La cefalea pospunción dural (CPPD) constituye una complicación secundaria a la punción de la duramadre durante la anestesia neuroaxial, con una incidencia del 50 a 60%. El objetivo de esta revisión es determinar la efectividad de los corticoides frente a placebo o terapia convencional en la disminución de la incidencia de CPPD y la reducción del dolor en pacientes.
Se realizaron una revisio¿n sistemática de la literatura y un metaanálisis de estudios primarios tipo ensayos clínicos controlados. La búsqueda de la literatura fue realizada en MEDLINE, EBSCOhost, LILACS, PubMed. La revisio¿n fue propuesta y realizada por 2 revisores con los siguientes criterios de inclusio¿n: a) estudios que evalúen la eficacia de los corticoides en la disminución de la incidencia de CPPD y reducción del dolor en pacientes con sospecha clínica de CPPD; b) número de pacientes estudiados mayor de 50; c) estudios publicados entre los años 1990 y 2015, y d) el proceso de aleatorización y el ocultamiento de la asignación debían estar descritos en los materiales y métodos.
Se encontraron 75 referencias, 33 identificadas en la búsqueda y 48 por método de Snowball; 6 referencias concordaron con los criterios de elegibilidad; 69 fueron excluidas por no cumplir con los criterios de inclusión; en conjunto, hubo adecuado control del riesgo de sesgo entre los estudios incluidos.
Los resultados muestran baja heterogeneidad a favor de la intervención con corticoides en el tratamiento de la CPPD y amplia heterogeneidad y sin efecto para la prevención de la CPPD.
No se encontró evidencia suficiente que soporte la profilaxis con dexametasona para la prevención de CPPD. Se recomienda el uso de hidrocortisona o metilprednisolona en la reducción de la intensidad de la CPPD.
The post-dural headache is a secondary complication of the spinal anesthesia, its incidence has been reported between 50% to 60%. The objective is to determine the effectiveness of corticosteroids vs placebo or conventional therapy in reducing the incidence of CPPD and reducing pain in incident patients.
A systematic review of the literature of Controlled Trials primary studies and meta-analysis was performed. The literature search was conducted in MEDLINE, EBSCOhost, LILACS, PubMed. The revision was proposed and conducted by 2 reviewers with the following inclusion criteria: a) studies that evaluate the effectiveness of corticosteroids in reducing the incidence of post-dural headache and reduction of pain in patients with clinical suspicion of post-dural headache; b) number of patients more than 50; c) Studies Published between 1990 and 2015; d) The process of randomization and allocation concealment were to be described in Materials and Methods.
75 references were selected, 33 identified in the search and 48 Snowball method; Six agreed with the eligibility criteria; 69 were excluded for not meeting the inclusion criteria; there was adequate control of the risk of bias among included studies.
The results show low heterogeneity for intervention with steroids in the treatment of post-dural headache; and wide heterogeneity and no effect to prevent post-dural headache.
There isn’t enough evidence of dexamethasone to prevent post-dural headache. The use of hydrocortisone or methylprednisolone to reduce the intensity of the post-dural headache is recommended.
La cefalea pospunción dural (CPPD) constituye una complicación secundaria a la punción de la duramadre durante la anestesia neuroaxial, con una incidencia del 50 al 60%1,2; postulando que la pérdida de LCR a través de una brecha creada en la duramadre genera una disminución de la presión intracraneal. Esto provoca hipotensión en el espacio subaracnoideo que produce una tracción de las meninges, el encéfalo y los nervios craneales hacia caudal, desencadenando los signos y síntomas característicos de esta condición3,4.
Los factores de riesgo de CPPD incluyen: la técnica del procedimiento, el tipo de aguja y su calibre, el género femenino (tiene un riesgo de 2 a 3 veces mayor)4, y las mujeres embarazadas5.
