La artrografía es un método de imágenes que utiliza un medio de contraste para evaluar las articulaciones. En este procedimiento, el material se inyecta directamente dentro de la articulación, permitiendo una mejor evaluación de las estructuras intraarticulares, como el cartílago, el labrum o la epífisis no osificada en pacientes de corta edad. Para la visualización se puede utilizar la radiografía, la fluoroscopia, la tomografía computada (TC) o la resonancia magnética (RM)1. Esta técnica se utiliza para el diagnóstico preoperatorio o como una herramienta intraoperatoria para guiar la toma de decisiones.
HistoriaLa primera artrografía fue hecha en 1905 por Robinson y Werndorff en la articulación de una rodilla2. Veinte años después, se comunicó su uso en la articulación del tobillo y posteriormente, en 1933, Oberholzer la utilizó para evaluar patologías del hombro3,4. En 1939 se llevó a cabo la primera artrografía en la cadera de un niño con displasia del desarrollo, mientras que su aplicación en el codo fue descrita por Lindblom en 1952 y en la muñeca por Kessler en 1961 en un paciente con traumatismo agudo5–7.
El estudio con ayuda del gas como medio de contraste negativo ha sido usado por varias décadas8. En los sesenta se popularizó el uso de la fluoroscopia para una mejor evaluación de diversas patologías9. Esta técnica, a diferencia de cuando es utilizada con radiografía, TC o RM, permite el examen dinámico de las articulaciones.
Sin embargo, ya en los años setenta se produjeron algunos cambios tanto en los medios de contraste como en el método. Se desarrolló el uso de agentes yodados y medios de baja osmolaridad (con mejor tolerancia y menos efectos adversos), así como la técnica del doble contraste, muy aplicada en un tiempo para el estudio de las lesiones intraarticulares10–14.
Con el advenimiento de la TC y la RM, las indicaciones de artrografía disminuyeron sensiblemente, pero a partir de los años ochenta y hasta la actualidad, se observó un resurgimiento, al ser utilizada junto con la tomografía y la resonancia para mejorar el diagnóstico de la patología intraarticular15.
Aplicaciones en ortopedia y traumatología infantilLa artrografía es una herramienta útil en la ortopedia y traumatología infantil, ya que ayuda a visualizar estructuras intraarticulares que, por su naturaleza, no pueden ser identificadas con radiografía simple (p. ej. cartílago articular, labrum, cápsula, etc.). Se utiliza habitualmente como una técnica intraoperatoria asociada a la fluoroscopia y permite establecer un correcto diagnóstico y definir el tratamiento adecuado de múltiples patologías16. Además, es un estudio accesible y seguro, aunque se encuentra contraindicado en pacientes con alergia demostrada a medios de contraste e insuficiencia renal.
Si bien el uso de material de contraste en altas dosis es nefrotóxico, el riesgo de reacciones adversas es mínimo por la baja dosis utilizada. Al respecto, se han reportado algunas complicaciones locales, como urticaria y tromboflebitis por extravasación de líquido, pero también otras más serias, como la embolia gaseosa durante una artrografía de cadera y rodilla17–19. Esta última sucede generalmente por la introducción de aire dentro de la articulación para confirmar la localización de la aguja. En pacientes pediátricos, un pequeño volumen de gas intravascular puede ser catastrófico, por lo que no se recomienda esta maniobra durante el procedimiento.
Los medios de contraste más utilizados son el iopamidol y el iohexol, a una dosis máxima de 2mg/kg. Dado que son espesos, se aconseja diluirlos en un 50% con solución salina estéril20,21.
El empleo de la artrografía es útil para evaluar diferentes patologías de la cadera en los casos pediátricos (p. ej. displasia de cadera, enfermedad de Perthes o epifisiolisis), en tanto permite estudiar la cabeza femoral y el acetábulo.
En lo que respecta a la displasia de cadera, esta tiene una incidencia de 1 a 1,5 cada 1.000 nacimientos, y algunos de estos pacientes, además, presentan subluxación o luxación asociada a displasia acetabular. En estos casos, el principal objetivo terapéutico es obtener y mantener una reducción concéntrica que permita el desarrollo del acetábulo. La evaluación intraoperatoria de la reducción en pacientes menores de un año suele ser dificultosa porque la radiografía simple no objetiva el componente cartilaginoso de la cabeza femoral, ni la parte del acetábulo, ni los tejidos blandos (fig. 1). En esta patología, la artrografía evalúa con precisión la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo, permitiendo determinar la necesidad de reducción abierta5,22.
La enfermedad de Perthes, de etiología aún desconocida, produce una alteración de la irrigación de la epífisis femoral superior generando la deformidad. En este caso, la artrografía analiza detalladamente la porción cartilaginosa de la cabeza femoral y el acetábulo, así como evalúa la congruencia articular23 (fig. 2). Cuando se requiere osteotomía para contener la cabeza femoral, además, permite descartar la presencia de una cadera en bisagra (esto es, aquella que por la deformidad de la cabeza femoral no se introduce correctamente dentro del acetábulo, haciendo tope en el margen lateral del cotilo y limitando severamente la movilidad)24.
