Objetivo. Un componente cinético importante durante el ciclo de la marcha humana es la rotación interna global de la extremidad inferior (rotación interna de cadera y valgo de rodilla) con pronación simultánea del pie, lo que clínicamente se describe como pronación global de la extremidad inferior completa. El objetivo fue analizar el patrón de la marcha en niños deportistas de edad escolar durante tres meses.
Método. Se examinaron 58 niños, pertenecientes al Cajasol Ciencias Club de Rugby de Sevilla, de los cuales 10 presentaron una excesiva pronación global de las extremidades inferiores completas, conformando así la muestra de estudio. Se les realizó un análisis biomecánico de la marcha mediante una plataforma baropodométrica y se les calculó ángulos de Helbing, Fick y línea femorotibial en dinámico en ambas extremidades inferiores. Se analizó la evolución del patrón de marcha durante tres meses.
Resultados. Inicialmente y tras los tres meses, los niños presentaron un patrón de marcha patológico caracterizado por una excesiva rotación interna de caderas, excesivo valgo de rodilla y excesiva pronación del pie, en ambas extremidades inferiores.
Conclusión. Una excesiva pronación global de las extremidades inferiores completas presentes en deportistas de edad escolar no cambió con el crecimiento natural de los niños tras 3 meses de seguimiento, requiriendo un abordaje terapéutico específico.
Objetive. An important kinesiologic component during human gait is a global internal rotation of the lower extremity (hip intoeing and knock knee) in conjunction with foot pronation. This motion is often loosely described clinically as global pronation of the entire lower extremity. The aim was to analyze the gait pattern in school-age sport children for three months.
Method. We examined 58 children, belonging to Cajasol Sciences Sevilla Rugby Club. Only 10 children had excessive overall pronation complete lower limb and they made up the study sample. Gait biomechanical analysis was performed using modular-platform electronic baropodometer. Angle helbing, angle fick and line femorotibial during walking were calculated in both lower extremities. We analyzed evolution of gait pattern for three months.
Results. Initially and after three months, the children presented a pathological gait pattern characterized by excessive hip internal rotation, excessive knee valgus and foot overpronation in both lower extremities.
Conclusion. Global pronation of the entire lower extremity school-age sport children did not change with the natural growth of children after 3 months follow-up. We think it will be necessary a specific therapeutic treatment.
INTRODUCCIÓN
En la sociedad actual, la actividad física ha adquirido una gran importancia en el ámbito de la salud. Ello ha propiciado que disciplinas como la biomecánica, próximas al medio deportivo, hayan tomado especial relevancia.
Las posibilidades que la biomecánica ofrece al plantear y resolver problemas relacionados con la mejora de la salud y la calidad de vida, la han consolidado como un campo de conocimientos en continua expansión, capaz de aportar soluciones de índole científica y tecnológica.
En las últimas décadas se han multiplicado los trabajos sobre la marcha humana como resultado de la colaboración interdisciplinar en los laboratorios de marcha, la cual resulta imprescindible para desarrollar nuevos sistemas de estudio, comprender el aparato locomotor y realizar una acción terapéutica1-4.
Frente a la idea, frecuentemente extendida, de que las alteraciones del movimiento humano son resultado de anomalías patológicas, Sahrmann5 propone el modelo cinesiopatológico para singularizar el papel del movimiento como productor de alteraciones y anomalías. Este modelo se sustenta en la observación de que los movimientos repetitivos y las posturas mantenidas asociadas a las actividades diarias, provocan cambios en los patrones del movimiento y tejidos responsables (músculo esquelético y sistema neurológico), ocasionando un daño tisular por efecto acumulativo, especialmente cuando se desvían del patrón cinesiológico óptimo. La teoría propuesta es que la corrección de los patrones de movimiento y las adaptaciones tisulares pueden aliviar y sobre todo prevenir los problemas musculoesqueléticos de origen mecánico.
