La ventilación mecánica es una intervención frecuente en el escenario quirúrgico, especialmente para procedimientos de alta complejidad y en pacientes críticamente enfermos, pero no está exenta de complicaciones. Los estudios durante los últimos años han estado encaminados a definir cuál es la estrategia ventilatoria que ofrece el mejor perfil de seguridad durante cirugía mayor. Esta revisión busca exponer cuál es la evidencia disponible sobre estrategias ventilatorias y maniobras de reclutamiento pulmonar en el paciente llevado a cirugía mayor. Para esto se realizó una búsqueda estructurada de la literatura incluida en las bases de datos MEDLINE y SciELO. Las publicaciones disponibles parecen coincidir en que el uso de volúmenes corrientes bajos reduce las complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes que serán sometidos a cirugía mayor. Sin embargo, existe evidencia contradictoria sobre este beneficio en cirugía de tórax. Los hallazgos sobre el uso de presión positiva al final de la espiración aún son heterogéneos. La literatura disponible indica que en cirugía de tórax, cirugía cardiovascular y cirugía traumatológica esta estrategia parece tener potenciales beneficios. En cambio, en cirugía abdominal mayor y neurocirugía existen datos contradictorios que indican la necesidad de futuras investigaciones. Aun es necesario estudiar si las maniobras de reclutamiento ofrecen reales beneficios para los pacientes que se llevan a cirugía mayor, independiente del tipo de cirugía. Finalmente, aún no es posible establecer si tanto la ventilación protectora como las maniobras de reclutamiento pulmonar realizadas en el intraoperatorio impactan en los desenlaces a largo plazo o la mortalidad.
Mechanical ventilation is a common intervention during surgical procedures, especially in major surgery and critically ill patients. However, it involves exposure to certain risks and has potentially lethal complications. Studies carried out in the last few years have been aimed at defining the ventilatory approach that offers the best safety profile during major surgery. This review attempts to present the available evidence on protective ventilation and recruitment manoeuvres during major surgery. A structured search was performed in MEDLINE and SciELO databases. Some authors agree that the use of low tidal volumes reduces postoperative pulmonary complications. There is conflicting evidence of this benefit in thoracic surgery. There are mixed findings regarding the use of positive end-expiratory pressure. There are suggestions in the literature that this strategy has potential benefits in thoracic, cardiovascular, and trauma surgery, but there is conflicting data for major abdominal surgery and neurosurgery, suggesting the need for further research. Additionally, it still needs to be determined whether recruitment manoeuvres offer real benefits, regardless of the type of surgery. Finally, it is still not possible to establish if protective ventilation or recruitment manoeuvres performed during surgery have an impact on long-term outcomes, such as mortality.
La ventilación mecánica es una intervención frecuente y necesaria en el escenario quirúrgico, que resulta salvadora durante la atención de algunos casos de pacientes críticamente enfermos. Los estudios realizados durante los últimos años se han encaminado a definir cuál es la estrategia ventilatoria que le ofrece al paciente la mejor aproximación a su fisiología y, así mismo, el mejor perfil de seguridad. Sin embargo, el soporte ventilatorio en sí mismo puede llegar a ser agresivo, invasivo y en muchos escenarios aleatorio, exponiendo al paciente a complicaciones que se derivan de las características «fuera de lo fisiológico» inherentes a esta intervención. Por esta razón, se hace fundamental conocer los requerimientos específicos para cada paciente que requiere algún tipo de asistencia ventilatoria según su situación clínica. Adicionalmente, es primordial reconocer los posibles riesgos y complicaciones de cara a adoptar estrategias que, a la luz de la evidencia, podrían resultar de utilidad para evitarlas.