En cuanto a la epifisiolisis, es la patología de cadera más frecuente en adolescentes. Se caracteriza por el desplazamiento posterior de la epífisis femoral superior respecto de la metáfisis a través del cartílago de crecimiento25,26. La artrografía ayuda a la fijación y evalúa la posición del tornillo para que no ingrese en la articulación y produzca una condrolisis como complicación27.
En la cirugía del trauma pediátrico se utiliza principalmente en algunas fracturas del codo y del tobillo. De todas las fracturas que ocurren alrededor del codo en los niños, las del cóndilo lateral del húmero representan entre el 10 y el 20%. Dado que este puede tener una larga superficie cartilaginosa, la evaluación radiológica es limitada, por lo que la artrografía ayuda a definir el compromiso de la superficie articular y el grado de desplazamiento16.
Si bien las fracturas supraintercondíleas son infrecuentes, representan un gran desafío para el cirujano. A pesar de que suelen presentarse en pacientes adolescentes cuando el desarrollo óseo es casi completo, la artrografía intraoperatoria colabora en la definición del patrón intraarticular de la fractura y constata si existe un fragmento intraarticular y si la reducción cerrada fue satisfactoria28,29.
En cuanto a la fractura-luxación de Monteggia, esta se basa en la asociación de una fractura del cúbito en su porción proximal o media con una luxación de la cabeza del radio. Cuando la lesión no es reconocida a tiempo, provoca dolor, limitación de la función, inestabilidad y deformidad30.
Las fracturas del radio proximal son inhabituales en niños (5-10% de sus lesiones en el codo y el 1% de todas las fracturas pediátricas). Sin embargo, en los pacientes con fracturas de Monteggia o del cuello del radio en los que su extremo proximal se encuentra todavía sin osificar (menores de 5 años), el grado de angulación y desplazamiento no es fácil de evaluar, por lo que la toma de decisiones se ve dificultada. La artrografía, en este sentido, evidencia la posición de la cabeza del radio durante la reducción y determina su estabilidad31,32 (figs. 3 y 4).
Paciente de 4 años de edad con dolor y limitación de la pronosupinación luego de una caída desde su propia altura con el brazo en extensión. (a) La radiografía del codo de frente muestra una fractura del cuello de radio a nivel metafisario, donde la cabeza del radio no se encuentra osificada, por lo que es difícil determinar la angulación/traslación a nivel de la fractura. (b) La artrografía intraoperatoria evidencia una angulación de 35˚ y una traslación>2mm. (c) Se observa la reducción y fijación con el método de Metaizaeau.
Paciente de 4 años de edad con dolor y limitación de la movilidad de codo. (a) La radiografía del antebrazo de perfil revela una fractura diafisaria del cúbito y la luxación anterior de la cabeza del radio (fractura de Monteggia tipo Bado I). (b) La artrografía intraoperatoria identifica la luxación de la cabeza del radio. (c) La artrografía intraoperatoria luego de la reducción.
En las fracturas de tobillo intraarticulares (Mc Farland, Tillaux y triplanares), la técnica se utiliza intraoperatoriamente para definir la diástasis de los fragmentos y/o la presencia de un escalón intraarticular, evaluar la calidad de la reducción articular y, en ocasiones, evitar una reducción abierta33. Habitualmente el medio de contraste se administra al inicio de la cirugía y luego se realiza la reducción. Esta se mantiene temporariamente con clavijas y, tras comprobar la imagen, se fija definitivamente con tornillos canulados (fig. 5).
Paciente de 12 años de edad con dolor en el tobillo izquierdo tras una caída de un caballo. (a) La radiografía de frente identifica una fractura Salter-Harris tipo IV de la tibia distal y Salter-Harris tipo I del peroné (fractura de Mc Farland) con desplazamiento superior a 2mm. (b) Se muestra la artrografía intraoperatoria luego de la reducción y (c) la fijación transitoria.
La artrografía fue descrita a principios de siglo, pero su uso se expandió entre las décadas de los sesenta y los setenta. Con la llegada de la TC y la RM (ambos métodos incruentos y con mejor evaluación articular mediante cortes seccionales), sus indicaciones disminuyeron significativamente. Sin embargo, en 1980 la técnica resurgió combinada con la TC y la RM.
En la actualidad representa una herramienta de gran utilidad para el tratamiento de fracturas y diversas patologías ortopédicas en pediatría. Su uso intraoperatorio en pacientes esqueléticamente inmaduros permite identificar estructuras cartilaginosas y definir el abordaje terapéutico con un mínimo riesgo de complicaciones.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
