencia de algún tipo de calambre en la musculatura esquelética analizada.
Aunque en este estudio se realizó una EMG superficial, los mismos autores modificaron el protocolo de actuación para poder valorar la actividad electrofisiológica de la zona abdominal aislando para ello el componente electrocardiográfico. Además, debido a que en algunos estudios electromiográficos existen problemas de sensibilidad y que por lo tanto un calambre, o incluso la actividad eléctrica de la musculatura profunda, pueden ser no detectados, dicho protocolo fue previamente testado, de manera que se comprobó que incluso la actividad eléctrica generada por el transverso abdominal podría ser registrada.
De acuerdo con los resultados de este estudio, la aplicación de diferentes estrategias para prevenir la aparición de calambres, como el consumo de electrolitos o el estirar la zona muscular afectada, carecerían en principio de efectividad. Sin embargo, no se debe excluir la posibilidad de que exista una relación entre el estiramiento muscular y el alivio de los síntomas propios del DAT. Esta observación, en principio anecdótica, se basa en el simple hecho de que ciertos movimientos del tronco que el deportista habitual suele realizar para estirar la zona abdominal, tales como las inclinaciones laterales, posibilitan el elongamiento del músculo cuadrado lumbar. De acuerdo con la teoría anteriormente comentada y que relaciona el origen del DAT con la rigidez muscular en la zona abdominal, pudiera ser que maniobras de este tipo ayudasen a suavizar sus síntomas o incluso provocasen su remisión.
Estado postpandrial
Una de las principales razones por las que se puede explicar el origen del DAT y prácticamente la única en la que parece que hay consenso al respecto, es la influencia que tiene la ingesta de sólidos o líquidos antes o durante la práctica deportiva23. De hecho, una de las estrategias que parece ser más efectiva a la hora de provocar la aparición de episodios de DAT en personas que participan en estudios destinados a dilucidar sus causas, es la ingesta (de sólidos o líquidos) previa a la realización de ejercicio físico5,6. A este respecto, parece que las bebidas hipertónicas con altas concentraciones de carbohidratos, son las que, con mayor probabilidad, pueden desencadenar un episodio de ETAP3,24.
Una posible explicación del efecto de este tipo de bebidas está basada en la ralentización del vaciado gástrico que provocan, el cual por un lado da lugar a un aumento de la masa gástrica, que se traduciría en un incremento de la tensión que soportan los ligamentos viscerales, y por otro, podría conllevar un incremento de la concentración de gases, lo que tendría como consecuencia un aumento en la distensión gástrica y, por lo tanto, un incremento en la presión a nivel del peritoneo parietal9. Ambos sucesos pueden dar lugar a episodios de ETAP, y constituyen la base sobre la que se edifican dos de las causas que con mayor probabilidad pueden explicar el origen del punto, el aumento de tensión en los ligamentos que soportan las vísceras y la irritación peritoneal1,2.
Por todo lo anterior, un recurso que parece efectivo a la hora de prevenir la aparición del DAT sería evitar cualquier tipo de ingesta 1-2 horas antes de la práctica de ejercicio físico y evitar las bebidas ricas en carbohidratos y de alta osmolaridad, como los preparados a base de fruto concentrado. De acuerdo con Morton et al4 la ingesta de bebidas isotónicas e incluso de agua (hipotónica), antes o durante la competición, debe ser estrictamente controlada, sobre todo por aquellos deportistas propensos a presentar episodios de DAT. Su dosificación dependerá de las características y hábitos de cada uno de ellos. A este respecto, y siguiendo las recomendaciones de Muir14, todo deportista debería monitorizar la ingesta de fluidos durante el entrenamiento, como modo de identificar cuáles son aquellos que pueden provocar la aparición del DAT y familiarizarse con el momento y la cantidad de líquido que su organismo le permite ingerir sin que dicha dolencia se origine. Además, debe mantenerse la hidratación durante la práctica deportiva, siempre que sea a expensas de bebidas que el propio deportista haya identificado como no-sintomáticas.