Se han descrito múltiples estrategias ventilatorias para tratar de contrarrestar eventos adversos relacionados con la ventilación mecánica en pacientes que van a cirugía mayor y así disminuir las potenciales complicaciones pulmonares postoperatorias, pues estas se han asociado a mayor morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad1. En términos generales, se acepta que el uso de volúmenes corrientes (VC) bajos como estrategia central de ventilación protectora es eficaz para reducir estas complicaciones2-4. Una reciente revisión sobre secuencia sobre inducción de secuencia rápida en pacientes críticos propone la ventilación protectora como uno de los estándares de manejo en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI)5. Sin embargo, mientras algunos estudios indican que el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) ofrece potenciales beneficios6-9 y que su ausencia se asocia a un aumento en la mortalidad10, otros desaconsejan su uso dadas las repercusiones hemodinámicas y el aumento en el requerimiento de vasoactivos11. Un reciente metaanálisis que combina ensayos clínicos controlados sobre el uso de ventilación protectora y PEEP en cirugía cardiaca, torácica, abdominal y espinal indica la necesidad de futuras investigaciones que analicen el verdadero beneficio de la PEEP en el intraoperatorio, pues no se logró establecer una relación entre esta estrategia y la reducción de complicaciones pulmonares o la mortalidad12.
Las maniobras de reclutamiento pulmonar como estrategia asociada a la ventilación protectora para la prevención de complicaciones y otros desenlaces adversos postoperatorios en pacientes llevados a cirugía mayor también han sido tema de controversia. Algunos estudios afirman que las maniobras de reclutamiento son altamente efectivas para mejorar la oxigenación, pero sus efectos son limitados en el tiempo y se hace necesario repetirlas durante el procedimiento quirúrgico y los cuidados postoperatorios13. Hasta la fecha, el más reciente metaanálisis que combina estudios sobre ventilación en cirugía cardiaca, torácica, abdominal y espinal indica que el uso de maniobras de reclutamiento no se asocia a una disminución en la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias, pero sí a la aparición de importantes eventos adversos12.
Otra variable que pertenece al concepto de ventilación protectora y que se ha asociado al desarrollo de lesión pulmonar y complicaciones pulmonares postoperatorias es el delta de presión (DP), el cual resulta de la diferencia entre la presión meseta y la PEEP. Serpa Neto et al.14 desarrollaron un metaanálisis que incluyó a 2.250 pacientes que recibieron anestesia general durante cirugía. Su principal hallazgo indica que el DP alto y los cambios en la PEEP que resulten en un aumento del DP están asociados a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Los resultados de este estudio indican que el DP es la única medición que logra evaluar de manera significativa los efectos de la ventilación protectora sobre el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Por esta razón, hoy en día se considera esta como la principal variable asociada al desarrollo de estas complicaciones.
Dada la información abundante y a la vez contradictoria en torno a la ventilación protectora y a las maniobras de reclutamiento pulmonar durante la cirugía mayor, el objetivo de esta revisión es describir y sintetizar la literatura disponible sobre el uso de estas intervenciones para ciertos tipos de cirugía mayor, con el fin de establecer si existe evidencia sobre su beneficio en algún tipo de cirugía de manera independiente.
Metodología de búsquedaPara la construcción de esta revisión se siguieron los lineamientos propuestos por el International Committee of Medical Journal Editors en el documento Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals (www.icmje.org/index.html). En primer lugar, se hizo una búsqueda preliminar de la literatura en las bases de datos MEDLINE y SciELO sobre artículos publicados entre enero de 1990 y marzo del 2016, utilizando los siguientes términos: «protective ventilation»; «recruitment maneuvers»; «tidal volume» (MeSH); «positive-pressure respiration» (MeSH); «anesthesia» (MeSH); «major surgery»; «cardiac surgical procedures» (MeSH); «thoracic surgery» (MeSH); «abdominal surgery», y «neurosurgery». Se analizaron los artículos que a criterio de los autores resultaban apropiados para el desarrollo de esta revisión. Se incluyeron revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, metaanálisis, artículos originales y series de caso, en humanos y en animales, escritos en inglés, español y francés. La búsqueda se complementó con referencias encontradas en las publicaciones revisadas, bajo los mismos criterios de selección. Se excluyeron aquellos artículos cuyo contenido se creyó no apropiado para el propósito de esta revisión.