El parche hemático epidural es el gold standard en el tratamiento, con una efectividad que varía entre el 73 y el 93% comparado con técnicas no invasivas6. Dentro del tratamiento farmacológico se utilizan fármacos como la teofilina7, la hidrocortisona8, la pregabalina9, el sumatriptán10, la gabapentina11, entre otros. La línea actual de investigación está enfocada principalmente en la terapia farmacológica alternativa usando vasopresina intramuscular, con porcentajes de éxitos del 64%12, pero no se ha demostrado que disminuya su incidencia13. Por otro lado, la hormona adrenocorticotropa y el cosyntropin han demostrado ser útiles tanto en el manejo, como en la profilaxis de la CPPD14,15. La justificación para la utilización de los corticoides radica en que favorecen la reabsorción del LCR desde el espacio extradural, incrementando así su volumen16, bloquean la actividad de citocinas proinflamatorias, como la interleucina 1, interleucina 2 y factor de necrosis tumoral alfa, disminuyendo la sensibilización central a los estímulos dolorosos8.
El objetivo de esta revisión es determinar la efectividad de los corticoides frente a placebo o terapia convencional en la disminución de la incidencia de CPPD y la reducción del dolor en pacientes incidentes.
MetodologíaSe realizó una revisión sistemática de la literatura de ensayos clínicos aleatorizados con el fin de evaluar la efectividad de los corticoides en la disminución de la incidencia de CPPD y la reducción del dolor en pacientes sintomáticos, así como su capacidad preventiva frente a placebo o terapia convencional. Se realizó una búsqueda de estudios primarios en todas las bases de datos científicas utilizando términos MeSH y términos All Fields para cada uno de los componentes de la pregunta PICO (ver anexo). Posteriormente, se evaluó cada uno de los artículos mediante la metodología de riesgo de sesgo propuesta por la Colaboración Cochrane (GRADE); una vez evaluada la evidencia, se extrajo la información relevante y se realizó un metaanálisis entre los estudios homogéneos a los criterios de selección para evaluar el poder del efecto conjunto de los corticoides en los desenlaces de incidencia de CPPD y disminución de dolor (en los casos incidentes).
PoblaciónAdultos (edad entre 18 y 85 años) con diagnóstico de CPPD.
Tipo de intervenciónEstudios que evaluaron el uso de hidrocortisona o dexametasona o metilprednisolona por vía intravenosa, intramuscular, a cualquier dosis o frecuencia vs. placebo, tratamiento simulado, no tratamiento y tratamiento estándar.
Tipo de desenlacesEficacia para la disminución de la incidencia de CPPD y la reducción del dolor en pacientes con CPPD.
Tipo de estudiosEnsayos clínicos controlados aleatorizados, publicados.
Criterios de inclusión- a.
Estudios que evalúen la eficacia de los corticoides en la disminución de la incidencia de CPPD y reducción del dolor en pacientes con sospecha clínica de CPPD.
- b.
Número de pacientes estudiados mayor de 50.
- c.
Estudios publicados entre los años 1990 y 2015.
- d.
El proceso de aleatorización y el ocultamiento de la asignación debían estar descritos en los materiales y métodos.
- a.
Diseños no aleatorizados.
- b.
Pacientes bajo anestesia general, sedación.
- c.
Punción subdural o epidural traumática (más de una punción).
Para identificar los estudios a incluir en esta revisión se realizó una búsqueda en todas las bases de datos utilizando la misma estrategia. La búsqueda utilizó una combinación de palabras clave y los filtros recomendados en las Clinical Queries de PubMed para una búsqueda de experimentos. Se realizó una búsqueda manual en referencias relacionadas y autores clave. Solo se revisaron artículos en inglés, español y francés.
Los términos de la búsqueda fueron:
- –
#1 «dexamethasone»[MeSH Terms] OR «Hydrocortisone» [MeSH Terms] OR «Steroids» [MeSH Terms] OR «Methylprednisolone» [MeSH Terms].
- –
#2 «Spinal anesthesia»[MeSH Terms] AND «post-dural puncture headache»[MeSH Terms].
Y las bases de datos (tabla 1):
- –
MEDLINE.
- –
PubMed.
- –
LILACS (1982-2011).