Un componente cinético importante durante el ciclo de la marcha humana es la rotación interna global de la extremidad inferior (rotación interna de cadera y valgo de rodilla) con pronación simultánea del pie. Clínicamente este patrón de movimiento se describe como pronación global de la extremidad inferior completa6. La ejecución de este gesto biomecánico implica la pronación de la articulación subastragalina y el control del arco longitudinal medial del pie, hechos que contribuyen a la absorción y amortiguación del impacto de la carga corporal, siempre y cuando la respuesta se produzca en su justa medida, dentro de unos límites de amplitud y duración7. De no ser así, la pronación excesiva de miembros inferiores, especialmente en la práctica de actividades deportivas que impliquen salto y/o carrera, pueden acarrear disfunciones importantes. Es por ello que en los niños de edad escolar pueden aparecer lo que conocemos por lesiones osteocondrales, derivadas de la realización de gestos repetitivos que conllevan sobrecargas musculares. Entre otras, podemos destacar la apofisitis tibial u Osgood-Schalatter8,9, el síndrome de Sinding-Larsen-Johansson10 y la apofisitis calcánea o enfermedad de Sever11,12.
Por todo ello, el objetivo fue analizar el patrón de marcha en niños deportistas de edad escolar (9 - 12 años) durante tres meses.
MÉTODO
Sujetos
Se examinaron 58 niños, pertenecientes a las categorías benjamín y alevín del Cajasol Ciencias Club de Rugby de Sevilla, con edades comprendidas entre los 9 y 12 años. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión para el estudio finalmente la muestra constó de 10 niños (edad 11,40 ± 1,26 años, masa 47,80 ± 9,19 Kg, talla 148 ± 0,06 cm). Se controló el factor obesidad mediante el cálculo de percentiles según Orbegozo13. La muestra presentó un percentil de masa y talla entre P50 -P97. Como criterios de inclusión consideramos a) ser una persona sana, no padecer ninguna enfermedad importante; b) tener una edad comprendida entre 9 - 12 años; c) estar federado con una antigüedad mayor a 2 años; d) realizar al menos dos horas de entrenamiento tres veces a la semana; e) no presentar patología aguda (muscular, tendinosa, ligamentaria,...) que afecte a la marcha; f) presentar un patrón de pronación global de los miembros inferiores completa y g) presentar el consentimiento informado; y como criterio de exclusión se descartó todo sujeto que presentaba alguna alteración estática de columna vertebral o dismetría de cadera o alteración biomecánica de la marcha secundaria a causa patológica.
Todos los niños y sus tutores fueron informados de las características del estudio y dieron voluntariamente su consentimiento conforme a la Declaración de Helsinki14. El estudio contó con la aprobación del Comité Ético del Centro Andaluz de Medicina del Deporte.
Procedimiento
El protocolo de estudio fue el siguiente. La selección de la muestra se realizó en la propia instalación deportiva sobre el total de participantes. Se efectuó una anamnesis y un análisis biomecánico visual para seleccionar a los niños que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión del trabajo y así constituir la muestra de estudio.
En la valoración inicial se realizó un análisis biomecánico de la marcha mediante una plataforma baropodométrica (Physical Support, Roma, Italia)15 en el Centro Andaluz de Medicina del Deporte de Sevilla (CAMD), cuya finalidad fue tomar registros de los parámetros analizados: el ángulo de Fick16, la línea femorotibial7 y el ángulo de Helbing7, dado que son los parámetros que determinan la pronación global de las extremidades inferiores, y en situación "dinámica", pues es como se desarrolla la marcha y por tanto, es más funcional (fig. 1). Para determinar las dos primeras variables de estudio, se colocaron a los sujetos marcadores dermográficos en los puntos de referencia anatómicos. En el caso de la línea de Helbing estaban situados: en la parte superior de la línea media gemelar, en el punto medio de la inserción ósea del tendón de Aquiles y en el del talón, entre los rebordes lateral y medial del calcáneo; y para la línea fémorotibial, sobre tuberosidad tibial anterior siguiendo el eje anatómico de la tibia y suprapatelar siguiendo el eje anatómico del fémur.