Riesgos durante el establecimiento de una vía aérea definitiva y complicaciones relacionadas con la ventilación mecánicaEl periodo de apnea transcurrido entre la laringoscopia y el posicionamiento final del tubo endotraqueal es tal vez la primera situación de riesgo potencial durante el proceso del establecimiento de una vía aérea definitiva. Este periodo puede estar asociado a complicaciones graves en presencia de una vía aérea difícil, especialmente en pacientes cuya condición fisiopatológica no les permite tolerar valores mínimos de hipoxemia15,16. Se han catalogado como pacientes de alto riesgo a los obesos, los críticamente enfermos y las embarazadas17,18. Para contrarrestar el potencial efecto deletéreo de la apnea, la maniobra de preoxigenación (cuyo propósito consiste en aumentar las reservas pulmonares de O2) resulta fundamental19,20, especialmente en pacientes de alto riesgo, en quienes la eficacia de la preoxigenación se reduce dada su capacidad residual funcional reducida con riesgo aumentado de atelectasias y cortocircuito intrapulmonar17,18. La estrategia general de preoxigenación clásica establece 3 min de respiración de una mezcla rica en oxígeno (80-100%) con VC, o entre 3 a 8 ventilaciones a capacidad vital total21. Los estudios recientes indican que, con el fin de maximizar los efectos de la preoxigenación, los pacientes obesos y los críticamente enfermos se pueden beneficiar con la combinación de O2 al 100% y ventilación mecánica no invasiva con PEEP, en posición de Trendelenburg reversa22,23. Se ha estudiado también si las maniobras de reclutamiento inmediatamente después de la intubación resultan efectivas, pero la evidencia sobre su efectividad no es concluyente. En las pacientes embarazadas la evidencia sobre cualquiera de estas estrategias es aún más escasa y se requiere mayor investigación23.
Otro efecto adverso de la ventilación mecánica, especialmente en el periodo perioperatorio, es el desarrollo de atelectasias. Se ha descrito que hasta el 90% de los pacientes que reciben anestesia desarrollan esta complicación. Entre el 15-20% del pulmón se colapsa en la base durante una anestesia sin complicaciones, incluso antes de dar inicio al procedimiento quirúrgico. Existen varios mecanismos que contribuyen a la aparición de atelectasias perioperatorias, dentro de los que se destaca el uso de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) alta y de fármacos que inducen bloqueo neuromuscular o disminución del volumen residual. Más aun, ventilar el pulmón con oxígeno al 100% después de una maniobra de capacidad pulmonar total hace que las atelectasias aparezcan más rápidamente. La manipulación directa del parénquima pulmonar o su compresión indirecta también se encuentran fuertemente relacionadas con el desarrollo de esta complicación. Por otro lado, es común la práctica de succión de las vías respiratorias con el objeto de liberar la vía aérea de secreciones. Se ha demostrado que la combinación de oxigenación/succión puede causar nuevas atelectasias. Muchas de estas atelectasias persisten por varios días y pueden ser fuente de complicaciones como infecciones pulmonares y alteraciones en la relación ventilación/perfusión. Las estrategias para disminuir la aparición de atelectasias intraoperatorias incluyen el uso de FiO2 al 40% y maniobras de reclutamiento pulmonar con FiO2 moderadas24.
A pesar de los beneficios reportados, las maniobras de reclutamiento pulmonar siguen siendo controversiales en la práctica rutinaria debido al temor de complicaciones especialmente hemodinámicas y existe incertidumbre sobre cuál es la mejor manera de monitorizar los efectos de estas maniobras. El objetivo central del reclutamiento pulmonar es forzar la ventilación de las zonas no aireadas del pulmón. El volumen del final de la espiración, la distensibilidad, el espacio muerto, la capnografía volumétrica y algunas técnicas a la cabecera del paciente, como la ultrasonografía pulmonar y la tomografía por impedancia eléctrica, se han utilizado como estrategias para monitorizar los efectos de las maniobras de reclutamiento. En general, los estudios concuerdan en que, para estos efectos, se necesita un análisis multimodal y multiparamétrico tanto en la UCI como en el quirófano25. Sin embargo, no se ha logrado establecer la relación entre estas estrategias y la mortalidad a pesar de su uso creciente. Un estudio multicéntrico e internacional en curso denominado Alveolar Recruitment for ARDS Trial (ART) trata de evaluar si las maniobras máximas de reclutamiento pulmonar seguidas de una ventilación con PEEP óptimo son efectivas para disminuir la mortalidad a los 28 días en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado a severo, comparado con la ventilación protectora usual establecida en el ARDSNet26. Los resultados a priori hasta la fecha muestran que la incidencia de eventos adversos es similar entre los grupos27. Los resultados de este estudio serán determinantes para definir con precisión la pertinencia y la efectividad de estas maniobras en este grupo de pacientes.
