Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos, ante la iniciativa de la Asociación Argentina de Ginecología Oncológica, las entidades autoras, miembros del Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas y del Programa Nacional de Consensos Intersociedades, avalan este consenso multidisciplinario, que aúna los criterios propuestos por los profesionales que se encuentran involucrados en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las masas anexiales.
Las instituciones autoras se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la salud, institutos nacionales, provinciales, municipales, PAMI, colegios médicos, entidades de medicina prepaga, obras sociales, mutuales, superintendencia de seguros de salud de la nación, hospitales de comunidad o universitarios, y demás entidades relacionadas, así como su aplicación por todos los especialistas del país.
Manejo de las masas anexialesDefiniciónEstructura aumentada de tamaño en los anexos uterinos, que puede ser palpada en el examen bimanual o visualizada en imágenes1.
La correcta evaluación preoperatoria de las masas anexiales es fundamental para un adecuado abordaje quirúrgico. La prevalencia de malignidad varía en las distintas series publicadas. Los ginecólogos de atención primaria deberán siempre considerar la posibilidad de un cáncer ovárico subyacente en pacientes de cualquier grupo etario que presenten una masa anexial2. Dado que existe una fuerte evidencia de que su abordaje primario encarado por un equipo de ginecólogos oncólogos mejora significativamente el pronóstico de estas mujeres, resulta fundamental considerar apropiadamente los criterios de sospecha para enfermedad maligna para su oportuna derivación3.
La sospecha de enfermedad maligna se basa en:
Criterios clínicos
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Antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario y colon
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Edad de la paciente: joven para tumores germinales, posmenopáusicas para los epiteliales
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Bilateralidad
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Masas fijas o sólidas
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Ascitis
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Marcadores tumorales elevado:
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Tumores epiteliales: CA 125 (tener en cuenta que en estadio I solamente se presenta elevado en el 50% de los casos) y CA 19,9 (elevado en tumores mucinosos).
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Tumores germinales: α-fetoproteína (AFP), subunidad β de gonadotrofina coriónica humana (BHCG) y láctico-dehidrogenasa (LDH).
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Los marcadores tumorales no son diagnósticos ni específicos, pero su elevación puede ayudar a caracterizar la neoplasia ovárica.
Factores de riesgo
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Nuliparidad
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Historia de esterilidad
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Antecedentes personales de endometrosis ovárica
Criterios imagenológicos
EcografíaEs la primera modalidad de imágenes utilizada para identificar y caracterizar las masas anexiales4. La ecografía transvaginal (ETV) permite evaluar mejor las masas pélvicas por la resolución del transductor, pero tiene un campo de visión más limitado que la ecografía transabdominal (ETA). La ETA es preferible para masas grandes y/o cuando los ovarios están desplazados por un útero leiomiomatoso aumentado de tamaño.
Ante la sospecha clínica de masa anexial el primer examen por imágenes a solicitar es una ETV, siendo la ETA complementaria.
Los criterios ecográficos sospechosos de malignidad son:
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Masa sólida heterogénea
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Presencia de proyecciones papilares en una lesión quística
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Presencia de tabiques gruesos (> 3mm), irregulares y/o convergentes
Doppler: es una herramienta adicional a la caracterización morfológica que determina el flujo vascular presente en la lesión y el patrón de onda espectral para evaluar el grado de resistencia arterial en la misma (masa hipervascularizada o flujo vascular en proyecciones papilares).
Resonancia magnética (RM)Se utiliza principalmente como herramienta para la resolución de problemas cuando hay una masa anexial ecográficamente indeterminada. Resulta particularmente útil, por su gran caracterización tisular, en mujeres en edad fértil o embarazadas para diferenciar las lesiones benignas (más frecuentes a esta edad) de las malignas.
Para obtener información diagnóstica debería realizarse en equipos de alto campo (1,5 o 3 Tesla), con protocolos de exploración específicos para masa anexial. Los equipos de bajo campo y los abiertos no se recomiendan para la realización de estos estudios.
Debe solicitarse con contraste endovenoso (gadolinio), excepto contraindicaciones (embarazo o insuficiencia renal). La secuencia en ponderación T1 con supresión grasa permite el diagnóstico diferencial entre el componente hemático y el tejido graso, formando parte del protocolo de exploración.
Tomografía computada (TC)No es de elección en la evaluación de masas anexiales por ser un método con radiación ionizante y de menor resolución/caracterización tisular, que no aporta información adicional a la evaluación ecográfica.
Punción citológica diagnóstica
No es recomendable por no ser suficientemente segura para la evaluación diagnóstica de la masa anexial y tener un alto riesgo de rotura y diseminación potencial5,6.
