Elaborar un conjunto de indicadores de calidad y seguridad en el contexto de los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud.
Material y métodosSe utilizó la técnica Metaplan® para identificar propuestas sobre sostenibilidad y enfermería. Se empleó el catálogo de la Sociedad Española de Calidad Asistencial como punto de partida para los indicadores clínicos. Utilizando la Técnica Delphi 207 profesionales fueron invitados a participar en el proceso para identificar los indicadores más fiables y factibles. Finalmente, la propuesta resultante fue validada por los directivos de 12 hospitales, teniendo en cuenta la variabilidad, objetividad, factibilidad, fiabilidad y sensibilidad de los indicadores.
ResultadosLa tasa de participación osciló entre el 66,67 y 80,71%. De los 159 indicadores de la propuesta inicial se priorizaron y seleccionaron 68 (21 económicos o de gestión, 22 de cuidados de enfermería y 25 clínicos). De ellos 3 eran comunes a las 3 categorías y 2 no cumplían los criterios específicos de la fase de validación, por lo que el conjunto final consta de 63 indicadores.
ConclusionesSe ha elaborado un conjunto de indicadores de calidad y seguridad. El sistema de información actual permite su monitorización.
To prepare a set of quality and safety indicators for Hospitals of the «Agencia Valenciana de Salud».
Material and methodsThe qualitative technique Metaplan® was applied in order to gather proposals on sustainability and nursing. The catalogue of the «Spanish Society of Quality in Healthcare» was adopted as a starting point for clinical indicators. Using the Delphi technique, 207 professionals were invited to participate in the selecting the most reliable and feasible indicators. Lastly, the resulting proposal was validated with the managers of 12 hospitals, taking into account the variability, objectivity, feasibility, reliability and sensitivity, of the indicators.
ResultsParticipation rates varied between 66.67% and 80.71%. Of the 159 initial indicators, 68 were prioritized and selected (21 economic or management indicators, 22 nursing indicators, and 25 clinical or hospital indicators). Three of them were common to all three categories and two did not match the specified criteria during the validation phase, thus obtaining a final catalogue of 63 indicators.
ConclusionsA set of quality and safety indicators for Hospitals was prepared. They are currently being monitored using the hospital information systems.
El empleo de indicadores para medir, comparar y mejorar la atención sanitaria está ampliamente extendido1–5. En nuestro país el documento «Indicadores de Calidad para Hospitales del Sistema Nacional de Salud»6 y el manual «Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Proyecto Séneca»7, contienen un conjunto de indicadores de calidad y seguridad a disposición de los hospitales españoles que permite la comparación entre ellos.
Los servicios de salud autonómicos, como es el caso de la Agencia Valenciana de Salud (AVS), deben garantizar que los pacientes reciban una asistencia sanitaria con unos estándares de calidad adecuados y similares en todo su ámbito territorial, prestando sus servicios de forma eficiente y dando respuesta a las necesidades y expectativas de sus ciudadanos.
La AVS está estructurada a nivel periférico en departamentos de salud8 distintos en cuanto a recursos, población y modo de financiación, por lo que asegurar en todos los departamentos la efectividad, seguridad y eficiencia en la gestión de los recursos y la sostenibilidad económica del sistema es una cuestión estratégica9.
El objetivo de este estudio fue definir una batería de indicadores hospitalarios de calidad, seguridad y sostenibilidad combinando aspectos económicos o de gestión, específicos de la atención enfermera y propiamente clínicos.
Material y métodosEstudio basado en técnicas cualitativas de consenso10 con participación de expertos y con una fase final de validación del catálogo de indicadores. El estudio se realizó entre los meses de enero y mayo de 2012, tras una revisión bibliográfica previa.
Tras la revisión de la literatura primero, mediante Metaplan®, se identificaron posibles criterios de calidad, seguridad y sostenibilidad. Posteriormente, mediante Delphi, se priorizaron aquellos indicadores sobre los que existió un mayor nivel de consenso acerca de su fiabilidad y factibilidad (posibilidad y facilidad de su estimación). Por último, se valoró en la práctica su fiabilidad y factibilidad en el contexto de los sistemas de información de los hospitales. En la figura 1 aparece el plan de trabajo seguido.