Existen otras complicaciones asociadas a la ventilación mecánica como la autoextubación, la extubación fallida y el desarrollo de infiltrados pulmonares que, aunque relativamente infrecuentes, deben ser reconocidos con prontitud. Un reciente estudio descriptivo sobre las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica en una UCI en el 2013 reportó una serie de 174 pacientes, de los cuales el 14,4% tuvo eventos adversos asociados a la ventilación mecánica. Diez pacientes se autoextubaron y 11 presentaron extubación fallida. Del total de pacientes analizados, el 64,9% desarrolló infiltrados pulmonares (nuevos o crecientes) y al 16,7% se le documentaron derrames pleurales (nuevos o crecientes) como complicación28.
Finalmente, se ha descrito en modelos animales que la ventilación espontánea es menos deletérea que la ventilación controlada29. Sin embargo, no siempre es posible recurrir a este modo ventilatorio. Un estudio en modelos animales realizado en el 2011 llevó a 25 sujetos a colapso pulmonar con presión negativa. Posteriormente, se aleatorizaron en 2 grupos, uno al que le permitieron retornar a la ventilación espontánea y otro al que se le brindó ventilación mecánica con VC de 5ml/kg y FR de 65rpm (mediciones que se habían estandarizado como normales en el periodo previo de ventilación espontánea). Se analizaron los resultados de las 2 ventilaciones por medio de gasometría arterial y tomografía axial computarizada (TAC) de tórax. Se encontró que después del colapso pulmonar la relación presión arterial de oxígeno/FiO2 (PaO2/FiO2) cayó a 90. En el grupo aleatorizado a ventilación espontánea, la PaO2/FiO2 aumentó a 235 tras los primeros 15 min. Por el contrario, en el grupo con ventilación controlada no hubo mejoría de este parámetro ventilatorio. El cortocircuito intrapulmonar a los 45 min fue más bajo durante la ventilación espontánea que durante la ventilación mecánica controlada. Sin embargo, ninguna de las 2 estrategias logró reducir el número de áreas colapsadas visibles en la TAC. Los autores concluyeron que la ventilación espontánea mejora la oxigenación y el cortocircuito después de un colapso pulmonar cuando se compara con la ventilación mecánica controlada, pero ninguna de las 2 estrategias muestra una reducción en el número de áreas colapsadas visibles evidenciadas por escanografía29.
Ventilación protectora y maniobras de reclutamiento pulmonar en diferentes escenarios clínicos y quirúrgicosDiferentes autores han abordado la ventilación protectora y las maniobras de reclutamiento pulmonar en diversos escenarios clínicos y quirúrgicos. La tabla 1 resume las principales publicaciones a favor y en contra de estas estrategias ventilatorias en diferentes tipos de cirugía mayor.