- –
EBSCOhost.
Términos de entrada en búsquedas electrónicas
| Población | “anesthesia, spinal”[MeSH Terms] OR (“anesthesia”[All Fields] AND “spinal”[All Fields]) OR “spinal anesthesia”[All Fields] OR (“spinal”[All Fields] AND “anesthesia”[All Fields]))) AND (“post-dural puncture headache”[MeSH Terms] OR (“post-dural”[All Fields] AND “puncture”[All Fields] AND “headache”[All Fields]) OR “post-dural puncture headache”[All Fields] OR (“postdural”[All Fields] AND “puncture”[All Fields] AND “headache”[All Fields]) OR “postdural puncture headache”[All Fields]) |
| Intervención | (“dexamethasone”[MeSH Terms] OR “dexamethasone”[All Fields]) OR (“hydrocortisone”[MeSH Terms] OR “hydrocortisone”[All Fields]) OR (“methylprednisolone”[MeSH Terms] OR “methylprednisolone”[All Fields]) OR (“steroids”[MeSH Terms] OR “steroids”[All Fields] OR “steroid”[All Fields]) OR ((“adrenal cortex hormones”[MeSH Terms] OR (“adrenal”[All Fields] AND “cortex”[All Fields] AND “hormones”[All Fields]) OR “adrenal cortex hormones”[All Fields] OR “corticosteroid”[All Fields]) AND (“spinal anaesthesia”[All Fields]; Dexametasona [Decs] o Hidrocortisona [Decs] o Corticoesteroides [Decs] o Metilprednisolona [Decs] y Cefalea Pospunción de la Duramadre [Decs] |
| Comparador | “Placebos”[Mesh] OR “Complementary Therapies”[Mesh] or “Fluid Therapy”[Mesh]) AND “Drug Therapy”[Mesh] |
| Desenlace | “Incidence”[Mesh]) or “Weights and Measures”[Mesh] and “Acute Pain”[Mesh] |
Dos autores independientes revisaron los títulos y resúmenes encontrados en la búsqueda electrónica, identificando y seleccionando los estudios relevantes a esta revisión; cada reporte se revisó de manera independiente para garantizar que los criterios de inclusión se cumplieran. Los resultados de estas revisiones se compararon y las inconsistencias se revisaron con un tercer autor, llegando a un acuerdo por consenso.
Extracción de los datosLos estudios que cumplieron los criterios de inclusión fueron procesados para la extracción de datos. Estos fueron extraídos independientemente por 2 personas; los artículos fueron seleccionados por su relevancia con la búsqueda en títulos y abstracts. En los artículos seleccionados se accedió a la publicación completa, definiendo los criterios establecidos en la herramienta de GRADE. Los datos que se incluyeron fueron: número de pacientes, características de estos (edad, género), tipo de procedimiento quirúrgico, tipo de intervención (peridural/subaracnoidea), tipo de esteroide usado, la dosis, duración de la terapia, tipo de aguja utilizada para la punción y desenlaces (incidencia de CPPD y disminución del dolor).
Evaluación de la calidad de los estudiosLa calidad metodológica de los estudios se evaluó por 2 personas independientes. Se realizó cegamiento del autor y de la revista de donde provenía el artículo. Se evaluaron la calidad metodológica en la aleatorización, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento, la evaluación y el seguimiento. Las diferencias se resolvieron por consenso. La calidad metodológica se evaluó numéricamente utilizando la metodología de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane (GRADE).
Medidas del efectoPara desenlaces dicotómicos los resultados fueron expresados como riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para el análisis de los datos ordinales, se utilizaron escalas de severidad y medición de la intensidad del dolor.
Datos incompletosLa estimación del efecto se calculó únicamente sobre la base de los datos disponibles.
Evaluación de heterogeneidadLa heterogeneidad y la inconsistencia se evaluaron mediante 4 estrategias: comparación de los métodos, los participantes y las intervenciones de los estudios (heterogeneidad metodológica), comparación del tipo de pacientes (heterogeneidad clínica), evaluación visual del gráfico de bosque (forrest plot) y estadísticos, e IC. También se evaluó el grado de inconsistencia entre los estudios mediante la técnica estadística I2. Se optó por usar el método de efectos fijos por la baja inconsistencia.
