Se presenta el caso de una paciente de 52 años portadora de estenosis aórtica crítica, esplenectomizada, hipotiroidea, que tenía como antecedente linfoma de Hodgkin diagnosticado en 2004. En abril de 2011 ingresó al Servicio de Cardiología por insuficiencia cardíaca global y registros febriles, con respuesta tórpida al tratamiento diurético-vasodilatador. El ecocardiograma transesofágico mostró imágenes ecodensas en válvulas aórtica, pulmonar y mitral compatibles con vegetaciones, por lo que el cuadro se interpretó como probable endocarditis infecciosa. En dos muestras de hemocultivos desarrolló un cocobacilo gram negativo que fue identificado como Bordetella holmesii. Se realizó tratamiento con ceftriaxona 1g cada 12h durante 28 días, y se observó una evolución favorable.
The case of a 52-year-old female patient with a history of critical aortic stenosis, hypothyroidism and splenectomy as treatment for her Hodgkin's lymphoma is herein presented. In April 2011, the patient was admitted to the cardiology service due to global heart failure, fever and poor response to diuretic and vasodilator therapy. A transesophageal echocardiogram showed images compatible with vegetations in the aortic, pulmonary, and mitral valves. A diagnosis of infective endocarditis was made. Growth of gramnegative coccobacilli was observed in two blood culture sets. The microorganism was finally identified as Bordetella holmesii. The patient was treated with ceftriaxone 1 g every 12 hours for 28 days with favorable outcome.
Bordetella holmesii es un bacilo gram negativo de la familia Alcaligenaceae. Se caracteriza por ser de crecimiento lento, asacarolítico, con pruebas de oxidasa negativa y catalasa positiva, inmóvil, con exigencias nutricionales y con pigmento marrón1,2
Es un patógeno oportunista con baja virulencia, que se encuentra asociado a bacteriemias, endocarditis, celulitis, meningitis, infecciones respiratorias y pielonefritis. Por lo general afecta a pacientes inmunocomprometidos, especialmente a aquellos con asplenia funcional o anatómica, o con otras enfermedades como sida, EPOC, insuficiencia renal crónica y artritis reumatoidea1,3-10.
Se ha aislado Bordetella holmesii de la nasofaringe de pacientes que presentaban un cuadro similar al de la tos convulsa producida por Bordetella pertussis. Sin embargo, la transmisión entre humanos no ha sido aún claramente dilucidada9,11-13.
Se presenta el caso de una paciente de 52 años portadora de estenosis aórtica crítica, esplenectomizada, hipotiroidea, que presentó como antecedente linfoma de Hodgkin diagnosticado en 2004, el cual se trató con quimioterapia y radioterapia; también presentaba pericarditis actínica y mediastinitis contractiva, razón por la cual en mayo de 2009 se le realizó una valvuloplastia aórtica. En diciembre de 2010 desarrolló edema agudo de pulmón secundario a sobrecarga por volumen.
En abril de 2011 ingresó al Servicio de Cardiología por insuficiencia cardíaca global, con respuesta tórpida al tratamiento diurético-vasodilatador. Debido a registros febriles de 38 °C se realizaron dos hemocultivos en botellas FAN aeróbicas del Sistema Bact-Alert (bioMèrieux, Marcy, l'Etoile, Francia) y se enviaron al Servicio de Bacteriología para su incubación.
Se realizó un ecocardiograma transesofágico en el que se evidenciaron imágenes ecodensas en válvulas aórtica, pulmonar y mitral, compatibles con vegetaciones. Se interpretó el cuadro como endocarditis infecciosa y se realizó tratamiento con ceftriaxona 1 g cada 12 h durante 28 días. La paciente evolucionó de manera favorable, sin fiebre, estable hemodinámicamente, sin sintomatología compatible con angor o equivalentes. Se le dio el alta hospitalaria y quedó en plan quirúrgico por su estenosis aórtica no grave.
Los dos hemocultivos fueron positivos a las 14 h de incubación y en la coloración de Gram se observaron cocobacilos gram negativos. Las botellas fueron subcultivadas en agar tripticasa de soja con 5% de sangre ovina, en agar chocolate y en el medio CLDE.
A las 48 h de incubación se obtuvo desarrollo de colonias puntiformes. En agar base Columbia y en agar tripticasa de soja, las colonias mostraron un ligero pigmento marrón difusible. El aislamiento en agar tirosina mostró la producción de este pigmento con mayor intensidad. Las pruebas de hidrólisis de urea, oxidasa, movilidad y reducción de nitratos fueron negativas. La cepa desarrolló en agar MacConkey, pero no produjo β-hemólisis en el agar Columbia con 5% de sangre de carnero.