Publicaciones a favor y en contra de la ventilación protectora y maniobras de reclutamiento en cirugía mayor
| Tipo de cirugía | VC bajos | PEEP | Maniobras de reclutamiento |
|---|---|---|---|
| Cirugía de tórax | A favor: Della Rocca y Coccia, 200345, revisión narrativa Licker et al., 200943, cohorte retrospectiva Schilling et al., 200547, ECC Fernández-Perez et al., 200638, análisis retrospectivo Unzueta et al., 201248, ECC A favor, en combinación con el uso de PEEP: Blank et al., 201650, análisis retrospectivo En contra: Maslow et al., 201349, ECC | A favor: Della Rocca y Coccia, 200345, revisión narrativa | A favor: Unzueta et al., 201248, ECC |
| Cirugía cardiovascular | A favor: Sundar et al., 201156, ECC Zupancich et al., 200559, ECC | A favor: Zupancich et al., 200559, ECC A favor, en combinación con maniobras de reclutamiento: Magnusson et al., 199751, estudio experimental en modelo animal Macnaughton et al., 199957, prospectivo descriptivo Dyhr et al., 200455, ECC | A favor, en combinación con PEEP: Magnusson et al., 199751, estudio experimental en modelo animal Macnaughton et al., 199957, prospectivo descriptivo Dyhr et al., 200455, ECC |
| Cirugía abdominal mayor | A favor: Severgnini et al., 20137, ECC Park, 201660, revisión narrativa | A favor: Severgnini et al., 20137, ECC De Jong et al., 201561, estudio observacional Park, 201660, Revisión narrativa En contra: Hemmes, 201411, ECC multicéntrico internacional | A favor: Severgnini et al., 20137, ECC En contra: Hemmes, 201411, ECC multicéntrico internacional |
| Cirugía abdominal en el adulto mayor | A favor: Weingarten et al., 201062, ECC | A favor: Weingarten et al., 201062, ECC | A favor: Weingarten et al., 201062, ECC |
| Cirugía abdominal en el paciente obeso | A favor: Valenza et al., 200763, estudio descriptivo | A favor solo en combinación con posición semisentada: Valenza et al., 200763, estudio descriptivo | - |
| Traumatismo | A favor: Papadakos et al., 201067, revisión narrativa | A favor: Haitsma et al., 200664, revisión narrativa Barbas et al, 200565, revisión narrativa | - |
| Neurocirugía | – | A favor: De Jong et al., 201561, estudio observacional Caricato et al., 200571, análisis prospectivo En contra: Cooper et al., 198570, Descriptivo | - |
ECC: ensayo clínico controlado; PEEP: presión positiva al final de la espiración; VC: volúmenes corrientes.
Fuente: resultado de la revisión presentada.
El SDRA es el escenario clínico que da origen a las consideraciones sobre la ventilación protectora como estrategia para la ventilación del paciente crítico en ventilación mecánica, independiente de la causa. Es comúnmente aceptado que los VC altos y las presiones meseta altas son estrategias de ventilación deletéreas en SDRA. Se ha demostrado que el uso de VC bajos y presiones meseta más bajas son estrategias efectivas para disminuir la mortalidad por esta causa30. A partir de esta consideración, se ha extendido el uso de VC bajos a pacientes sin SDRA hospitalizados en las UCI, pues su beneficio pareciera ser claro31.
Adicionalmente, se ha establecido que además de los efectos sobre el epitelio respiratorio, la ventilación protectora disminuye la activación endotelial y la consecuente inflamación del paciente crítico que presenta esta patología32. Un reciente estudio trató de establecer la relación entre la forma soluble del receptor para productos terminales de la glucosilación avanzada (sRAGE, por sus siglas en inglés) y los parámetros ventilatorios en pacientes con y sin enfermedad pulmonar preexistente. Previamente se había descrito una elevación de los sRAGE en los pacientes con SDRA que se correlacionaba con su severidad, pero el impacto de los parámetros ventilatorios en estos niveles permanecía sin ser investigado. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de la ventilación protectora vs. no protectora en los niveles plasmáticos de estas sustancias en pacientes sin enfermedad pulmonar llevados a cirugía mayor intraabdominal. Se aleatorizó a 95 pacientes, unos con ventilación protectora y otros sin ella. El estudio concluyó que la estrategia de ventilación protectora disminuye los niveles de sRAGE en pacientes sin enfermedad pulmonar que van a cirugía abdominal mayor cuando se compara con estrategias ventilatorias convencionales. Esto podría reflejar un menor grado de injuria endotelial33.
