El tejido graso es una parte importante de la conformación estructural del cuerpo humano. Cuando su crecimiento se produce de manera excesiva, genera un espectro imagenológico diverso, que depende de su localización, tamaño y características de benignidad o malignidad. Si bien suelen ser lesiones benignas, la invariabilidad de sus elementos constituyentes contrasta con la multiplicidad de formas de presentación, variantes histológicas e implicancias clínicas.
Por ello, resulta importante estar familiarizados con su espectro radiológico para establecer el diagnóstico, tratamiento y seguimiento, sobre todo en las lesiones infrecuentes. Estas pueden producir complicaciones graves, como hemorragias, necrosis o hasta obstrucciones que terminan en algunos casos con la resección del órgano sobre el cual asientan.
Fat tissue is an important part of the structural conformation of the human body. When there is excessive growth, it generates a diverse spectrum of images, depending on its location, size and its benign or malignant characteristics. Although they tend to be benign lesions, the invariance of its constituent elements is contrasted with the multiplicity of ways of presentation, histological variants, and clinical implications.
For this reason, it is important to be familiar with this spectrum for their radiological diagnosis, treatment and monitoring, especially in rare lesions. These may lead to serious complications such as haemorrhage, necrosis or even obstructions that may require resection of the organ on which they settle.
Las lesiones grasas abarcan procesos benignos y malignos, que se caracterizan por estar constituidos por tejido graso. Si bien en la gran mayoría de los casos son entidades benignas, dada la posibilidad de malignidad, el radiólogo debe identificar sus características diferenciales, así como los hallazgos que sugieren complicaciones.
Se describe la presentación en imágenes, a través de los distintos métodos, de las lesiones grasas más representativas a nivel cerebral, pulmonar, abdominal, genital y muculoesquelético.
Lesiones cerebralesLipomasSon masas bien definidas de tejido adiposo maduro con contornos lobulados y una ubicación extraaxial. Tienen un patrón de crecimiento lento y pueden presentar calcificaciones (más frecuentemente en el cuerpo calloso). No constituyen verdaderas neoplasias, sino que se categorizan dentro de las malformaciones congénitas. Representan menos del 1% de todas las neoplasias intracraneales, siendo el 80% supratentoriales. Su desarrollo sucede en cualquier órgano y su presentación clínica depende de la localización (fig. 1).
La tomografía computada (TC) evidencia una masa lobulada con densidad grasa (-50 y -100 Unidades Hounsfield [UH]), sin captación de contraste; mientras que la resonancia magnética (RM) muestra una masa homogénea con señal hiperintensa en las secuencias en ponderación T1, que disminuye algo en las ponderadas en T2 y se anula en las de supresión grasa1.
Lipomas del cuerpo callosoSon lesiones raras que se asocian con la persistencia y falta de diferenciación del precursor embriológico de las meninges. Tienen dos tipos morfológicos: tubulonodular o curvilíneo. En el primero, son de mayor diámetro y se encuentran, por lo general, en el cerebro anterior, estrechamente asociados con anomalías del lóbulo frontal, encefalocele y disgenesia del cuerpo calloso.
En la TC se identifican lesiones homogéneas bien delimitadas, con valores de densidad grasa (menos de -30 UH) y ocasionalmente con alguna calcificación (fig. 2). Por su parte, en la RM son homogéneamente hiperintensas en ponderación T1 y T2, sin realce apreciable poscontraste. La ausencia de señal en las secuencias con supresión de grasa o de inversión-recuperación con tiempo de inversión corto (STIR) confirma la presencia de grasa interna2.
Dermoides cerebrales
Son quistes de inclusión ectodérmicos y congénitos como los epidermoides, pero mucho menos frecuentes (0,5% de los tumores intracraneales primarios). Se presentan generalmente en la línea media de la región selar y paraselar o en la región frontonasal, aunque en algunas ocasiones se desarrollan en la fosa posterior. Pueden aumentar de tamaño por la secreción glandular y descamación epitelial, y romperse causando meningitis química.
Se evidencian como imágenes lobuladas de bordes definidos con una pared más gruesa que la del quiste epidermoide. A menudo presentan calcificaciones.
Cuando los quistes están intactos, tienen las mismas características imagenológicas que el tejido graso, ya que contienen colesterol líquido. En las secuencias en ponderación T1 todos son hiperintensos, mientras que en las secuencias ponderadas en T2 tienen una intensidad de señal heterogénea y varían de hipo a hiperintensos.
La clave diagnóstica de un quiste dermoide roto es la presencia de gotículas de densidad grasa en las cisternas subaracnoideas, los surcos y los ventrículos3 (fig. 3).