Tensión ligamentosa subdiafragmática
Otro de los hallazgos en torno al origen del DAT sobre los que también parece haber consenso es la influencia que podría tener la modalidad deportiva practicada. Así, se ha comprobado que en la carrera el DAT presenta una probabilidad de aparición dos veces mayor que en la caminata8, mientras que en otros deportes como el ciclismo y el remo dicha probabilidad es menor7. A este respecto, Morton y Callister9 estudiaron la prevalencia del DAT en 965 deportistas, divididos en seis modalidades diferentes. Tras un seguimiento de un año, los resultados reflejaron que la natación fue el deporte en el que existían más episodios (75%), seguido por la carrera (69%), equitación (62%), prácticas aeróbicas (52%), baloncesto (47%) y ciclismo (32%). Aunque los autores de este estudio no indicaron el nivel competitivo de cada deportista (lo que impide la generalización de los resultados), a partir de los datos obtenidos se puede observar que el DAT se presenta con gran frecuencia en aquellos deportes en los que predominan los movimientos repetitivos del torso, sobre todo en aquellos que implican traslación vertical (como por ejemplo la carrera).
Esta idea también explicaría la alta incidencia encontrada en la equitación, deporte donde ni la exigencia física ni la implicación de la musculatura respiratoria son especialmente importantes, pero en el que el tronco experimenta movimientos de ascenso y descenso de manera continuada. A este respecto, sería interesante poder identificar la prevalencia que el DAT puede tener en deportes donde la exigencia física y los movimientos del tronco son fundamentales para la obtención del éxito deportivo, como por ejemplo el piragüismo.
Partiendo de la idea de que este tipo de movimientos que el torso experimenta de manera repetitiva suponen un poderoso estímulo para la aparición del DAT16, surge la teoría ligamentosa subdiafragmática.
Dicha teoría especula con la posibilidad de que algunos de los ligamentos que se extienden desde el diafragma hasta la zona abdominal, y que soportan el peso de las vísceras, sufrirían un aumento de tensión por los movimientos y vibraciones a los que la caja torácica se ve sometida durante las mencionadas prácticas deportivas (fig. 1), lo que se traduciría en primer término en una irritación y posteriormente en la aparición del dolor agudo característico del DAT. El efecto ya comentado del volumen gástrico sobre los ligamentos reforzaría esta teoría. Es más, en algún caso clínico se ha observado cómo la comprensión de la arteria celíaca (ramificación de la aorta que irriga la zona diafragmática y abdominal) por parte del ligamento arcuato (ligamento en forma de arco localizado a nivel del diafragma), fue capaz de provocar una serie de síntomas similares a los del DAT, los cuales desaparecieron una vez liberada la arteria11.
Fig. 1. 1. Ligamento gastrofrénico; 2. Ligamento hepatogástrico; 3. Ligamento gastroesplénico (algunos textos unen los ligamentos 1 y 3, continuándose ambos); 4. Ligamento hepatoduodenal; 5. Ligamento gastrocólico.
Sin embargo, la alta prevalencia observada en deportes como la natación (donde los movimientos del torso no son tan acusados sobre todo en el plano vertical), la localización subdiafragmática de los ligamentos (teniendo en cuenta el dolor focalizado en la zona abdominal característico del DAT), y la vaga y poco localizada sensación que provoca el dolor visceral (frente a la clara y aguda nocicepción propia del DAT), obligan a pensar en otras etiologías más difícilmente rebatibles9.
Irritación peritoneal
Además de las causas anteriormente expuestas, se ha relacionado con el DAT la irritación del peritoneo2,14. Con relación a esto conviene reseñar que dentro de la fisiopatología del dolor abdominal, destaca el dolor somático o parietal, originado por la irritación mecánica o química del peritoneo, y que es exacerbada por estímulos como la marcha25. Dado que la membrana externa del peritoneo se encuentra adherida a la piel y la membrana interna está en contacto con los órganos, el DAT aparecería como resultado de la irritación peritoneal provocada por la fricción entre ambas membranas. Diferentes argumentos apoyan esta hipótesis. Por un lado el peritoneo parietal es sensible a los movimientos del torso y se extiende a lo largo del abdomen, por lo que su irritación podría dar lugar al dolor agudo y localizado en distintas zonas abdominales, síntoma inequívoco del DAT1,9. Por otro lado, la distensión estomacal provocada por el estado postpandrial, daría lugar a un aumento de la presión interna que aumentaría la fricción entre las membranas, lo que explicaría los efectos de la ingesta antes o durante la práctica deportiva comentados con anterioridad8,9.