La identificación fenotípica se realizó acorde con los esquemas de pruebas previamente descritos1,2 y con tarjetas Vitek 2 (bioMèrieux) Neisseria-Haemophilus (NH) y bacilos gram negativos (GN), respectivamente, siguiendo las instrucciones del fabricante. Los resultados de las pruebas convencionales coincidieron con los consignados para Bordetella holmesii (tabla 11,2). Los resultados de la identificación mediante el Sistema Vitek 2 fueron los siguientes: Neisseria sicca/Oligella urethralis (baja discriminación) con la tarjeta NH y Comamonas testosteroni con la tarjeta GN; sin embargo, hay que resaltar que B. holmesii no se encuentra en la base de datos de ninguna de las dos tarjetas.
Se realizó la secuenciación del gen 16S ARNr para contribuir con la identificación del microorganismo aislado; su amplificación se efectuó mediante el uso de los cebadores descritos por Weisburg et al.14. Se utilizó Taq DNA polimerasa de acuerdo a las especificaciones del fabricante (Promega). La secuenciación del ADN fue realizada con un Bioanalizador ABIPrism 3100 (Universidad de Utah, EE. UU.).
La secuencia fue comparada con aquellas secuencias depositadas en la base de datos de GenBank usando el software Blast V 2.0 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/). Este análisis reveló un 99% de identidad con Bordetella holmesii (accesion number DQ409136). Este resultado no permite discriminar confiablemente entre B. holmesii y Bordetella parapertussis, tampoco entre B. holmesii y B. pertussis o Bordetella bronchiseptica8,10; sin embargo, el crecimiento en agar MacConkey, la prueba de oxidasa negativa, la presencia de pigmento marrón en el agar tirosina y la ausencia de β-hemólisis observada en agar sangre ayudan a diferenciar B. holmesii de B. pertussis. Los resultados negativos en las pruebas de producción de oxidasa y ureasa, de reducción de nitratos y de movilidad diferencian a esta cepa de B. bronchiseptica, y la prueba de ureasa negativa y la ausencia de hemólisis la diferencian de B. parapertussis. El pigmento marrón y el resultado negativo de la prueba de oxidasa también contribuyen a diferenciar a este microorganismo de Bordetella avium (tabla 1).
Perfiles bioquímicos diferenciales de Bordetella pertussis, Bordetella holmessi, Bordetella parapertussis y especies asacarolíticas de Acinetobacter10
| Prueba | Resultadoa | |||
| B. pertussis | B. holmessi | B. parapertussi | Acinetobacter spp. | |
| Oxidasa | + | - | - | - |
| Movilidad | ND | - | - | - |
| Pigmento | - | Marrón difusible | Marrón difusible | V |
| AgarTSIb | K/n | K/n | K/n | K/n |
| Ureasa | - | - | - | - |
| Nitrato reductasa | ND | - | - | - |
| P-hemólisis | + (81%) | - | + | V |
| Agar MacConkey | - | + | + | + |
ND: no determinado; V: variable.
Mediante el método epsilométrico de Etest (bioMèrieux) en agar Mueller-Hinton con 5% de sangre equina se evaluó la sensibilidad a los siguientes antimicrobianos: cefotaxima, ceftacidima, cefepima, meropenem, amicacina y gentamicina. Los resultados obtenidos, expresados en μg/ml, fueron 0,5 en el caso de cefotaxima, ceftacidima, cefepima y amicacina; y 0,75 para meropenem y gentamicina.
En una revisión de 30 casos presentados por Shepard et al.8 en el CDC, 85% de los pacientes tenía asplenia, tal como se describe en este caso, y los restantes presentaban edad avanzada, terapia prolongada con corticoides, sida o trasplante renal; solo un niño carecía de factores de riesgo conocidos. En general, el cuadro clínico era inespecífico y se caracterizaba por estado febril (temperatura media 38,1 °C), el 50% presentaba cefalea y en menor medida vómitos, escalofríos y tos. Al igual que en las muestras de hemocultivo de la paciente que se presenta aquí, en el 96% de los casos el microorganismo se aisló dentro de las 24 h de incubación de los frascos; dos pacientes desarrollaron endocarditis.
Solo otros pocos casos de endocarditis fueron publicados previamente. Busch et al.4 comunicaron un caso de endocarditis protésica en un paciente de edad avanzada, no inmunocomprometido.
Si bien a la fecha no existen puntos de corte para la interpretación de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, los valores de CIM que presentó esta cepa para las cefalosporinas de 3.a generación y para los carbapenems son menores que los comunicados en la revisión de Shepard et al.8.
Conflicto de interesesRolando Soloaga se desempeña como asesor científico de bioMèrieux Argentina.
Este trabajo fue realizado con el soporte del Proyecto UBACyT W151 (CV).