Cirugía de tóraxA pesar de los cambios demográficos (mayor edad y comorbilidades) de los pacientes que han sido llevados a cirugía de resección pulmonar durante los últimos años, la mortalidad ha disminuido debido a los avances en los cuidados médicos34-40. Se espera una mortalidad intrahospitalaria menor del 2% para el caso de las lobectomías y menor del 6% para las neumonectomías41,42. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento son causas principales de morbimortalidad en este grupo de pacientes. Se destaca la lesión pulmonar aguda (LPA) postoperatoria como la primera causa de mortalidad; se presenta como edema pulmonar posneumonectomía, edema de baja presión y edema por aumento de la permeabilidad vascular pulmonar34,43. La LPA tiene una incidencia del 2-5% en el caso de las lobectomías y asciende al 7,9% en el caso de las neumonectomías44. Esta complicación es más frecuente cuando se utilizan modos ventilatorios deletéreos37 y en aquellos pacientes a quienes se les transfunde plasma fresco congelado38. En este escenario, se recomiendan clásicamente las estrategias ventilatorias basadas en VC bajos, PEEP, FiO2 bajas y maniobras de reclutamiento38,45-48. Sin embargo, un ensayo clínico controlado que analizó a 34 pacientes que fueron llevados a resección pulmonar concluyó que el uso de VC altos durante la cirugía no incrementó la morbilidad. En cambio, los pacientes tuvieron menor incidencia de hipercapnia, espacio muerto, atelectasias postoperatorias y mejor distensibilidad pulmonar49. Adicionalmente, un reciente análisis retrospectivo de 1.019 pacientes llevados a cirugía torácica en quienes se utilizó ventilación unipulmonar concluyó que el uso de VC bajos como única estrategia de ventilación protectora no previene las complicaciones pulmonares postoperatorias. Los autores indican entonces que el uso de VC bajos puede ser una estrategia necesaria más no suficiente para establecer una real ventilación protectora50.
Cirugía cardiovascularLa cirugía cardiovascular y particularmente la circulación extracorpórea (CEC) producen alteraciones en la permeabilidad del endotelio pulmonar, que se traducen clínicamente en la formación de atelectasias, cortocircuitos e hipoxemia51. Además, se ha descrito que la ventilación mecánica deteriora la superficie broncoalveolar debido a la inflamación local, el estado procoagulante y los resultantes depósitos de fibrina producidos por el baro/volutrauma52. Estos depósitos de fibrina y demás productos de la coagulación tienen en sí mismos propiedades proinflamatorias que contribuyen a los desarreglos de la función pulmonar de estos pacientes53,54.
Diversos estudios han evaluado los efectos de la ventilación protectora y las maniobras de reclutamiento pulmonar en cirugía cardiovascular. Dyhr et al.55, en el 2004, condujeron un estudio en 30 pacientes llevados a cirugía cardiaca, aleatorizados para recibir maniobras de reclutamiento aisladas, PEEP de 12 cmH2O aislado o ambas estrategias combinadas. Este estudio concluyó que la estrategia combinada de reclutamiento pulmonar más PEEP se asocia a cambios significativos en la PaO2 y el volumen pulmonar al final de la espiración. Sin embargo, las maniobras de reclutamiento aisladas o el uso de PEEP asilado no produjeron cambios sostenibles en el tiempo. Otro estudio más reciente analizó a 149 pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva. Estos se aleatorizaron para recibir VC de 6ml/kg vs. 10ml/kg y se analizó como desenlace primario el momento de extubación. Como desenlaces secundarios se incluyeron la mecánica ventilatoria postoperatoria, el intercambio gaseoso y otros desenlaces clínicos. Este estudio concluyó que para esta subpoblación los VC bajos no acortaron los tiempos de extubación, pero se asociaron de manera significativa a una disminución en la proporción de pacientes intubados a las 6 h (20,3% vs. 37,3%) y en la necesidad de reintubación (1,3% vs. 9,5%)56. En términos generales, se acepta que en cirugía cardiovascular es posible mejorar la oxigenación post-CEC utilizando estrategias de reclutamiento pulmonar y PEEP51,57,58 y que estas estrategias pueden además disminuir los efectos proinflamatorios de la ventilación mecánica59.
