Estimada Editora:
El cáncer de pulmón es una de las neoplasias no marcadoras del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) que se observa cada vez con más frecuencia en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) bajo tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)1. Presentamos dos pacientes VIH positivos que desarrollaron tumores de pulmón. Las imágenes orientaron inicialmente un diagnóstico de mesotelioma, pero la histopatología e inmunohistoquímica confirmaron la presencia de un adenocarcinoma.
El primer paciente, un tabaquista crónico de 48 años con diagnóstico de infección por VIH, ingresó por astenia, adinamia, pérdida de peso y tos productiva de 20 días de evolución. Evidenciaba hipoventilación generalizada con roncus bilateral, y su laboratorio mostró 17% de hematocrito, 5,6g/dl de hemoglobina, 158mm en la primera hora de velocidad de sedimentación globular (VSG), 359 células/μL (19%) de CD4+ y 32.976 copias/ml (log10 4,5) de carga viral. La radiografía de tórax reveló un engrosamiento pleural multilobulado en el hemitórax izquierdo (fig. 1), confirmado en la tomografía computada (TC). Además, se observaron múltiples masas nodulares con densidad de partes blandas en el segmento apical del lóbulo inferior izquierdo (LII) y en el lóbulo de la língula (figs. 2 y 3). Los estudios microbiológicos de las secreciones bronquiales fueron negativos y no se encontraron células neoplásicas en el lavado broncoalveolar. La biopsia de la pleura demostró proliferación atípica con patrón sólido. El diagnóstico histopatológico fue carcinoma de células escamosas poco diferenciado o mesotelioma, y la inmunohistoquímica resultó positiva para la citoqueratina AE1/AE3 y negativa para el CD45 (antígeno común leucocitario). El diagnóstico final fue carcinoma escamoso poco diferenciado del pulmón.
El segundo paciente, un tabaquista crónico de 59 años con infección por VIH bajo TARGA, ingresó por disnea progresiva, toracodinia, astenia y pérdida de peso de 30 días de evolución. Se comprobó matidez y silencio auscultatorio en el pulmón derecho, mientras que el laboratorio reveló 26% de hematocrito, 8,3g/dl de hemoglobina, 113mm en la primera hora de VSG, 195 células/μL (12%) de CD4+ y una carga viral indetectable. La TC de tórax evidenció atelectasia con desviación del mediastino y obliteración del bronquio fuente derecho con lobulaciones pleurales sobre el campo pulmonar (fig. 4). Se realizó un drenaje pleural de 3400ml de líquido hemorrágico. Los cultivos microbiológicos fueron negativos y no se encontraron células neoplásicas. La biopsia de la pleura mostró una proliferación celular con patrón sólido, constituida por elementos con pleomorfismo nuclear, nucléolo evidente y moderada cantidad de citoplasma anfófilo. La inmunohistoquímica resultó positiva para la citoqueratina AE1/AE3. El diagnóstico final fue carcinoma pulmonar moderadamente diferenciado.
Los derrames pleurales pueden ser primitivos (p. ej. los mesoteliomas) o secundarios a neoplasias de pulmón (40%), mama (20%), linfomas (10%) o cánceres de estómago (5%)1. También es posible que respondan a la diseminación pleural de un timoma, ya que en el estadio IV esta neoplasia del timo puede invadir la pleura con engrosamiento, masas o nódulos.
El diagnóstico diferencial incluye la localización pleural de tumores del tejido fibroso y el hemangioendotelioma de la pleura. El primero es una neoplasia de bajo grado, que se presenta con lesiones homogéneas y pequeñas, de márgenes obtusos. Como estos tumores son pediculados, pueden cambiar de posición cuando se modifica la posición del paciente. En el caso del hemangioendotelioma, es un tumor vascular raro, que se localiza en el pulmón y el hígado, y puede estar relacionado con la exposición al asbesto2. La invasión pleural puede simular un mesotelioma o una metástasis. Esta es la enfermedad más común de la pleura y a veces es indistinguible del mesotelioma.
Radiológicamente, la presentación más habitual del mesotelioma maligno es el engrosamiento pleural unilateral lobulado (74%) o una placa rodeando una parte o la totalidad del pulmón3. Con menor frecuencia, se observan múltiples masas con base en la pleura (como en nuestro primer caso)4.
En un trabajo que estudió 70 mesoteliomas por TC, el engrosamiento de la pleura fue nodular en el 72% y difuso en el 28%5. La TC es el método de elección para identificar el compromiso ganglionar intratorácico, además de que evidencia la extensión intratorácica (metástasis pulmonares) y extratorácica de la enfermedad6. En nuestros casos, el diagnóstico diferencial entre el carcinoma metastásico y el mesotelioma fue difícil porque las formas epiteliales del mesotelioma (que son las más frecuentes: 70-80%), pueden simular histológicamente un carcinoma escamoso o un adenocarcinoma7–9.
El compromiso pleural en pacientes VIH positivo puede responder a infecciones oportunistas (tuberculosis, neumonía bacteriana o por Pneumocystis jirovecii e histoplasmosis, entre las más comunes), mientras que de las neoplasias marcadoras, el sarcoma de Kaposi y los linfomas son los que afectan la pleura10.
A partir del advenimiento de la TARGA, la enfermedad VIH/sida se ha transformado en una condición clínica crónica, asociada con múltiples comorbilidades. Entre ellas, hay que incluir al carcinoma de pulmón, cuya presentación clínica y radiológica pueden simular infecciones oportunistas muy frecuentes en esta población.
Atentamente,
Los autores
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