Medidas de resumenTeniendo en cuenta el tipo de resultados, se establecieron medidas de frecuencia; se representaron gráficamente los principales resultados y se compararon las poblaciones. Se calcularon las estimaciones, así como los IC del 95% para los estadísticos de riesgo, en términos de RR ponderados o diferencias de medias ponderadas.
Unidad de análisisPara evaluar los diferentes estudios se tomó como unidad de análisis a cada paciente aleatorizado.
Síntesis de resultadosLa síntesis cuantitativa (metaanálisis) se realizó siempre que se encontraran 2 o más artículos que cumplieran con los criterios de inclusión; los datos fueron ingresados al software de revisiones sistemáticas RevMan v. 5.3 y utilizando el método de inversión de varianza y diferencia de medias (con sus respectivos IC).
Los artículos se clasificaron según el tipo de estudio y el nivel de evidencia, y posteriormente los resultados de los estudios se combinaron cuantitativamente de acuerdo con el resultado medido. Los resultados de los estudios se combinaron cuantitativamente de acuerdo con el desenlace medido. Previamente, se clasificaron según el tipo de estudio y la clasificación según la evidencia.
ResultadosSe seleccionaron 75 referencias para esta revisión, 33 correspondieron a estudios identificados en la búsqueda y 42 fueron adicionados en la búsqueda por el método de Snowball (adición derivada de las referencias primarias); 61 estudios fueron excluidos después de aplicar los criterios de elegibilidad de sus títulos y/o resúmenes. De los 14 restantes, 6 fueron excluidos por ser revisiones no sistemáticas o ensayos clínicos; un artículo fue excluido debido a que la intervención es una mezcla con aminofilina (heterogeneidad del comparador respecto a los otros estudios); se excluyó otro estudio debido a baja calidad metodológica. Todos los estudios elegibles estaban en idioma inglés (fig. 1) (tabla 2).
Estudios incluidos
| Autor | Año | Diseños de estudio | Tamaño muestral | Características de pacientes | Intervención | Comparación | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ashraf | 2007 | Ensayo clínico controlado aleatorizado | 60 pacientes | Cefalea posterior a anestesia raquídea | Hidrocortisona (200mg en bolo y 100mg cada 8 h por 48 h) | Posición horizontal, hidratación oral, acetaminofén y pentidina | Intensidad de la cefalea medida por VAS |
| Alam | 2012 | Ensayo clínico controlado aleatorizado | 60 pacientes | Cefalea posterior a anestesia raquídea | Hidrocortisona (100mg en 2ml cada 8 horas por 48 h) | Posición horizontal, hidratación oral, analgésicos con cafeína, lactantes y dieta blanda | Intensidad de la cefalea medida por VAS |
| Gherghina | 2013 | Ensayo clínico controlado aleatorizado | 50 pacientes | Cefalea posterior a anestesia raquídea | Metilprednisolona (500 mg) | Posición horizontal, hidratación oral, acetaminofén y pentidina | Intensidad de la cefalea medida por VAS |
| Hamzei | 2012 | Ensayo clínico controlado aleatorizado | 160 pacientes | Mujeres sometidas a anestesia espinal en cesárea | Dexametasona (8mg durante la cirugía, posterior al parto) | Posición horizontal | Incidencia de la cefalea pospunción |
| Yousefshahi | 2012 | Ensayo clínico controlado aleatorizado | 360 pacientes | Mujeres sometidas a anestesia espinal en cesárea, con cefalea | Dexametasona (8mg durante la cirugía, posterior al parto) | Placebo | Intensidad de la cefalea medida por VAS |
| Yang | 2014 | Ensayo clínico controlado aleatorizado | 616 pacientes | Mujeres sometidas a anestesia espinal en cesárea | Dexametasona (8mg durante la cirugía, posterior al parto) | Placebo | Incidencia de cefalea pospunción en la primera semana |
Se incluyeron 6 estudios, 5 fueron doble ciego, en el otro no se especifica cegamiento; 3 de ellos evaluaban el uso de esteroides de corta acción en la reducción de la intensidad de la cefalea, uno de ellos empleó metilprednisolona, el resto empleó hidrocortisona como estrategia de intervención8,17,18. Fueron seleccionados otros 3 estudios que evaluaron el uso de esteroides de larga acción (dexametasona) en la reducción de incidencia de CPPD19-21 y los estudios se encuentran resumidos en la tabla 2.
