Evaluación de la disfunción vaginal en mujeres embarazadas sintomáticas y asintomáticas mediante la utilización de los estados vaginales básicos (EVB) y su comparación con el estudio microbiológico convencional

Resumen

Durante el embarazo se producen frecuentemente infecciones del tracto genital inferior asociadas a complicaciones maternas y perinatológicas. El objetivo del trabajo fue evaluar la disfunción vaginal mediante el análisis de los estados vaginales básicos (EVB) por la metodología del balance del contenido vaginal (BACOVA) y compararlo con el estudio microbiológico convencional en el diagnóstico de candidiasis, tricomonosis y vaginosis bacteriana (VB). Entre 2010 y 2012 se estudiaron 1238 pacientes embarazadas; 1046 eran asintomáticas (A) y 192 sintomáticas (S). La prevalencia del EVB I fue del 59,5 % y 26 %, respectivamente. El EVB II se observó en 19,7 % de las mujeres A y en 17,2 % de las S. El EVB III se detectó solamente en las A, en 0,4 %. El EVB IV se observó en 14,4 % de las A y en 38 % de las S. El EVB V se detectó en 6 % de las A y en 18,8 % de las S. En las mujeres A, las levaduras se asociaron a los EVB I y II en el 55,5 % y 23,2 % de los casos, respectivamente; entre las S, alcanzaron el 32,4 % y 31 % de los casos, en igual orden. Las tricomonas se asociaron al EVB I en el 50 % de las A, al EVB IV en el 44,4 % de las S y al EVB V en el 33,3 % de las S. La sensibilidad del BACOVA para detectar levaduras fue 80,4 % en las A y 85,5 % en las S; para detectar tricomonas, del 40 % y 75 %, y para detectar VB, del 100 % en los dos grupos. La especificidad del BACOVA fue 100 % para todos los patógenos en las A y en las S. El estudio de los EVB resultó útil para orientar el diagnóstico a la disfunción vaginal, independientemente de la sintomatología, por lo que se sugiere este estudio como parte del control prenatal.

Abstract

Infections of the lower genital tract associated to maternal and perinatal complications frequently occur during pregnancy. The aim of this study was to evaluate vaginal dysfunction through the analysis of basic vaginal states (BVS) using the methodology of balance of the vaginal content (BAVACO) and to compare it with the microbiological study of candidiasis, trichomoniasis and bacterial vaginosis (BV). Pregnant patients (1238) were examined from 2010 to 2012. In asymptomatic (A) (n: 1046) and symptomatic pregnant women (S) (n: 192) BVS I was 59.5% and 26% of the patients, respectively. BVS II was observed in 19.7% of A and in 17.2% of S. BVS III was only detected in A in 0.4%. BVS IV was observed in 14.4% of A and in 38% of S. BVS V was detected in 6% of A and in 18.8% of S. Yeasts were associated to BVS I and II in 55.5% and 23.2% of A, respectively; and in 32.4% and 31% of S, respectively. Trichomonas were associated to BVS I in 50% of A, to IV in 44.4% of S and to V in 33.3% of S. BAVACO susceptibility to detect yeasts was 80.4% and 85.5% in A and S, respectively; 40% and 75% in A and S, respectively, to detect trichomonas and 100% in A and S to detect BV. BAVACO specificity was 100% for all pathogens in A and S. The study of BVS proved useful as a guide to evaluate vaginal dysfunction, regardless of symptomatology. Therefore, this study is recommended as prenatal control.

Introducción

La disfunción vaginal (DV) es una de las patologías de mayor dimensión en el contexto integral de la salud y se trata de aquella de mayor prevalencia en todo el sistema sanitario.

Es aceptada universalmente la necesidad de establecer en forma prioritaria el estado del contenido vaginal por microscopía en mujeres sintomáticas durante el embarazo, y adicionar el cultivo en el control de embarazadas asintomáticas, a los efectos de detectar potenciales alteraciones del balance de la microbiota habitual y el estado de la reacción inflamatoria vaginal^1,19,28 (RIV). De esta forma, el estudio del balance del contenido vaginal (BACOVA), que integra el análisis morfológico de este en función de la relación del valor numérico (VN) y la RIV, genera la identificación de cinco estados vaginales básicos¹⁴ (EVB).

El informe del VN de Nugent sin establecer simultáneamente la RIV a menudo lleva a confusión, ya que no distingue los estados reales de dos áreas puntuales de la patología vaginal de alta frecuencia: la vaginosis y la vaginitis²².