Fig. 1. Análisis biomecánico del patrón de la marcha en deportistas en edad escolar.
Posteriormente se estableció un periodo observacional de tres meses de duración en los cuales los niños llevaron a cabo su vida normal y estuvieron sin realizar tratamiento alguno, tras los cuales se les volvió a realizar el análisis biomecánico inicial.
Análisis estadístico
Los registros fueron exportados a una hoja de cálculo del programa Excel para su tratamiento y análisis estadístico.
El análisis estadístico de los datos obtenidos en los diferentes reconocimientos médico-deportivos se efectuó con el programa estadístico SPSS (versión 15.0), realizando los siguientes pasos: en primer lugar se realizó un análisis descriptivo de todas las variables estableciendo su media, desviación estándar (DE) y el intervalo de confianza al 95 %. Para establecer la existencia o no de significación estadística se utilizó un test "t de Student" para muestras relacionadas. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestran los valores, expresados como media y desviación estándar (DE), del ángulo de Helbing, línea femorotibial y ángulo de Fick, de la muestra para cada una de las extremidades inferiores, tanto en la valoración inicial como en la valoración final. También se establece el nivel de significación (p) para la comparación entre el primer y el tercer mes.
Al inicio del estudio, los sujetos presentaron un patrón patológico de pronación global de miembros inferiores completos caracterizado por una excesiva rotación interna de caderas, excesivo valgo de rodillas y excesiva pronación de pie (tabla 1). Concretamente, presentaron valores de rotación interna de 5,30 ± 1,34º en la cadera derecha y 4,30 ± 0,95º en la izquierda, un valgo de 168,10 ± 2,96º en la rodilla derecha y 166,30 ± 2,79º en la izquierda y una pronación de 168,10 ± 3,67º del pie derecho y 171,00 ± 4,57º del izquierdo. Tras los tres meses de evolución, la rotación interna de cadera fue de 5,90 ± 1,51º en la derecha y 4,80 ± 1,69º en la izquierda, el valgo de rodilla de 168,88 ± 2,66º en la derecha y 167,10 ± 2,88º en la izquierda y la pronación de 167,70 ± 3,65º en el pie derecho y 171,00 ± 4,16º en el izquierdo (tabla 1).
DISCUSIÓN
El principal hallazgo de este estudio fue la incidencia de un patrón de marcha con valores angulares considerados como patológicos, que no se modificaron con el crecimiento natural de los niños ni con el entrenamiento de su práctica deportiva (en este caso, el rugby) en tres meses.
A lo largo del desarrollo del ser humano se produce una evolución en la alineación de las extremidades inferiores, aproximándose a los valores considerados como normalidad en el adulto en torno a los 8 - 9 años. Según la literatura17-18, si a esa edad persisten aún valores biomecánicos anormales, precisarían un abordaje terapéutico. Ese fue el motivo primordial por el que se escogieron sujetos con esas edades. Hay que resaltar que se controló el factor obesidad, ya que puede considerarse causa originaria de rodillas y tobillos en valgo19-22, pues el grupo de niños presentó un percentil de peso y talla considerado dentro de la normalidad13.
Por ello, el objetivo fue determinar la prevalencia de una marcha patológica conocida como pronación global de miembros inferiores6 y comprobar si el crecimiento normal o la práctica deportiva (en este caso el rugby) corrigen de manera espontánea estos valores. Conforme a nuestros resultados (tabla 1) no fue así y se mantuvo la marcha patológica. Esta evidencia tiene una gran importancia clínica pues requiere de intervención terapéutica para favorecer un desarrollo motor idóneo del niño y prevenir posibles patologías músculo-esqueléticas.
