La obtención de hemocultivos en unidades hospitalarias es una práctica diagnóstica habitual. La indicación clásica para la obtención de hemocultivos es la sospecha de bacteriemia con o sin foco aparente de infección. La enfermedad subyacente es susceptible de estudio de hemocultivos y se considera un factor determinante de bacteriemias verdaderas1. La fiebre es un marcador indirecto no predictor de bacteriemia2,3. El diagnóstico de la bacteriemia y de la fungemia es una prioridad en los servicios de microbiología clínica debido a que se trata de procesos con alta mortalidad y que varían entre un 20 y un 50%4,5. En nuestro estudio consideramos eficacia diagnóstica a la probabilidad de que un resultado positivo corresponda a una verdadera bacteriemia. Se definió un episodio de bacteriemia como el aislamiento de uno o más microorganismos procedentes de uno o varios hemocultivos. Se consideró bacteriemia verdadera cuando el microorganismo era clínicamente relevante. La identificación de Staphylococcus coagulasa negativo, Corynebacterium spp., Propioniobacterium spp. o Bacillus spp. en un solo frasco de hemocultivo se valoró como microbiota contaminante y se descartó del estudio. Se realizó un estudio retrospectivo de 5.732 hemocultivos de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología (FIVO) obtenidos entre el periodo del 1 de enero de 2011 hasta el 31 de mayo de 2012. Los cuadros clínicos febriles más frecuentes, donde se haya justificado la toma de hemocultivos, fueron la neutropenia febril (20%), cuadros sépticos de origen urinario (30%) y cuadros sépticos de origen respiratorio (10%). El resto de urgencias estuvieron relacionadas con la administración de quimioterápicos, procesos quirúrgicos sin foco séptico aparente. Se utilizó el sistema Bactec-9240® (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, EE. UU.). Tras la detección de crecimiento bacteriano se procedió a la identificación mediante pruebas bioquímicas convencionales y métodos automáticos (MicroScan® Walk-Away de Siemens, Sacramento, CA, EE. UU.). Desde el periodo del 1 enero de 2011 hasta el 31 de mayo de 2012 el número de hemocultivos totales extraídos fue de 5.732. Del total de estas botellas extraídas 4.959 fueron negativas (86,5%) y 773 fueron positivas (13,4%). De las botellas positivas 308 fueron hemocultivos contaminantes (botella/hemocultivo: 39,8%) y 465 fueron hemocultivos positivos (botella/hemocultivo: 60,1%) con aislamientos considerados potencialmente productores de bacteriemia. En este periodo se objetivó un número total de 337 bacteriemias verdaderas (hemocultivos 1, 2, 3, 4/paciente). De estas bacteriemias, 112 grampositivos (33,2%), 175 gramnegativos (51,9%), 5 anaerobios (1,4%) y 45 candidemias (13,3%). El porcentaje de hemocultivos contaminados (N=436) fue de un 7,6% y el porcentaje de positividad/eficacia diagnóstica (N=337) del 5,8% (bacteriemias verdaderas).
La detección de una bacteriemia puede tener consecuencias de gran valor clínico, epidemiológico y pronóstico, por lo que se recomienda su uso ya sea para conocer la etiología del cuadro febril con sospecha de foco infeccioso o para confirmar un diagnóstico con factores de riesgo asociados a la enfermedad subyacente1. Recientemente se han estudiado e implantado marcadores bioquímicos predictores de sepsis (procalcitonina, proteína C reactiva e interleucinas) que permiten delimitar el grupo de baja probabilidad de bacteriemia junto al uso de índices como el de Charlson6. Se ha demostrado su elevado valor predictivo negativo y su bajo valor predictivo positivo en cuanto a la etiopatogenia bacteriana y/o fúngica7. Actualmente, también disponemos de técnicas de biología molecular (reacción en cadena de la polimerasa a tiempo real [PCR-real time]) caracterizadas por su elevada sensibilidad y especificidad, pero también por su elevado coste económico. Habitualmente, en Urgencias, el tratamiento inicial es empírico y no es infrecuente que tras unas horas de observación del paciente, si la evolución es favorable, sea remitido a su domicilio para continuar con el tratamiento pautado. Sin embargo, en un porcentaje de casos no despreciable, con un total del 28,7%, los pacientes con bacteriemias positivas detectadas procedentes de urgencias médicas habían sido dados de alta8. El alto porcentaje de acierto diagnóstico (excepto en los casos sin focalidad), unido al hecho de que raramente estos resultados modifican la terapia inicial, hacen que algunos autores se planteen la utilidad de la toma de hemocultivos en urgencias médicas. A esto se une el hecho de que el porcentaje de hemocultivos contaminados es muy elevado cuando los hemocultivos se toman en condiciones poco adecuadas. Algunos autores dudan de la conveniencia y baja rentabilidad de practicar hemocultivos en urgencias médicas y otros sostienen la idea de que el aumento de la solicitud de hemocultivos sin criterio clínico asociado a la baja utilidad de obtención de hemocultivos para anaerobios9 no aumenta el porcentaje de diagnóstico etiológico. En un estudio multicéntrico se observaron diferencias entre distintos hospitales10. Nuestros datos (bacteriemias verdaderas/eficacia diagnóstica: 5,8%) reflejan un predominio de bacteriemias de foco urinario (60%) con un predominio claro de aislamientos por bacilos gramnegativos (N=175, 51,9%) frente a cocos grampositivos (N=112, 33,2%), principalmente Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa. Con todo ello, sugerimos la necesidad de hacer hincapié en las buenas prácticas de extracción, de su solicitud justificada, premisas claves para el aumento de la eficacia y rentabilidad de los hemocultivos, evitando el gasto y técnicas de laboratorio innecesarias.