Quiste dermoide cerebral. (a) La TC sin contraste en corte axial muestra una imagen con contenido graso y calcificación periférica (flecha) en la región paraselar izquierda y supraselar. (b) Se pueden observar imágenes hipodensas redondeadas, que corresponden a “gotículas grasas” (flechas) debidas a la rotura del quiste (causante de una meningitis química).
Constituyen anomalías del desarrollo que se pueden encontrar en diferentes partes del cuerpo. En el pulmón, se originan a partir de las células mesenquimales de las capas submucosas de la pared bronquial y contienen cantidades variables de grasa, cartílago y tejido conectivo y epitelial. Representan el 5-8% de todos los nódulos pulmonares solitarios y el 75% de las lesiones pulmonares benignas. Alrededor del 20% tiene una ubicación endobronquial.
Los hamartomas intrapulmonares son asintomáticos, por lo que constituyen hallazgos radiológicos incidentales. Son tres veces más frecuentes en hombres que en mujeres, y más comunes entre la cuarta y la séptima década de vida. Aparecen como nódulos únicos redondeados con contornos lobulados y márgenes bien definidos, ubicándose más asiduamente en la periferia del pulmón. La presencia de calcificaciones groseras en “palomitas de maíz” sugiere su naturaleza benigna. El diagnóstico definitivo se realiza demostrando su densidad grasa intralesional (de -40 a -120 UH), visible en hasta el 50% de los casos (fig. 4).
En cuanto a los hamartomas endobronquiales, estos son radiológicamente similares, pero se manifiestan clínicamente con síntomas de obstrucción bronquial, atelectasia o neumonía posobstructiva.
En la tomografía, la detección de grasa intralesional es valiosa para confirmar un hamartoma en el contexto clínico descrito4.
Neumonía lipoideaEs una condición inflamatoria que resulta de la aspiración o inhalación de aceites naturales o artificiales (p. ej. gotas nasales) que alcanzan el parénquima pulmonar, provocando la consolidación progresiva del espacio aéreo. Compromete predominantemente las porciones inferiores del pulmón.
Los pacientes con anomalías del esófago o trastornos neuromusculares tienen predisposición a desarrollar esta forma de neumonía, cuyos síntomas pueden incluir disnea y fiebre.
La eliminación de la exposición al agente remite el daño pulmonar.
La evidencia tomográfica de densidad grasa dentro del área de consolidación pulmonar confirma el diagnóstico. También puede acompañarse de engrosamiento del intersticio interlobulillar con opacidades en vidrio esmerilado superpuestas (patrón en empedrado)5 (fig. 5).
Lesiones abdominalesLipoma pancreático y transformación lipomatosa del páncreas
La lipomatosis del páncreas se caracteriza por la presencia de depósitos grasos en el parénquima. Suele darse por obesidad y diabetes, o fibrosis quística (fig. 6). En etapas avanzadas, todo el parénquima se encuentra sustituido por grasa y el conducto pancreático se identifica como una densidad lineal.
El lipoma pancreático se visualiza como un área de densidad inferior en relación con el resto del parénquima, que persiste hipodensa después de la administración del contraste6 (fig. 7)
Lesiones grasas hepáticas
La infiltración grasa, que puede ser focal o difusa, es un hallazgo frecuente en la práctica diaria. Se asocia con una amplia variedad de trastornos clínicos, como obesidad o diabetes, y tomográficamente se manifiesta con una disminución de la densidad, objetivable por la menor densidad del parénquima en relación con el bazo, y con un aumento de la densidad relativa de los vasos hepáticos en su valoración sin contraste (fig. 8).
Entre las neoplasias, se encuentra el lipoma, que se observa como una lesión bien circunscripta con densidad homogénea y sin realce en la evaluación con contraste (fig. 9).
En el adenoma hepatocelular también es posible encontrar focos que persisten hipodensos debido al contenido graso (fig. 10).
Adenoma con contenido graso (flechas). (a) En la TC sin contraste se visualiza una imagen hipodensa redondeada de bordes definidos, a nivel del segmento hepático VI. (b) En la fase arterial poscontraste endovenoso, se identifica un realce heterogéneo con áreas que permanecen hipodensas por el contenido graso (c) y que lavan las áreas realzadas en la fase venosa, mientras que las áreas grasas se mantienen hipodensas.
Dentro del espectro maligno, se hallan los liposarcomas. Estos son sumamente raros. Se presentan como masas bien definidas, aunque de estructura y densidad heterogénea, y pueden extenderse al retroperitoneo. Además, hay que considerar la existencia de hepatocarcinomas con contenido graso (fig. 11).
Hepatocarcinoma con contenido graso (flechas). En la RM con eco de gradiente en ponderación T1 se observa en el corte axial (a) fuera de fase y (b) en fase una imagen nodular sólida a nivel de los segmentos hepáticos V-VIII, que presenta áreas de caída de la señal en la secuencia fuera de fase, compatibles con contenido graso intratumoral. (c y d) En la TC sin y con contraste de otro paciente en evaluación en fase arterial, se visualiza una imagen nodular heterogénea con componente graso macroscópico y áreas de realce precoz.