Para elaborar un primer conjunto de indicadores de sostenibilidad y de enfermería (cuestionario 0 de la metodología Delphi) se aplicó la técnica Metaplan® por personal entrenado en investigación cualitativa con 2 grupos con 12 expertos cada uno, conformados por directivos, responsables de sostenibilidad, expertos en calidad y seguridad en un caso; y directivos de enfermería y expertos en calidad y seguridad en el otro. A los participantes se les remitió previamente el catálogo para hospitales del Sistema Nacional de Salud6, el documento del proyecto Séneca7 y el borrador de los acuerdos de gestión establecidos por la Agencia Valenciana de Salud para el año 2012. En el caso de los indicadores clínicos no se realizó esta fase previa y se adoptó la propuesta de «Indicadores de calidad para hospitales del Sistema Nacional de Salud», elaborado por la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA)6.
Para aplicar la técnica Delphi se constituyeron 3 grupos de trabajo (sumando un total de 207 participantes), uno para cada grupo de indicadores, incluyendo a directivos de hospitales (de atención a pacientes crónicos, de larga estancia y de hospitales comarcales y universitarios), responsables de calidad y seguridad, responsables de unidades clínicas y expertos en calidad miembros de la Sociedad Valenciana de Calidad Asistencial (SOVCA). Los miembros de los grupos de trabajo procedían de hospitales de distinto nivel de complejidad, tenían una experiencia mínima de 2 años en el mismo puesto de trabajo o similar (directivos) y fueron seleccionados aleatoriamente de entre quienes cumplían los criterios de inclusión.
La técnica Delphi se condujo mediante una plataforma on line, realizando 2 olas, con recuerdo (3 en la primera y 2 en la segunda) para motivar la respuesta. En ambas olas se solicitó a los participantes que respondieran en una escala de 0 (nada de acuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo), tanto para fiabilidad (indicador que puede medirse con objetividad y certeza con la información disponible en los centros) como para factibilidad11 (que se pudiera calcular realmente en el contexto hospitalario de la AVS). Los participantes tuvieron la opción de sugerir nuevos indicadores.
La primera ola se realizó entre el 2 de abril y el 4 de mayo de 2012 y la segunda entre el 11 y el 24 de mayo. El cuestionario remitido en la segunda ola se confeccionó a partir de los indicadores que obtuvieron mayor nivel de consenso en la primera ola, y se incluyó la puntuación media que obtuvo cada indicador en la primera ola. Como punto de corte se consideró el percentil 25 para la suma de los cocientes entre la media aritmética y el coeficiente de variación de fiabilidad y factibilidad. El resultado obtenido, tras la segunda ola de Delphi, se remitió a los participantes.
Por último, se solicitó a los directivos de 12 hospitales que valoraran como criterios de calidad de los indicadores propuestos: objetividad, fiabilidad, factibilidad (considerando el sistema de información del hospital) y sensibilidad y aportaran el dato correspondiente a cada uno de los indicadores.
ResultadosEl resultado de la técnica Metaplan® produjo una relación de 50 indicadores de sostenibilidad y 58 de enfermería. En el primer grupo la participación quedó limitada a 8 personas (83,17%), mientras que al grupo de enfermería asistieron los 12 convocados (100%).
En la técnica Delphi la tasa de participación, calculada sobre el número de participantes que recibieron el mensaje de invitación, fue en el grupo de indicadores de sostenibilidad del 48,05% en la primera ola y del 66,67% en la segunda; en el de enfermería del 37,75% en la primera ola y del 80,71% en la segunda y en el de clínicos del 42,94% en la primera ola y del 69,74% en la segunda. Tras finalizar la segunda ola se identificaron 68 indicadores de calidad y seguridad (21 indicadores de sostenibilidad, 22 de enfermería y 25 clínicos). De los 68 indicadores 3 coincidían entre sí, por lo que finalmente quedaron en 65. En la tabla 1 aparece el grado de consenso obtenido tras la segunda ola de la técnica Delphi.