El riesgo de sesgo en los estudios incluidos fue evaluado con la herramienta de GRADE; el enmascaramiento de la intervención se realizó en 2 de los 6 estudios incluidos. Se creó un gráfico de Funnel Plot o embudo para determinar la presencia de sesgos de publicación (figs. 2–4). La calidad de los estudios se resumió en la tabla 3.
Evaluación de calidad de los estudios incluidos
| N.° | Autor | Año | Generación de secuencia de aleatorización | Ocultamiento de la asignación | Enmascaramiento de los participantes y evaluadores de los desenlaces | Datos incompletos de los desenlaces | Reporte selectivo de los desenlaces | Otras fuentes de sesgo | Riesgo de sesgo de los estudios individuales | Calificación de la evidencia |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Ashraf | 2007 | Riesgo no claro | Alto riesgo | Alto riesgo | No (seguimiento del 100%) | No reportado | No identificadas | Baja | Moderada |
| 2 | Alam | 2012 | Bajo riesgo | Riesgo no claro | Bajo riesgo | No (seguimiento del 100%) | No reportado | No identificadas | Bajo | Alta |
| 3 | Gherghina | 2013 | Riesgo no claro | Alto riesgo | Bajo riesgo | No (seguimiento del 100%) | No reportado | No identificadas | Bajo | Alta |
| 4 | Hamzei | 2012 | Riesgo no claro | Bajo riesgo | Bajo riesgo | No (seguimiento del 100%) | No reportado | No identificadas | Bajo | Alta |
| 5 | Yousefshahi | 2012 | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | No (seguimiento del 100%) | No reportado | No identificadas | Bajo | Alta |
| 6 | Yang | 2014 | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | No (seguimiento del 100%) | No reportado | No identificadas | Bajo | Alto |
El valor del RR combinado para la disminución de la incidencia en pacientes llevados a punción lumbar peridural o espinal fue de 0,95 (p=0,92, IC del 95%, −0,34 a 2,67) (fig. 5). Esto indica que, para los pacientes con punción lumbar llevados a punción lumbar, el uso profiláctico de corticoides comparado con el grupo control no disminuyó la incidencia de cefalea pospunción dural. Hubo un nivel alto de heterogeneidad entre los estudios (p<0,001; I2=85%).
El valor combinado del peso de la diferencia media para el número de pacientes que fueron tratados con corticoides en pacientes con cefalea pospunción dural fue de –2,00 (p<0,001; IC del 95%, –2,18 a –1,82) (fig. 6). Esto indica que, para los pacientes con cefalea pospunción dural, el tratamiento con corticoides disminuyó la intensidad de la cefalea a las 6, 24 y 48 h, y dicha diferencia fue estadísticamente significativa. Hubo alto nivel de heterogeneidad entre los estudios (p<0,001; I2=94%).
Discusión
Con respecto a la profilaxis con dexametasona administrado inmediatamente al momento del corte del cordón umbilical en las cesáreas, no se encontraron diferencias significativas para la prevención de CPPD. Se encontró una amplia heterogeneidad en el efecto esperado de forma global, lo cual podría ser explicado por variaciones en la técnica anestésica y el grado de experiencia de los anestesiólogos que realizaron el procedimiento. En la evaluación con la herramienta de GRADE, se apreció buena calidad metodológica con bajo riesgo de sesgo en todos los estudios incluidos, presumiendo que las diferencias también podrían ser explicadas por heterogeneidad étnica entre los individuos de estudio, así como, diferencias en la presentación farmacológica.