El diagnóstico se basa en la identificación de valores de atenuación menores de -20 UH dentro de la masa en la TC, en la alta intensidad de señal en las secuencias ponderadas en T1 de la RM o en la hipointensidad de señal en las secuencias con supresión grasa.
La diferenciación entre ellas depende de sus componentes predominantes. Al respecto, es un desafío distinguir el angiomiolipoma con alto componente de partes blandas del hepatocarcinoma con contenido graso. En este último se observa un rápido realce en la fase arterial con rápido lavado en la fase venosa portal y presencia de cápsula7.
En la actualidad, la RM es la mejor técnica para detectar la grasa intracelular. Su estudio ponderado en T1 en fase opuesta permite caracterizar las lesiones, ya que anula selectivamente la señal de las áreas donde hay grasa, y la lesión que presenta componente graso intracelular aparece hipointensa con respecto al resto del parénquima.
Mielolipoma suprarrenalEs una neoplasia benigna no funcionante poco frecuente que presenta cantidades diversas de grasa y tejido hematopoyético. La mayoría (80%) es asintomática, con bordes definidos y tamaño variable (entre 1 y 15cm)8.
En la TC suele verse una masa hipodensa debido al tejido graso, con áreas de tejido de mayor densidad en caso de que presenten sangrado9 (fig. 12). En la RM, las zonas grasas suelen tener mayor intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T1 e hiperintensidad moderada y heterogénea en las ponderadas en T2, debido a la presencia de focos correspondientes a tejido10.
Angiomiolipoma
Es un tumor benigno, compuesto por grasa, músculo liso y vasos sanguíneos, aunque predomina el componente graso. Si bien los vasos intratumorales son de paredes gruesas, la complicación frecuente es la hemorragia (causando hasta un 20% de las hemorragias perirrenales espontáneas). La forma esporádica ocurre en mujeres de edad media y otra forma de presentación es en el contexto de una esclerosis tuberosa, en cuyo caso las lesiones suelen ser grandes, múltiples y bilaterales (fig. 13).
(a) En la TC sin contraste se observa una imagen cortical heterogénea con densidad predominantemente grasa en el polo superior del riñón derecho, compatible con un angiomiolipoma (flecha). (b) Se identifica un área espontáneamente densa en su interior, que corresponde a material hemático, producto de su sangrado (círculo). (c) Se muestran angiomiolipomas bilaterales en una mujer de 60 años con esclerosis tuberosa (flechas).
Como diagnóstico incidental, su imagen tomográfica demuestra predominancia del componente graso, acompañado de vasos que realzan poscontraste endovenoso10,11.
Lipoma gastrointestinalSe presentan como masas homogéneas (de -80 a -120 UH) bien definidas con densidad grasa, ubicadas en el colon (70%) o el intestino delgado (20%). Con menor frecuencia pueden encontrarse en el estómago (5%). Es posible que ocurra una complicación con sangrados o invaginación intestinal6 (fig. 14).
Lipoma intestinal complicado con invaginación ileocólica. La TC en corte sagital muestra una imagen grasa bien definida (flecha) en el sector terminal del intestino delgado, que actúa como cabeza de invaginación en la porción ceco-ascendente del colon. Puede distinguirse un aumento de calibre del asa receptora y un fino halo hipodenso rodeando el asa invaginada, que corresponde a grasa mesentérica (círculo).
El diagnóstico tomográfico suele ser suficiente.
Liposarcoma de la cavidad abdominopélvicaRepresenta el 35% de todas las neoplasias malignas de partes blandas en pacientes adultos. Sin predilección por género, suele desarrollarse entre los 50 y 70 años de edad. Los síntomas se relacionan con el tamaño, localización y compromiso de estructuras adyacentes. Al momento de presentación generalmente tiene gran volumen, y es posible encontrar diversos subtipos histológicos (desdiferenciado, mixoide y celular, pleomórfico y mixto).
Radiológicamente son masas heterogéneas que varían su comportamiento de acuerdo con la administración del contraste endovenoso, mientras que en la RM se visualizan predominantemente hiperintensas en ponderaciones en T1, isointensas en ponderación T2 e hipointensas en secuencias con saturación grasa. En la TC son lesiones hipodensas y ligeramente más densas con respecto a los planos circundantes, y sin realce de los componentes grasos11 (fig. 15).