Como último argumento a favor de esta teoría, cabe mencionar la existencia de un dolor punzante a nivel del hombro que suele ser concomitante con los episodios de DAT, fenómeno conocido con el nombre de shoulder tip point (STP)7,8,16. La zona en la que se suele localizar dicho dolor está inervada por el nervio frénico, el cual también inerva la región subdiafragmática del peritoneo, por lo que cuando este se irrita, la sensación de dolor podría ser transmitida desde la zona abdominal hasta el hombro, proporcionando una explicación lógica a los episodios simultáneos de DAT y STP. De acuerdo con este razonamiento, la etiología del DAT podría ser debida a una simple irritación peritoneal transitoria, si bien, se necesitan más estudios que confirmen esta idea.
Sobrecarga diafragmática
Aunque los estudios científicos sobre las causas del DAT no suelen incluir las opiniones de entrenadores, fisiólogos y otros profesionales del deporte, los conocimientos y opiniones que estos pueden aportar en relación a la etiología del mismo no deben ser obviados, puesto que sus razonamientos combinan el conocimiento teórico con la experiencia práctica. De este modo, factores como los episodios de STP (a sabiendas de que el hombro es una de las zonas de referencia del dolor diafragmático)8, la relación entre ciertos órganos próximos al diafragma (como el estómago) y los episodios de DAT, las evidentes dificultades respiratorias que acompañan su aparición y la posible localización del dolor que este provoca a nivel diafragmático, llevan a pensar que este músculo podría desempeñar un papel fundamental en su etiología26.
De acuerdo con esta teoría, se debe tener en cuenta que cuando se realiza ejercicio físico, el diafragma no sólo se responsabiliza de la mecánica respiratoria, sino que también se ocupa de la estabilización postural, al ayudar a fijar el tronco durante las actividades que suponen variaciones en el centro de gravedad y ofrecer una base estable para que otros músculos puedan rotar y flexionar el tronco de acuerdo con las correspondientes exigencias deportivas27. Además, en su papel de músculo fijador, el diafragma se contrae inconscientemente para facilitar la realización de diferentes movimientos del tronco, incrementando la presión intra-abdominal y favoreciendo la estabilidad vertebral28.
Esta acción se realiza sin problemas en condiciones estáticas, pero durante la práctica de ejercicio físico el diafragma debe ocuparse del incremento en la demanda respiratoria que provoca la misma, por lo que llegaría un momento en el que este músculo no sería capaz de afrontar con eficacia todas las funciones para las que es requerido, y se sobrecargaría29. Además, dado que el diafragma está rodeado por diferentes órganos, como el estómago o el hígado, los cuales experimentan desplazamientos verticales durante algunas prácticas deportivas (running, hípica), de no existir una adecuada sincronía entre el ritmo respiratorio y los movimientos a los que el tronco es sometido, el diafragma podría elongarse excesivamente y afrontaría sus funciones bajo circunstancias muy poco adecuadas, por lo que su trabajo se multiplicaría. De ser esto cierto, el DAT vendría provocado por un síndrome de estrés diafragmático, derivado de la incapacidad de este músculo para afrontar de manera eficaz las diferentes acciones que debe ejecutar durante la práctica deportiva.
A partir de esta hipótesis, diferentes estrategias como el entrenamiento de la musculatura inspiratoria en situaciones similares a las de la práctica deportiva, o la concienciación e integración por parte del deportista de una mecánica ventilatoria basada principalmente en la respiración diafragmática, permitirían combatir y reducir la frecuencia de aparición del DAT. Sin embargo, las últimas investigaciones sobre la fatiga diafragmática inducida por esfuerzo apuntan a que el diafragma la acusa no durante, sino justo tras la finalización del ejercicio físico30, por lo que el hecho de que la sobrecarga diafragmática pudiera ser la causante del DAT no pasa de ser una mera teoría, a la espera de nuevos estudios que puedan responder de manera científica a esta, por ahora, hipótesis sin confirmar.
Consideraciones finales
Partiendo de la base de que ninguna de las teorías expuestas ha sido científicamente confirmada, y puesto que todas presentan ciertos puntos débiles que las hacen merecedoras de argumentos encontrados, podría entenderse el DAT como una dolencia de origen multifactorial, cuya aparición y sintomatología dependen en gran medida de dos factores fundamentales: las características individuales del deportista y las condiciones en las que este se ejercita.