El BACOVA asegura tener en cuenta el estado de disfunción estrogénica y la reacción inflamatoria, que sería la que realmente se asocia al problema gestacional y del parto. Asimismo, durante el embarazo se producen cambios hormonales que predisponen con mayor frecuencia a la aparición de infecciones del tracto genital inferior^3,21. Existe una conocida relación entre dichas infecciones y la aparición de complicaciones maternas y perinatológicas, como ruptura prematura de membrana, parto prematuro, riesgo de aborto espontáneo y enfermedad pélvica, retardo en el crecimiento intrauterino, corioamnionitis y bajo peso al nacer^{6,12,15,16,20}.

Las infecciones pueden asociarse a la presencia de vaginosis bacteriana (VB), de Candida spp. o de Trichomonas vaginalis.

El objetivo de este trabajo fue evaluar la disfunción vaginal mediante el análisis de los EVB a través de la metodología BACOVA y comparar su utilidad con respecto al estudio microbiológico convencional en el diagnóstico de candidiasis, tricomonosis y VB durante el embarazo.

Materiales y métodos

Se estudiaron 1238 pacientes embarazadas, 1046 de ellas asintomáticas (A) y las otras 192 sintomáticas (S), que concurrieron en forma consecutiva y prospectiva al servicio de obstetricia del hospital en el período comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2012. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas.

A todas las pacientes se les efectuó examen clínico, colposcópico y toma de fondo de saco vaginal para estudio microbiológico por metodología convencional y estudio de los EVB mediante BACOVA.

El estudio microbiológico del contenido vaginal incluyó los siguientes exámenes:

• 1.

  Extendidos para coloración de Gram y May-Grunwald Giemsa prolongado.

• 2.

  Observación en fresco con 1 ml de solución fisiológica (SF).

• 3.

  Observación en fresco con solución acética formulada (SAF)/azul de metileno⁵ (0,5 ml de azul de metileno y 0,5 ml de solución fijadora SAF).

• 4.

  Determinación del pH de la secreción vaginal.

• 5.

  Observación en fresco con 1 ml de KOH al 10 % y prueba de aminas.

• 6.

  Cultivo en medio líquido (tioglicolato modificado) para T. vaginalis, con incubación de 7 días a 37 °C en atmósfera de 5 % de CO₂²⁶.

• 7.

  Cultivo en agar base Columbia (Laboratorios Britania, Bs. As., Argentina) con 5 % de sangre humana, con incubación de 48 h a 37 °C en atmósfera de 5 % de CO₂, conservando la muestra en medio de Stuart.

La detección de candidiasis se realizó mediante la observación en fresco con KOH al 10 % y por cultivo en agar Sabouraud y agar sangre.

El diagnóstico de VB se realizó utilizando el criterio de Nugent cuando el score fue ≥ 7²³, y el criterio de Amsel, es decir, la presencia de 3 o más de los siguientes criterios²:

• -

  Observación de clue-cells en la coloración de Gram (célula cubierta con bacilos cortos gram negativos y/o alteración de la morfología celular).

• -

  pH ≥ 4,5.

• -

  Prueba de aminas positiva.

• -

  Descarga vaginal fina y homogénea.

En el caso de las pacientes asintomáticas, el diagnóstico de VB se efectuó solamente utilizando el criterio de Nugent.

La investigación de T. vaginalis se realizó mediante la observación microscópica directa con SF y con SAF/azul de metileno, la coloración de May-Grunwald Giemsa prolongado y el cultivo en tioglicolato modificado. El medio líquido se examinó mediante observación microscópica directa diaria.

El estudio del BACOVA incluyó el análisis morfológico del contenido vaginal en función de la relación del VN y la RIV, se identificaron cinco EVB: microbiota normal (I), microbiota normal más reacción inflamatoria (II), microbiota intermedia (III), VB (IV) y vaginitis microbiana inespecífica (V).

Análisis estadístico

Para comparar los EVB en las pacientes asintomáticas con los hallados en las sintomáticas se utilizó el test de Chi cuadrado (χ²). Se evaluó sensibilidad y la especificidad del BACOVA para el diagnóstico de candidiasis, tricomonosis y VB, considerando al cultivo como método de referencia.

Resultados

En mujeres A se observó mayor prevalencia del EVB I respecto de las S, lo que representó una diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001). La prevalencia del EVB II fue similar en ambos grupos. El EVB III se detectó solamente en 0,4 % de las pacientes A. Las prevalencias de los EVB IV y V fueron mayores en las pacientes S que en las A, lo que representó una diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001) (tabla 1).

Tabla 1.