Cirugía abdominal mayorEste es un escenario en el que se han estudiado ampliamente los efectos benéficos de la ventilación protectora. En general, se acepta que los VC bajos, la PEEP moderada y las repetidas maniobras de reclutamiento, especialmente en pacientes de alto riesgo que van a cirugía abdominal, pueden reducir las complicaciones pulmonares7. Algunos autores incluso indican que sumar estrategias pre y postoperatorias, como la presión positiva continua con ventilación protectora intraoperatoria, podrían ser de ayuda para reducir el número de complicaciones pulmonares60. Sin embargo, 2 estudios recientes muestran resultados contradictorios sobre los beneficios de la PEEP y las maniobras de reclutamiento pulmonar. Un ensayo clínico controlado multicéntrico internacional aleatorizó a 900 pacientes sometidos a cirugía abdominal abierta en 2 grupos: unos con PEEP de 12 cmH2O y maniobras de reclutamiento pulmonar y otros con PEEP ≤ 2 cmH2O sin maniobras de reclutamiento. No se lograron establecer diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias. En cambio, los pacientes ventilados con PEEP alta y maniobras de reclutamiento desarrollaron hipotensión intraoperatoria con mayor requerimiento de vasoactivos11. Por el contrario, un estudio observacional más reciente analizó a 5.915 pacientes llevados a cirugía abdominal mayor y concluyó que el uso de PEEP ≥ 5cmH2O reduce significativamente las complicaciones pulmonares y disminuye la estancia hospitalaria61.
Cirugía abdominal en el adulto mayorLa ventilación a «pulmón abierto» (PA), que resulta de la combinación de maniobras de reclutamiento, VC de 6ml/kg y PEEP de 12cmH2O, es común en los pacientes con LPA y ha mostrado mejorar la oxigenación intraoperatoria en pacientes adultos mayores llevados a laparoscopia. Un ensayo clínico publicado en el 2010 comparó la estrategia de ventilación a PA con la ventilación convencional (sin reclutamiento, con VC de 10ml/kg y PEEP de 0cmH2O) en ancianos llevados a cirugía abdominal mayor. Se aleatorizó a 20 pacientes en cada grupo. El grupo con ventilación a PA toleró esta estrategia ventilatoria sin mayores repercusiones hemodinámicas. Dentro de los resultados obtenidos se observó que la PaO2 intraoperatoria mejoró en el grupo a PA y empeoró en los controles, pero la PaO2 postoperatoria fue similar en ambos grupos. A pesar de que en ambos grupos se presentó un aumento similar en los niveles de interleucinas-6 y 8 postoperatorias, el grupo a PA tuvo mejor mecánica ventilatoria (mejor distensibilidad y menor resistencia)62.
Cirugía abdominal en el paciente obesoUn estudio realizado en 2007 evaluó la mecánica ventilatoria basal y bajo distintas condiciones intraoperatorias en 20 pacientes obesos extremos sometidos a banda gástrica. Los autores de este estudio encontraron que luego de la intubación y durante la posición supina se encontraron anormalidades importantes de la función respiratoria (definidas por una elastancia pulmonar de 21,71 ± 5,26cm y un volumen de final de la espiración de 0,46 ± 0,1 l). Cuando se adicionó el efecto del neumoperitoneo a esta condición, se observó un empeoramiento de la elastancia pulmonar y el volumen al final de la espiración. Al llevar a estos sujetos a la posición semisentada y adicionar PEEP (10 cmH2O), la elastancia mejoró significativamente y el VC llegó al doble, sin evidencia imagenológica de reclutamiento pulmonar. Al comparar cada estrategia por separado, la PEEP se asoció a presiones más altas en la vía aérea en comparación con la posición semisentada. Los autores concluyeron que los cambios en los volúmenes pulmonares se correlacionaron con los cambios en la oxigenación y que la combinación de posición semisentada con PEEP fue la estrategia más efectiva para mejorar la oxigenación durante el neumoperitoneo63.
