Sr. Director:
Nuestro hospital está en un proceso de protocolización y continua evaluación de la actividad de la urgencia pediátrica1. El protocolo del traumatismo craneoencefálico (TCE), elaborado en diciembre de 2001, fue revisado en octubre de 2004, con la inclusión de criterios de calidad y nuevamente actualizado tras revisión bibliográfica en mayo de 20 062-4.
El TCE es motivo de consulta frecuente en pediatría. Aunque la mayoría no reviste gravedad, el TCE leve tiene riesgo de lesiones intracraneales imprevisibles, con posible intervalo libre asintomático, potencialmente mortales o de riesgo de secuelas en ausencia de evacuación quirúrgica, como los hematomas subdurales y, especialmente, epidurales. Es necesaria una pauta adecuada a cada centro que establezca, en lo posible, las indicaciones de ingreso, observación y realización de pruebas complementarias.
Hay mayor riesgo de lesión intracraneal asintomática en menores de 1 año, especialmente menores de 6 meses. Aunque es motivo de controversia, la fractura de cráneo puede conllevar más frecuentemente lesión intracraneal5. Nuestro protocolo indica realizar radiografía craneal en menores de 1 año que consultan por TCE asintomático en las primeras 24 horas tras el traumatismo y, posteriormente, sólo si se sospecha fractura complicada (fractura con hundimiento, conminuta…). Ante fractura o TCE sintomático, se realiza tomografía computarizada (TC) craneal.
Por la dificultad en la valoración clínica en edades en que los niños pueden pasar muchas horas durmiendo, y las caídas suelen ser de gran altura (cambiador), el protocolo aconseja ingreso hospitalario para observación en los TCE en menores de 6 meses, y 4-6 horas en la unidad de observación en el grupo de 6-12 meses de edad.
En este trabajo se revisa el cumplimiento del protocolo en menores de 1 año en 2 periodos de 1 mes: mayo de 2006, tras 15 días de presentar en sesión clínica el protocolo actualizado, y abril de 2007, tras presentar los resultados del primer periodo en sesión clínica en marzo de 2007.
Se revisan: ingreso y estancia en unidad de observación, realización de radiografía y TC craneal, constancia de los criterios de calidad, tiempo transcurrido desde el traumatismo y mecanismo de producción.
Fueron atendidos por TCE 146 niños en mayo de 2006 y 136 en abril de 2007, eran menores de 1 año 33 y 29, respectivamente, y menores de 6 meses, 9 en ambos periodos.
En el primer periodo se observó, en la unidad de corta estancia, a 30 pacientes e ingresaron 3, uno menor de 6 meses. En el segundo periodo se mantuvo en observación a 11 pacientes e ingresaron 4, tres de ellos menores de 6 meses.
Se realizó radiografía de cráneo a 27 (81,8%) en mayo de 2006 y a 22 (75,8%) niños en abril de 2007, y sólo se evidenció una fractura craneal en el primer periodo (había consultado 24 horas tras el TCE y estaba asintomático). No se realizó ninguna TC.
Tras la primera revisión insistimos en la importancia de la constancia escrita de los criterios de calidad, especialmente Glasgow y pupilas, que presentaban menor porcentaje de cumplimiento. También se introdujeron dos nuevos criterios: mecanismo de producción y tiempo transcurrido desde el TCE. Un mes después de comunicar los resultados evidenciamos una mejoria en cumplimiento de todos los criterios. Así, los resultados en el primero y el segundo periodo fueron, respectivamente, constancia de Glasgow en 20 (el 58% de las historias revisadas) frente a 26 (89,6%) pacientes, estado de pupilas en 26 (79%) frente a 27 (93,1%), entrega de hoja de recomendaciones en 27 (90%) frente a 23 (93%) y cefalohematoma en 22 (67%) frente a 20 (68,9%) que no lo tenían. En relación con los nuevos criterios, el cumplimiento fue el 96,5% en el mecanismo de producción y el 68,9% en la constancia de tiempo transcurrido.
Los resultados se presentaron en sesión clínica hospitalaria en junio de 2007, y se insistió en la importancia de ajustarse al protocolo, con especial énfasis en los criterios establecidos, observación hospitalaria y realización de radiografía.
Los protocolos representan un instrumento para minimizar la variabilidad, de forma que todos los profesionales presten buena asistencia1,6,7. La metodología de trabajo de autoevaluación y presentación de resultados en sesiones clínicas constituye un método de primer orden en la formación continuada de médicos residentes y plantilla. Los criterios de calidad se utilizan para controlar la calidad de aspectos importantes en la práctica asistencial1.
La evaluación y la monitorización deben incluir la actualización bibliográfica y de "evidencias". La evaluación de los protocolos debe ser continuada, asumiendo que la mejora de la calidad no tiene punto final1,8,9.