Prevalencias de los estados vaginales básicos (EVB) en las pacientes embarazadas asintomáticas (A) y sintomáticas (S)

EVB	A		S		p
	(n=1046)		(n=192)
	n	%	n	%
I	622	59,5	50	26,0	<0,0001
II	206	19,7	33	17,2	0,48
III	4	0,4	0	0	-
IV	151	14,4	73	38,0	<0,0001
V	63	6,0	36	18,8	<0,0001

Los porcentajes de detección de levaduras, tricomonas y VB por BACOVA y por cultivo se muestran en la tabla 2, en tanto que la sensibilidad y especificidad del primero de estos métodos para la detección de levaduras, tricomonas y VB en las mujeres A y en las S, así como el valor predictivo negativo y positivo en cada caso, se observa en la tabla 3.

Tabla 2.

Prevalencia de levaduras, tricomonas y vaginosis bacteriana (VB) según BACOVA y por cultivo en pacientes embarazadas asintomáticas y sintomáticas

Patógeno	Embarazadas asintomáticas				Embarazadas sintomáticas
	(n=1046)				(n=192)
	BACOVA		Cultivo		BACOVA		Cultivo
	n	%	n	%	n	%	n	%
Levaduras	164	15,7	204	19,5	71	37,0	83	43,2
Tricomonas	4	0,4	10	1,0	9	4,7	12	6,3
VB	199	19,0	199	19,0	107	55,7	107	55,7

Tabla 3.

Sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos del BACOVA para levaduras, tricomonas y vaginosis bacteriana (VB) en las pacientes embarazadas asintomáticas (A) y sintomáticas (S)

BACOVA	Sensibilidad (%)		Especificidad (%)		VPP (%)		VPN (%)
	A	S	A	S	A	S	A	S
Levaduras	80,4	85,5	100	100	100	100	95,4	90,1
Tricomonas	40,0	75,0	100	100	100	100	99,4	98,4
VB	100	100	100	100	100	100	100	100

Las levaduras se asociaron principalmente al EVB I en las A y al I y II en las S. Las tricomonas se asociaron predominantemente al EVB I en las pacientes A y a los EVB IV y V en las S. La VB se asoció exclusivamente a los EVB IV y V, tanto en pacientes A como S (tabla 4).

Tabla 4.

Distribución de levaduras, tricomonas y vaginosis bacteriana en los estados vaginales básicos (EVB) evaluados mediante BACOVA en las pacientes embarazadas asintomáticas (A) y sintomáticas (S)

EVB	Levaduras				Tricomonas				Vaginosis bacteriana
	A (n=164)		S (n=71)		A (n=4)		S (n=9)		A (n=199)		S (n=107)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	N	%
I	91	55,5	23	32,4	2	50	0	0	0	0	0	0
II	38	23,2	22	31,0	1		2	22,2	0	0	0	0
III	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
IV	20	12,2	15	21,1	1	25,0	4	44,4	150	75,4	74	69,2
V	15	9,1	11	15,5	0	0	3	33,3	49	24,6	33	30,8

Discusión

Cabe destacar que casi un 50 % de las pacientes asintomáticas evaluadas en este estudio presentaron algún estado de disfunción vaginal, y casi un 30 % de las pacientes sintomáticas no mostraron ninguna alteración morfológica del contenido vaginal, hecho que también han descrito otros autores¹⁵. Por este motivo resulta imprescindible el estudio morfológico del contenido vaginal, independientemente de la presencia de síntomas, a los efectos de detectar la disfunción vaginal. Dado que el valor predictivo positivo y negativo del diagnóstico sindrómico para distinguir el estado de vaginosis o vaginitis no supera el 50 %¹, se sugiere efectuar el estudio de los EVB, ya que este representa una herramienta diagnóstica inicial de utilidad accesible a los laboratorios de baja complejidad, que permite orientar la investigación de la disfunción vaginal, independientemente de la presencia de síntomas. De esta forma se genera un informe de laboratorio eficiente para asegurar el seguimiento clínico-terapéutico racional de la disfunción vaginal en el marco de la atención primaria de la salud de la mujer embarazada^1,19.

Al analizar la prevalencia de los patógenos genitales investigados en este trabajo por estudio microbiológico, tanto en embarazadas sintomáticas como asintomáticas se detectó una mayor prevalencia de VB (24,7 %), que superó levemente a la candidiasis (23,2 %) con respecto a años anteriores en el mismo hospital, en los que se describieron cifras menores de VB (20,5 %) y similares de candidiasis (23 %) durante el embarazo²⁴. En Brasil, Gondo et al.¹³ describieron también mayores prevalencias de VB (20,7 %) que de candidiasis (11,8 %), tanto en embarazadas sintomáticas como asintomáticas. Asimismo, Kamara et al.¹⁷ en Jamaica relataron frecuencias de infección por VB (44,4 %) superiores a las provocadas por Candida spp. (30,7 %) en el embarazo, aunque en valores más elevados que los obtenidos en nuestro estudio. Sin embargo, Kazmierczak et al.¹⁸ describieron mayores prevalencias de candidiasis (42 %) que de VB (19 %) en embarazadas sintomáticas y asintomáticas en Polonia, al igual que Di Bartolomeo et al.⁴ en Argentina en embarazadas sintomáticas. En lo que respecta a tricomonas, en nuestro estudio se detectó una prevalencia de 1,8 % por cultivo en embarazadas sintomáticas y asintomáticas, mientras que en Jamaica las cifras fueron mayores (18 %) y en Brasil menores (0,4 %), con la misma metodología^13,17.