Realizando un análisis funcional de los parámetros estudiados, en este estudio se estudió el ángulo de Helbing en dinámico para determinar el grado de pronación del pie. Tanto en el pretest como en el postest, los niños presentaron valores estimados como patológicos (tabla 1), considerando que los sujetos realizaban una excesiva pronación de los pies durante la marcha. Esta alteración biomecánica y funcional puede deberse a múltiples causas, entre las que se incluyen: debilidad de la musculatura de la extremidad inferior, laxitud o debilidad de los mecanismos que normalmente controlan el arco medial longitudinal o una forma anómala de los huesos del pie. Independientemente del origen, durante la marcha6 la parte posterior del pie cae en pronación (eversión) desmesuradamente después del contacto del talón con el suelo. Teniendo en cuenta que contamos con niños sanos y activos, nosotros consideramos que la causa más probable sería una alteración de la actividad muscular. Desde un punto de vista funcional, según Simoneau6, Kapandji23 y Sahrmann24, el exceso de pronación obedece a un control defectuoso en excéntrico de la musculatura supinadora del pie (músculos tibial posterior, gemelos y sóleo) y de la musculatura que mantiene el arco longitudinal interno de la bóveda plantar (tibial posterior y flexor largo del primer dedo del pie, principalmente).
En este estudio también se analizó la línea femorotibial en dinámico para determinar la alineación (valgo-varo) de la rodilla durante la marcha. Tanto en el pretest como en el postest, los valores de la línea femorotibial fueron patológicos y determinaron que la muestra presentaba unas rodillas con un valgo excesivo. Por tanto, existía una diferencia funcional entre la musculatura aductora y abductora. Según Simoneau6 y Sahrmann25, la presencia del valgo en rodilla se debe al acortamiento de los músculos aductores (rotador interno, aductor y anteversor) y recto interno (aductor) así como al debilitamiento del tensor de la fascia lata y glúteo mediano (separadores). Teniendo en cuenta las tres funciones de los músculos aductores26,27, fue importante también el papel del músculo piramidal, como rotador externo, y músculo glúteo mayor, como rotador externo y retroversor de la pelvis, para la corrección de la línea fémorotibial.
Y por último, se analizó el ángulo de Fick para determinar la rotación de la cadera durante la marcha. Tanto en el pretest como en el postest, los valores determinaron la presencia de una marcada rotación interna de cadera. Por tanto, existía una diferencia funcional entre la musculatura rotadora interna y externa. Según Simoneau6 y Sahrmann28, la presencia de rotación interna de cadera se debe al acortamiento de los músculos aductores (rotador interno, aductor y anteversor) y recto interno o grácil (aductor) y un debilitamiento de músculo piramidal (rotador externo), glúteo mayor (retroversor y rotador externo), tensor de la fascia lata, glúteo mediano y menor (separadores y rotadores externos).
Es importante tener presente este patrón de marcha patológico observado con mayor frecuencia en la clínica y de su correspondiente abordaje terapéutico con el objetivo de, según la literatura, evitar posibles patologías a corto8-12 y largo plazo29-38. Entre los posibles tratamientos, la tendencia actual es el uso de zapatos ortopédicos, ortesis plantares, vendajes, etc. Sería interesante plantear un abordaje mediante ejercicio físico terapéutico, dada la causa funcional de dichas alteraciones angulares del patrón de marcha patológico.
Como conclusión, se manifiesta la presencia de un patrón de marcha patológico caracterizado por una excesiva pronación global de miembros inferiores completos en deportistas de edad escolar (9-12 años) que no se modificó con el crecimiento natural de los niños ni con el entrenamiento de su práctica deportiva en un periodo de tres meses.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Historia del artículo:
Recibido el 17 de octubre de 2012
Aceptado el 24 de septiembre de 2013
Correspondencia:
B. de la Cruz Torres.
Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla.
Calle Avicena s/n.
41009 Sevilla, España.
Correo electrónico: bcruz@us.es