Indicadores seleccionados. Grado de consenso tras segunda ola Delphi
| N.° | Indicador sostenibilidad | Grado de consenso | Indicador enfermería | Grado de consenso | Indicador hospital | Grado de consenso |
| 1 | Porcentaje de urgencias ingresadas | 158,7 | Check list de verificación quirúrgica | 121,3 | Cirugía en fractura de cadera en pacientes mayores de 65 años | 163,7 |
| 2 | Gasto total en fármacos de pacientes externos | 140,6 | Porcentaje de pacientes con informe de alta de enfermería | 118,4 | Retorno a urgencias con ingreso | 146,8 |
| 3 | Estancia media ajustada a casuística | 138,4 | Porcentaje de pacientes correctamente identificados al ingreso (pulseras, riesgos) | 104,6 | Partos por cesárea | 144,6 |
| 4 | Estancia media preoperatoria | 135,4 | Bacteriemia 0 en vías centrales | 97,8 | Pacientes con informe de alta en la historia clínica | 139,5 |
| 5 | Promedio de intervenciones programadas por sesión en cirugía mayor ambulatoria (CMA) | 130,5 | Porcentaje de reclamaciones de usuarios/pacientes relacionadas con el personal de la división | 94,0 | Mortalidad por infarto agudo de miocardio | 138,1 |
| 6 | Gasto total en servicios externos | 130,1 | Neumonía asociada a ventilación mecánica | 93,3 | Retorno a urgencias en 72h | 137,8 |
| 7 | Tasa de utilización de hospitalización a domicilio | 122,3 | Auditoría de carro de paradas | 91,9 | Ingreso tras CMA | 126,9 |
| 8 | Índice de prescripción electrónica al alta en hospitalización | 112,8 | Porcentaje de pacientes de riesgo de UPP que desarrollan UPP | 91,0 | Reingreso urgente postinfarto agudo de miocardio | 124,0 |
| 9 | Gasto farmacéutico de hospital de día | 110,5 | Incidencia de úlceras por presión | 86,5 | Mortalidad por insuficiencia cardiaca | 122,9 |
| 10 | Demora media quirúrgica | 109,4 | Pacientes con informe de valoración al ingreso del paciente | 79,7 | Reingreso hospitalario por descompensación de EPOC | 119,9 |
| 11 | Tasa de ambulatorización de procesos quirúrgicos | 104,4 | Aplicación de escalas estandarizadas para realizar valoraciones (escala Braden, escala Dowton y escala EVA) | 79,2 | Bacteriemia relacionada con catéter venoso central en pacientes críticos | 115,7 |
| 12 | Tasa de absentismo | 94,0 | Número de caídas declaradas | 77,8 | Ambulatorización de procesos quirúrgicos | 105,9 |
| 13 | Indicador de calidad de la acreditación SIP | 93,1 | Identificación inequívoca de pacientes | 75,8 | Mortalidad por accidente cerebrovascular agudo | 105,7 |
| 14 | Tasa de reingresos urgentes en 72h en hospitalización | 90,6 | Correcta aplicación del protocolo de contención mecánica | 72,7 | Partos con Analgesia locorregional (epidural o raquídea) | 103,6 |
| 15 | Coste medio por unidad de producción en UCI | 87,1 | Plan de acogida al paciente hospitalizado | 72,0 | Mortalidad por fractura de cadera | 102,1 |
| 16 | Indicador de utilización de la central de compras | 86,6 | Tasa de prevalencia de flebitis | 70,1 | Mortalidad por neumonía | 95,7 |
| 17 | Ratio de personal por cama | 86,2 | Implantación del protocolo de higiene de manos | 69,3 | Pacientes quirúrgicos con consentimiento informado en la historia clínica | 94,4 |
| 18 | Gasto medio en farmacia hospitalaria por unidad de producción | 83,4 | Porcentaje de pacientes con riesgo de caídas identificados al ingreso | 69,1 | Prescripción de antiagregantes al alta tras síndrome coronario agudo | 93,7 |
| 19 | Porcentaje de gasto en servicios externos sobre el total | 77,9 | Demoras en pruebas (extracciones, electros, retinografías) | 65,2 | Úlceras por presión | 91,6 |
| 20 | Tasa de dietas absolutas en pacientes ingresados | 77,8 | Demoras en pruebas (extracciones, electros, retinografías) | 63,3 | Intervalo diagnóstico-terapéutico en cáncer de mama | 87,4 |
| 21 | Promedio de pacientes citados por sesión en consultas externas | 77,1 | Porcentaje de pacientes con infección por sondaje vesical | 57,8 | Partos por cesáreas en grupos de bajo riesgo | 87,3 |
| 22 | Porcentaje de pacientes con planes de cuidados | 57,1 | Intervalo entre tratamiento quirúrgico y tratamiento adyuvante en cáncer de mama | 85,8 | ||
| 23 | Intervalo diagnóstico-terapéutico en cáncer colorrectal | 84,9 | ||||
| 24 | Pacientes con informe de alta correctamente cumplimentado | 83,8 | ||||
| 25 | Prescripción de inhibidores de IECA o ARA-II tras insuficiencia cardiaca | 83,1 |
Coincidencia: n.° 11 económico con n.° 12 hospital; n.° 4 enfermería con n.° 11 de hospital; n.° 8 y n.° 9 de enfermería con n.° 19 de hospital.