Por otra parte, la utilización del balance del contenido vaginal (BACOVA) en el estudio de la disfunción vaginal ha mostrado los valores predictivos más altos (positivo y negativo) para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (VB) y vaginitis microbiana inespecífica^{4,7,8,10,11,23} (VMI). Sin embargo, en el caso de las pacientes asintomáticas, para evaluar la utilidad del BACOVA en el diagnóstico de VB se consideró solamente el criterio de Nugent, ya que de las 150 pacientes con estado IV y sin sintomatología, 78 no cumplieron el criterio de Amsel por presentar un pH <4,5. Cabe destacar que si bien el BACOVA categoriza adecuadamente el EVB V (VMI), no discrimina la etiología, para lo cual se requiere exclusivamente el cultivo, sobre todo en VN 4-6. Es importante detectar con certeza la VMI dada su asociación con bajo peso y parto pretérmino, tal como lo describieron Romero et al.²⁷. Si bien se detectó con mayor frecuencia la VB en el EVB IV, también se observó VN 8-10 en el EVB V, debido a la presencia de reacción inflamatoria, por lo que se podría suponer que dicho proceso inflamatorio tendría otros orígenes, como el cervical o urinario, los que deberían ser investigados. Estos hallazgos también fueron descritos por Di Bartolomeo et al.⁹.

Las levaduras se asociaron principalmente a los EVB I y II en las pacientes sintomáticas, lo que sugiere su rol en la vulvovaginitis, mientras que el EVB I fue el predominante para las asintomáticas, lo que indicaría una colonización. Dichos hallazgos implicarían que no siempre la presencia de síntomas se acompaña de reacción inflamatoria, a diferencia de lo descrito por Di Bartolomeo et al.⁷. Además, sería conveniente adicionar el estudio microbiológico del contenido vaginal en pacientes sintomáticas pertenecientes al EVB II, principalmente cuando esto se asocia a pH vaginal normal, con el objeto de incrementar la detección de vaginitis por Candida spp. que no pudieron ser visualizadas por BACOVA¹⁹.

Si, por el contrario, la paciente se presenta sintomática, con un EVB II, pero asociado a pH elevado, la posibilidad de vulvovaginitis por levaduras disminuye significativamente y resulta mandatorio investigar cervicitis e infección del tracto genital superior o eventual infección urinaria mediante estudio microbiológico¹⁹. Cabe aclarar que de las 206 pacientes asintomáticas y de las 33 sintomáticas con EVB II, 22 y 4, respectivamente, presentaron un pH > 4,5.

Las tricomonas se asociaron principalmente a los EVB IV y V en las pacientes sintomáticas en relación con vulvovaginitis, mientras que el EVB I fue el predominante para las asintomáticas, lo que se relacionaría con un estado de menor patogenicidad, ya que el parásito convive con microbiota normal y no causa reacción inflamatoria.

No obstante, cabe destacar que solo en 4/10 (40 %) de las pacientes asintomáticas, el BACOVA detectó la presencia de T. vaginalis, las 6 pacientes restantes fueron diagnosticadas únicamente mediante cultivo, debido a la baja sensibilidad de los métodos microscópicos que contempla el BACOVA, en coincidencia con otros hallazgos previamente comunicados²⁵.

Se puede concluir que el estudio de los EVB resultó de utilidad para orientar el diagnóstico a la disfunción vaginal, independientemente de la presencia de síntomas, lo que sugiere su inclusión como parte del control prenatal. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunas consideraciones, entre ellas la recomendación de adicionar el cultivo para tricomonas, principalmente en las pacientes asintomáticas diagnosticadas en el EVB I, con el objeto de prevenir posibles complicaciones maternas y perinatológicas. También se recomienda la realización del estudio microbiológico convencional en las pacientes sintomáticas pertenecientes al EVB II, con el objeto de incrementar la detección de vaginitis por Candida spp.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Este trabajo fue realizado con el aporte del proyecto UBACyT 01/K24 de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.