El rivaroxabán pertenece al grupo de anticoagulantes orales de acción directa. Es un inhibidor potente y selectivo del factor Xa (FXa). Se une al centro activo del FXa y lo inhibe de manera reversible y competitiva. Inhibe el FXa libre y el Xa unido al complejo protrombinasa. Como el FXa es el factor de unión de las vías intrínsecas y extrínsecas su acción impide la generación de trombina1–4. Está indicado como tratamiento del tromboembolismo pulmonar, la prevención de recurrencias, la tromboprofilaxis de cirugía protésica de cadera y prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular1. Presentamos un caso de un varón de 62 años, 73kg, exfumador, diabético y con fibrilación auricular en tratamiento con rivaroxabán. Se le realizó una colecistectomía laparoscópica programada por colecistitis aguda gangrenosa. El rivaroxabán, según las guías, fue suspendido 24h antes y reiniciado 24h después de la cirugía, que transcurrió sin incidencias. El paciente fue dado de alta sin complicaciones. A los 8 días tras la reintroducción del ribaroxaban el paciente volvió a Urgencias hipotenso y taquicárdico y con coagulopatía (tiempo de protrombina [TP] del 53%, INR: 1,52 y APTT de 53 seg). La tomografía computarizada mostraba un hemoperitoneo moderado por lo que se decidió cirugía urgente que lo confirmó. Se objetivó un sangrado continuo en el lecho vesicular, se hizo hemostasia, y se controló la hemorragia. El paciente requirió ingreso en Reanimación, fluidoterapia intensa, suministro de hemoderivados (4 concentrados de hematíes intraoperatorios, 700 cc de plasma) y de fármacos vasoactivos. Tras dos días de ingreso en Reanimación el paciente fue dado de alta a planta donde permaneció cuatro días más y fue dado de alta a su domicilio con heparina de bajo peso molecular, con la idea de reintroducir anticoagulantes orales de acción directa más adelante.
DiscusiónLos pacientes tomadores de rivaroxabán que fuesen a someterse a cirugía electiva deben suspender la toma del mismo, ya que aún no se dispone de antídoto reversor de su efecto.
El tiempo de interrupción del fármaco debe basarse en la vida media del fármaco, en la función renal y el riesgo asociado de hemorragia. En cirugías con bajo riesgo de sangrado debe suspenderse 24h antes (2-3 vidas medias) y en cirugías con riesgo de sangrado elevado entre 48 y 72h antes (4 a 5 vidas medias)2. Una vez se haya realizado la intervención, en cirugía con riesgo de sangrado moderado sería recomendable la reintroducción del rivaroxabán un mínimo de 24h después, preferentemente, 48h5. Aunque en cirugías de bajo riesgo de sangrado y alto riesgo trombótico podría restablecerse la toma hasta 24h después2. Los ensayos de anticoagulación de TP, INR, y el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) habituales no proporcionan una medición precisa de la actividad de este fármaco y son altamente dependientes del reactivo del laboratorio. Sin embargo el TP muestra una relación lineal dosis-respuesta al rivaroxabán, según el grado de inhibición del FXa. El INR solo está ligeramente influenciado por el rivaroxabán y APTT también está alargado pero de una forma mucho menos sensible, por lo que estos dos últimos no se recomiendan para evaluar el efecto farmacodinámico de rivaroxabán1,2. También, se pueden medir los niveles de rivaroxabán mediante ensayos cuantitativos calibrados para la actividad anti-factor Xa de forma más precisa1,3. Si se detectase una hemorragia en el postoperatorio, como ocurrió con nuestro paciente, el rivaroxabán debería ser suspendido de manera inmediata1,2. Se debe medir la hemoglobina, el acido láctico u otros signos de hipoperfusión tisular al igual que se deben tener en cuenta signos clínicos como taquicardia e hipotensión para establecer la severidad de la hemorragia, y la toma de decisiones y la función renal, que permitiría predecir la duración del efecto del anticoagulante2. En cuanto al tratamiento, se deben llevar a cabo medidas generales de soporte, como la fluidoterapia intensa, que no solo mejoraría la hipotensión sino el aclaramiento renal del fármaco2. Del mismo modo debería valorarse la administración de derivados hematopoyéticos. La administración de carbón activado podría estar indicado siempre y cuando el paciente presentase el sangrado dos horas después de la última toma del fármaco1,2. Ante situaciones de hemorragia potencialmente mortal, podrían administrarse complejos procoagulantes, como el concentrado de complejo protrombínico, el factor VIIa recombinante y el concentrado de complejo de protrombina activada que ha demostrado que normaliza, casi al completo, el TP y lo mantiene hasta 24h, por lo que el concentrado de complejo de protrombina activada podría utilizarse como un reversor del rivaroxabán. Sin embargo, actualmente no hay suficiente experiencia clínica en el uso de estos productos en pacientes que reciben rivaroxabán de forma continua1,2. El plasma fresco congelado podría administrarse en ciertos casos, pero suele requerir demasiado tiempo para calentarlo y obtenerlo del banco de sangre. Además la reversión total de la anticoagulación con plasma fresco congelado podría durar horas después de su administración. De hecho, la dosis necesaria para su reversión es demasiado alta, más de 2l o 10 U suelen ser necesarias para aumentar los niveles de factores de la coagulación de 0,4 a 0,5U/ml. Por lo tanto, podríamos decir que el plasma fresco congelado no estaría del todo recomendado4,6.
Por último me gustaría nombrar el adexanet alfa y el ciraparantag que en el momento actual están en fase de desarrollo. El adexanet alfa es una molécula modificada del FXa, antagonista directo de los inhibidores del Xa. El ciraparantag es una molécula sintética pequeña que se le une a los inhibidores directos de la trombina inactivándolos. Los anticoagulantes orales de acción directa ofrecen una alternativa efectiva y segura a la warfarina, su uso es cada vez más generalizado y por lo tanto está planteando graves problemas hemorrágicos, de ahí a que necesitemos familiarizarnos con su tratamiento y su prevención.
Agradezco esta carta al Editor a la tutora de residentes del Servicio de Anestesia del Hospital de Galdakao-Usánsolo por su apoyo y dedicación.