(a) Liposarcoma pelviano. En la TC con contraste en corte coronal se aprecia una masa con densidad grasa a nivel pelviano y una extensión inguinal que desplaza a las estructuras adyacentes (flecha). (b) Liposarcoma intraperitoneal. Se observa una voluminosa formación heterogénea con áreas de densidad de partes blandas, ubicada a nivel del omento, desplazando todos los órganos de la cavidad abdominal posterior e inferiormente (asterisco).
Constituye la neoplasia de células germinales más común. Contiene tejidos maduros o inmaduros de origen pluripotencial de las células germinales. El más frecuente de estos es el teratoma quístico maduro (conocido como quiste dermoide) que contiene típicamente tejidos maduros de origen ectodérmico (piel, cerebro), mesodérmico (músculo, grasa) y endodérmico (epitelio mucinoso o ciliado) (fig. 16)
Se identifica como una imagen predominantemente quística con componente sólido, grasa y calcificaciones. En la TC, la densidad grasa dentro de un quiste, con o sin calcificaciones en la pared, es diagnóstico de un teratoma quístico maduro; mientras que en la RM el componente graso de los quistes dermoides tiene muy alta intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1, similar a la grasa retroperitoneal.
Los teratomas quísticos maduros pueden presentar complicaciones, como rotura, degeneración maligna o torsión. En los casos de rotura (menos de 1%) se produce el volcado del contenido, dispensándose en forma de pequeñas gotas de material sebáceo hacia el peritoneo12 (fig. 17).
Teratoma ovárico complicado. En la TC con contraste en corte axial se observa: (a) a nivel del centro pélvico, una imagen predominantemente quística y heterogénea con presencia de grasa y calcificaciones (círculo), cuyo contenido se encuentra disperso en la cavidad abdómino-peritoneal; (b) y a nivel subdiafragmático, pequeñas gotas de densidad grasa relacionadas con rotura (flechas).
Son neoplasias benignas poco frecuentes. Su espectro histológico incluye lipomas puros, lipoleiomiomas y fibromiolipomas. Estas masas son similares a los leiomiomas, tanto en su presentación clínica como en su evolución. Todos contienen grasa, con o sin componentes fibrosos.
La identificación de una masa pélvica lipomatosa de origen uterino es virtualmente diagnóstica de un tumor lipomatoso. En el examen ecográfico se visualiza una imagen nodular hiperecogénica, mientras que en la TC se observa una imagen focal hipodensa con densidad grasa13 (fig. 18).
Hamartoma mamario
Este tumor bifásico, compuesto por células epiteliales y estroma, también es denominado fibroadenolipoma o adenolipoma. Se presenta en mujeres de edad media y clínicamente es asintomático o se detecta como una masa palpable.
En la mamografía se evidencia una opacidad redondeada de densidad mixta, que refleja la relación grasa-estroma, con una pseudocápsula originada del tejido normal desplazado, que se visualiza como un halo radiolúcido.
El aspecto ecográfico comprende una mezcla de elementos ecogénicos e isoecoicos, enmarcados en una pseudocápsula ecogénica de tejidos comprimidos de grosor variable14 (fig. 19).
Hamartoma. (a) En la mamografía se observa en el cuadrante externo una opacidad ovalada de contornos netos, con densidad grasa y glandular (círculo), rodeada por un halo radiolúcido que corresponde a una pseudocápsula y que tiene la apariencia de una “mama dentro de mama”. (b) En la ecografía la misma imagen se muestra ovoide, heterogénea y predominantemente ecogénica, con áreas isoecoicas en su interior, rodeada de una pseudocápsula ecogénica (asterisco) formada por la compresión del tejido circundante.
El espectro incluye lesiones benignas (como lipomas intra e intermusculares, y lipomatosis muscular) y malignas (liposarcomas) (fig. 20).
La mayoría de los lipomas son subcutáneos, pudiendo ser los más pronfundos inter o intramusculares. Se encuentran en cualquier localización dentro del aparato locomotor y en algunos casos, como en la transformación adiposa, se asocian a patologías musculoesqueléticas (fig. 21).
Las imágenes por TC y RM normalmente son suficientes para su caracterización15.
ConclusiónEl hallazgo de imágenes con contenido graso de características patológicas puede determinar conductas clínicas y quirúrgicas, por lo que es importante que el radiólogo sepa reconocerlas y diferenciarlas de otras entidades en sus distintas localizaciones, a fin de realizar un diagnóstico adecuado que permita, si es necesario, un tratamiento acorde a cada caso.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito.
Conflicto de interesesLos autores de “Lesiones grasas de la cabeza a los pies” declaran no tener conflictos de intereses, excepto el Dr. Kozima que declara como posible conflicto de interés ser miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Radiología.
Al Dr. Mariano Volpacchio, por su contribución con imágenes para la realización del trabajo, y a la Dra. Martha Monzón, responsable de las mamografías en nuestro centro, por su colaboración con la imagen mamográfica.