A partir de la descripción de los distintos estudios de casos clínicos aislados y observacionales comentados en este trabajo, se puede extraer como primera conclusión que uno de las factores que mayor riesgo de aparición de DAT conlleva es el de padecer ciertas alteraciones morfofuncionales, que se concretan principalmente en la presencia de cifosis12,13 y/o el predominio de hipertonicidad muscular a nivel de la cadena cinética responsable de la estabilidad vertebral y de la movilidad de la cadera14. Por otro lado, y atendiendo a los estudios de casos y de medidas repetidas, especialmente aquellos realizados por Morton et al4-6, las teorías que defienden el origen del DAT a partir de la isquemia diafragmática o de la presencia de calambres en algunos deportistas deben ser rechazadas, mientras que parece confirmado que la ingesta de determinados fluidos antes y durante la competición suponen un claro factor de riesgo.
De acuerdo con estos autores, y a partir de los resultados observados en sus estudios de prevalencia7-9, el estrés que deben soportar los ligamentos viscerales en ciertas prácticas deportivas y la irritación peritoneal que podría ser causada por los movimientos que la caja torácica realiza durante las mismas, pueden ser aceptados como las dos hipótesis que de un modo más acertado parecen explicar el origen del DAT. Sin embargo, el hecho de que en la natación o el ciclismo (donde los movimientos del tronco son menos bruscos y más pausados) se registren episodios de DAT, pone de manifiesto la necesidad de que se realicen más estudios sobre esta dolencia.
De todos modos, y a pesar de su etiología desconocida, los principales estudios realizados sobre el DAT (tabla 1), aportan diversas estrategias que parecen tener cierta eficacia a la hora de aliviar sus síntomas e incluso pueden prevenir su aparición31. Por ello, y aunque en la mayoría de los casos la ciencia todavía no ha encontrado una explicación racional que fundamente su éxito, los deportistas propensos a padecer DAT pueden seguir las siguientes recomendaciones:
- Modificación del patrón respiratorio: el efectuar inspiraciones profundas3 o el emplear la respiración abdominal26 son maniobras que pueden reducir la intensidad de los síntomas del DAT, una vez este se ha manifestado.
- Movilización de la zona abdominal: ciertas estrategias tales como estirar la zona afectada, realizar flexiones profundas del tronco9, aplicar prensión manual sobre la zona31, o tratar de incrementar la tensión de la musculatura abdominal mediante contracciones máximas voluntarias3, parecen ser las soluciones más eficaces empleadas por los deportistas cuando el DAT se presenta.
- Control dietético: la ingesta de suplementos energéticos hipertónicos (sólidos o líquidos) y sus efectos en el organismo del deportista deben ser monitorizados y controlados durante el entrenamiento, con el propósito de identificar posibles factores desencadenantes de episodios de DAT y evitar su aparición durante las competiciones.
- Manipulación torácica y espinal: en aquellos casos en los que se sospeche que tanto la alteración de la ortoestática postural como la excesiva tonicidad muscular pueden causar DAT, un abordaje fisioterápico, basado en técnicas de manipulación torácica y de movilización y estiramiento de la musculatura vertebral y abdominal (especialmente del psoas-ilíaco y del cuadrado lumbar), podrían reducir significativamente el impacto que esta dolencia tiene en el deportista14.
Conclusiones
A pesar del creciente interés científico que viene suscitando el DAT, este continúa siendo un fenómeno de etiología desconocida, si bien teorías basadas en el estrés soportado por los ligamentos subdiafragmáticos y en la irritación peritoneal provocada por los movimientos repetitivos del torso, aportan una explicación racional sobre su posible origen. Los resultados de los estudios de casos y observacionales aportan estrategias para reducir la intensidad de los síntomas del DAT y prevenir su aparición. Sin embargo, la ausencia de una explicación científica coherente sobre la eficacia de gran parte de las mismas, pone de manifiesto la necesidad de que se realicen más investigaciones al respecto.
Agradecimientos
El autor de este artículo quiere mostrar su agradecimiento al Dr. Darren Morton por la información facilitada, así como al Dr. Vicente Martín y a la Profesora Silvia Varela por su desinteresada colaboración en la realización del mismo.
Correspondencia:
Facultad de Ciencias de la Educación y el Deporte, Universidad de Vigo.
Campus da Xunqueira s/n.
36005 Pontevedra.
Correo electrónico:cayan@edu.xunta.es
Historia del artículo:
Recibido el 11 de enero de 2010
Aceptado el 24 de marzo de 2010