Se encontró que los corticoides en pacientes incidentes de CPPD disminuyen la intensidad de la cefalea y arrojaron baja heterogeneidad al análisis de subgrupos para la intervención con hidrocortisona o metilprednisolona en la reducción de la intensidad de la CPPD; lo anterior, sumado al bajo costo de la intervención indica que el manejo con esteroides de corta acción se haga extensivo a todas las pacientes obstétricas con CPPD. Solo uno de los estudios analizados fue realizado en población no obstétrica, por lo que la extrapolación a otras poblaciones deberá ser realizada con precaución. Se observó homogeneidad entre los estudios respecto de la dosis y la frecuencia de evaluación de las pacientes.
Es importante tener en cuenta que los umbrales de percepción del dolor son diferentes entre cada individuo y en la misma persona puede ser variable a lo largo del tiempo.
Limitaciones: las limitaciones de este estudio concuerdan con las descritas en la literatura para los estudios de carácter retrospectivo y observacional, se trata de una revisión sistemática de la literatura, por tanto, el control del sesgo se limita al que los revisores en su juicio logren en alcance con los datos suministrados. Se encontraron pocos estudios que cumplieran con los criterios de inclusión, también que 3 artículos tuvieron una muestra de 60 pacientes o menos. Hubo algún grado de heterogeneidad en los datos y en la intervención se usaron distintos medicamentos, tales como metilprednisolona, hidrocortisona y dexametasona, además de administrar distintas dosis de hidrocortisona en los 2 estudios encontrados.
ConclusionesNo se encontró evidencia suficiente que soporte la profilaxis con dexametasona para la prevención de CPPD. Se requiere de estudios adicionales, con otras intervenciones farmacológicas sobre la plausibilidad de la condición (CPPD) pudieran prevenir o disminuir su ocurrencia.
Se encontró evidencia estadísticamente significativa para el uso de corticoides en la disminución de la intensidad de la CPPD a las 6, 24 y 48 h de instaurada la sintomatología.
Conflicto de interesesLos autores afirman que no tienen conflicto de intereses.
- •
PubMed con los descriptores MeSH:
(“dexamethasone”[MeSH Terms] OR “dexamethasone”[All Fields]) OR (“hydrocortisone”[MeSH Terms] OR “hydrocortisone”[All Fields]) OR (“methylprednisolone”[MeSH Terms] OR “methylprednisolone”[All Fields]) OR (“steroids”[MeSH Terms] OR “steroids”[All Fields] OR “steroid”[All Fields]) OR ((“adrenal cortex hormones”[MeSH Terms] OR (“adrenal”[All Fields] AND “cortex”[All Fields] AND “hormones”[All Fields]) OR “adrenal cortex hormones”[All Fields] OR “corticosteroid”[All Fields]) AND (“spinal anesthesia”[All Fields] OR “anesthesia, spinal”[MeSH Terms] OR (“anesthesia”[All Fields] AND “spinal”[All Fields]) OR “spinal anesthesia”[All Fields] OR (“spinal”[All Fields] AND “anesthesia”[All Fields]))) AND (“post-dural puncture headache”[MeSH Terms] OR (“post-dural”[All Fields] AND “puncture”[All Fields] AND “headache”[All Fields]) OR “post-dural puncture headache”[All Fields] OR (“postdural”[All Fields] AND “puncture”[All Fields] AND “headache”[All Fields]) OR “postdural puncture headache”[All Fields]) AND (“1990/01/01”[PDAT]: “2015/12/31”[PDAT]).
33 referencias.
- •
Lilacs y EBSCOhost; con los descriptores DeCS:
Dexametasona o hidrocortisona o corticoides o metilprednisolona y cefalea pospunción de la duramadre.
0 referencias.
- •
Búsqueda en Snowball de los artículos con título relevante encontrados en las búsquedas anteriores.
48 referencias adicionales.