Diagnóstico diferencial- •
Quistes funcionales simples o hemorrágicos
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Endometrioma
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Quistes luteínicos
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Embarazo ectópico
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Abscesos tubo-ováricos
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Quistes paratubarios
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Quistes de inclusión peritoneal
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Miomas pediculados
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Absceso o tumor apendicular
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Absceso diverticular
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Masa anexial maligna, primaria o secundaria
Si se sospecha una masa anexial maligna, el abordaje inicial debería ser preferentemente por laparotomía. El uso de la laparoscopía debe quedar reservado para pacientes seleccionadas y en manos de un cirujano entrenado en ginecología oncológica laparoscópica, sabiendo que es más frecuente la rotura de la masa anexial cuando se emplea esta vía de abordaje7.
Masa anexial y embarazoEn la mayoría de los casos clínicos el manejo es expectante, dado que solamente el 1-2% de las masas anexiales diagnosticadas durante el embarazo son malignas8.
Indicación de intervención quirúrgica durante la gestación:
- 1.
Persistencia de las mismas con un tamaño mayor de 5cm.
- 2.
Sospecha de malignidad (10% aproximadamente de las masas anexiales operadas durante el embarazo son malignas, siendo los tipos de tumor más frecuente los de células germinales o de bajo potencial de malignidad)8,9.
- 3.
Tamaño suficiente que pueda producir complicación (rotura o torsión), o dificultades obstétricas (tumor previo).
En caso de indicación de cirugía, esta debería realizarse en lo posible al comienzo del segundo trimestre para disminuir las complicaciones durante el embarazo en curso. Debe tenerse en cuenta que, en principio, el embarazo no constituye una contraindicación para el empleo de la laparoscopía como vía de acceso10.
Biopsia intraoperatoria de masa anexialEs importante la presencia del patólogo dentro del quirófano para que observe la relación del tumor con otros órganos, ovario contralateral, útero e implantes peritoneales. Si la cirugía es laparoscópica, deberá observar el monitor y evaluar a través de este el útero, el ovario contralateral y la cavidad peritoneal.
Datos imprescindibles al momento de la cirugía:
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Edad
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Antecedentes generales y ginecológicos
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Cirugías previas
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Tumores preexistentes
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Marcadores tumorales séricos
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Presencia de ascitis (estudio diferido del líquido)
Deberá definir:
Benigno - Maligno - Diferido
Epitelial - no epitelial
Sospecha de metástasis ovárica de otro tumor primario
MacroscopiaEl manejo macroscópico intraoperatorio del tumor es fundamental para definir un diagnóstico, junto con el examen citológico e histológico.
Medir la pieza antes de cortar. Estudiar la pieza buscando soluciones de continuidad, micropapilas, zonas irregulares o despulidas. Si hay trompa, observar la superficie tubaria y desplegar el ligamento tubo-ovárico, evaluando a trasluz. Cortar por el diámetro mayor cada 3mm, y si es quístico, evacuar el contenido lavando con agua caliente. Evaluar color, consistencia y textura. Hacer citología y corte de zonas sospechosas de 1 a 4 áreas (sólidas, papilares, heterogéneas)11.
Un porcentaje variable de especímenes se evalúa solo con macroscopia, a criterio del patólogo. En los implantes siempre deben hacerse cortes por congelación. No contestar por citología por posibles errores (p. ej.: hiperplasia mesotelial reactiva).
Abordaje macroscópico práctico de la biopsia intraoperatoria de ovario (fig. 1)
Este cuadro es un primer pensamiento al abordar los tumores ováricos. Presenta numerosas excepciones que serán detalladas en los siguientes módulos.
Manejo intraoperatorio en la cirugía laparoscópicaExamen visual y examen minucioso de la superficie externa e interna. Raspado y extendido citológico; en casos seleccionados, corte por congelación.
- Chen M, Wang WC, Zhou C, Zhou NN, Cai K, Yang ZH, et al. Differentiation between malignant and benign ovarian tumors by magnetic resonance imaging. Chin Med Sci J. 2006;21:270-5.
- Hricak H, Chen M, Coakley FV, Kinkel K, Yu KK, Sica G, et al. Complex adnexal masses: detection and characterization with MR imaging-multivariate analysis. Radiology. 2000;214:39-46.
- Kinkel K, Lu Y, Mehdizade A, Pelte MF, Hricak H. Indeterminate ovarian mass at US: incremental value of second imaging test for characterization- meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology. 2005;236:85-94.
- Kinkel K, Hricak H, Lu Y, Tsuda K, Filly RA. US characterization of ovarian masses: a meta-analysis. Radiology. 2000;217:803-11.
- Laing FC, Allison SJ. US of the ovary and adnexa: to worry or not to worry? Radiographics. 2012;32:1621-39.
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