En el proceso de validación 2 indicadores (implantación del protocolo de higiene de manos y la ratio de personal/cama) no superaron el valor 5 en la escala en algunos de los criterios de calidad del indicador, por lo que el resultado final incluyó 63 indicadores.
DiscusiónLa calidad de una práctica hospitalaria se determina en función del grado de cumplimiento de una serie de criterios, medidos a través de indicadores, para los que se fijan estándares y cuya monitorización, a lo largo del tiempo, permite la mejora y la satisfacción de las expectativas del paciente12. Disponer de un catálogo de indicadores de calidad y seguridad facilita la gestión (central13,14 y departamental), el benchmarking15 y el aseguramiento de una calidad homogénea en cualquier hospital16,17. Los datos del estudio ENEAS18, con una incidencia de eventos adversos del 8,4%, una evitabilidad del 42,8% y un coste en España de 400 millones de euros al año solo en estancias evitables, suman a la preocupación por la calidad y seguridad la preocupación por la sostenibilidad. Además, que cualquier paciente tenga acceso a información de resultados (transparencia en el proceso19,20) debe contribuir en el camino hacia la mejora de la asistencia sanitaria.
La investigación cualitativa21 rigurosamente aplicada22,23 está aceptada como una alternativa válida para establecer prioridades24. Metaplan® y Delphi fueron los métodos de consenso que empleamos. Con Metaplan® preseleccionamos los indicadores del grupo de sostenibilidad y del grupo de enfermería. Delphi se empleó para identificar aquellos indicadores de cada grupo para los que había mayor consenso, tanto para fiabilidad como para factibilidad. Su utilidad está ampliamente reconocida25,26 (anonimato, participantes expertos27–30 y facilidad para responder a un formulario electrónico). La tasa de participación final se consideró adecuada31.
En este caso se han priorizado 65 indicadores, 30 (46,15%) de los cuales coinciden con los propuestos por SECA6, 22 (33,85%) con los utilizados en el proyecto Séneca7 y 23 (35,38%) con el borrador de los acuerdos de gestión para 2012 de la AVS. Como cabía esperar algunos indicadores coinciden con más de uno de los referentes citados. La propuesta de indicadores ha podido contrastarse en la práctica, verificando que los sistemas de información permiten su monitorización, aseguran su fiabilidad y su pertinencia para diferentes perfiles de hospitales.
Este trabajo tiene las siguientes limitaciones: la representación de los colectivos implicados para cada grupo de indicadores y tipo de hospital puede no reflejar la totalidad de puntos de vista del conjunto del personal sanitario; la realización de recuerdos puede motivar una respuesta no lo suficientemente meditada; la formulación de una definición clara y concreta de cada indicador atendiendo a criterio, atributos y fórmula no siempre resulta fácil, y en algunos casos pudieran existir interpretaciones incorrectas por parte de los participantes; la coyuntura económica actual desvía la atención sobre prioridades estratégicas; los indicadores identificados requieren de una última revisión por los directivos y staff de los centros para asegurar la viabilidad, accesibilidad y fiabilidad de los datos que puedan obtenerse. Resulta imprescindible contrastar los indicadores propuestos en cada grupo en hospitales, clasificados por su complejidad de asistencia, número de camas y tipo de gestión para verificar que se pueden estimar con fiabilidad suficiente a partir de los datos disponibles en cada hospital. Esta es una línea de trabajo futura que consideramos necesaria antes de aplicar cualquier catálogo de indicadores.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Aurelio Costa Martínez y Salvador Sánchez Torres (Servicio de Evaluación y Calidad Asistencial, Dirección General de Ordenación, Evaluación, Investigación, Calidad y Atención al Paciente, Consellería de Sanitat, España). Apoyo técnico en la confección de las bases de datos.
Rosa M.ª Gómez Cardona (Dirección de Planificación del Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España) por su apoyo en la recuperación de artículos bibliográficos.