TraumatismoLos efectos de la ventilación protectora y las maniobras de reclutamiento pulmonar también se han estudiado en este grupo de pacientes. Algunos trabajos indican que el uso de PEEP alta puede tener un efecto benéfico independiente y clínicamente importante en la reducción de la mortalidad, a pesar del barotrauma resultante de esta intervención64,65. Por otro lado, se destaca el uso de modos ventilatorios no invasivos de presión positiva continua y la presión positiva de 2 niveles en las vías respiratorias (BiPAP, por sus siglas en inglés) en los pacientes con traumatismos que se llevan a cirugía. Cuando se usan en conjunto con un buen manejo del dolor, reducen las tasas de intubación en traumatismo cerrado de tórax66. Por otro lado, la ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias (APRV, por sus siglas en inglés) ha ganado un papel importante en el manejo del traumatismo de tórax y puede llevar a una menor incidencia de traumatismo fisiológico por la ventilación mecánica. Otras estrategias ventilatorias, como la ventilación en asa cerrada y la ventilación a alta frecuencia, han sido indicadas como alternativas para mejorar los parámetros pulmonares y disminuir los días de ventilador del paciente con traumatismo que se lleva a cirugía67.
NeurocirugíaLa distensibilidad del sistema respiratorio parece ser uno de los principales factores que afecta a la transmisión de la PEEP al compartimento intracraneal68-70. Sin embargo, la literatura es controversial al establecer cuál es el efecto de esta estrategia ventilatoria sobre la presión intracraneana. Caricato et al.71 determinaron que una baja distensibilidad pulmonar reduce la transmisión de la PEEP al compartimento intracraneal, sin afectar de manera significativa la hemodinámica sistémica y cerebral. Cooper et al.70, por el contrario, reportaron un aumento de la PIC relacionado con la administración de PEEP en pacientes con baja distensibilidad pulmonar. Adicionalmente, un reciente estudio observacional que analizó a 5.063 pacientes llevados a craneotomía concluyó que el uso de PEEP ≥ 5 cmH2O no se asoció de manera significativa a una disminución en las complicaciones respiratorias postoperatorias o la estancia hospitalaria61.
En niños, se ha demostrado que el uso de PEEP de 0 a 8cmH2O aumenta de manera significativa la distensibilidad pulmonar ajustada al peso del paciente, sin afectar de manera importante la PIC, la presión arterial media, la presión de perfusión cerebral o la resistencia del sistema respiratorio (ajustado al peso). El uso de la PEEP aparentemente tampoco modifica de manera significativa los valores de pH, PaO2, presión arterial de CO2 o la PaO2/FiO2, pero sí aumenta la presión venosa central de manera significativa, sobre todo con PEEP de 4 a 8 cmH2O72.
ConclusionesEs creciente la evidencia que indica que la ventilación protectora, más específicamente el uso de VC bajos, es menos deletérea que la ventilación mecánica convencional para el paciente que es llevado a cirugía mayor. Los diferentes escenarios clínicos y quirúrgicos parecen coincidir en que esta estrategia ventilatoria es más cercana a las condiciones fisiológicas que la ventilación mecánica convencional y esto se traduce en una reducción de las complicaciones pulmonares postoperatorias. Aun así, existe evidencia contradictoria sobre el beneficio de los VC bajos en cirugía de tórax y se requieren mayores estudios que evalúen su verdadero papel en esta subpoblación.
Los hallazgos sobre el uso de PEEP durante el intraoperatorio de cirugía mayor y sus beneficios aún son heterogéneos. La literatura disponible parece indicar que al menos en cirugías de tórax, cardiovascular y de traumatismo esta estrategia presenta potenciales beneficios. En contraste, para cirugía abdominal mayor y neurocirugía existen datos contradictorios que indican la necesidad de futuras investigaciones. Por otra parte, aún es necesario estudiar si las maniobras de reclutamiento pulmonar ofrecen reales beneficios para los pacientes que se llevan a cirugía mayor, independientemente del tipo de cirugía. Finalmente, aún no es posible establecer si tanto la ventilación protectora como las maniobras de reclutamiento realizadas en el intraoperatorio de cirugía mayor ejercen impacto sobre desenlaces a largo plazo como la mortalidad. Se sugiere entonces la necesidad de estudios con metodología apropiada para aclarar los interrogantes que aún existen sobre las estrategias ventilatorias en cirugía mayor.
FinanciaciónNo existen fuentes de financiación para este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de interés para la producción y redacción de este artículo.
Especial agradecimiento a la Dra. Marcela Granados Sánchez, directora médica y jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia, por su contribución con la revisión del manuscrito final.