Introducción
Los servicios de medicina intensiva representan únicamente entre el 5 y el 10% de las camas hospitalarias, pero consumen alrededor del 30% de los recursos disponibles para cuidados de pacientes agudos y el 8% de los costes hospitalarios1. Este dato permite inferir que, en España, de los casi 20.000 millones de D (el 3,7% del producto interior bruto) dedicado a atención hospitalaria y especializada, estos servicios administran 1.600 millones de D anuales. Esto significa que los intensivistas españoles gestionan más dinero que los internistas, cuya importantísima actividad hospitalaria genera un coste de alrededor de los 1.200 millones de D al año2.
Esta realidad la asumió esta joven especialidad, hace más de 2 décadas, y estimuló a los profesionales de la medicina intensiva a convertirse en pioneros en la implantación de modelos de autoevaluación de buenas prácticas clínicas, de sistemas de evaluación de la gravedad de los pacientes y de otros métodos de control de la calidad científico-técnica, hoy día de uso común en la mayoría de las especialidades3.
El horizonte actual de los sistemas sanitarios europeos continúa planteando nuevos retos a los que debe dar respuesta la medicina intensiva. Estos nuevos desafíos nacen de la necesidad de la especialidad de responder a los vertiginosos cambios de nuestra sociedad, planteados por la introducción de nuevas tecnologías, el envejecimiento de la población y la intensificación de los cuidados que precisan los pacientes. La medicina intensiva actual se enfrenta a ellos con la necesidad de asumir una demanda creciente de sus servicios, cuyo elevado coste debe justificar ante la sociedad en términos de eficacia clínica y eficiencia económica4.
La eficacia clínica de las unidades de cuidados intensivos (UCI) está fuera de toda duda5. En el estudio de Joint et al6 se incluyó una muestra de 624 pacientes, de los que 388 (62%) ingresaron en la UCI y 236 (38%) no fueron admitidos. Los resultados demostraron que la mortalidad estandarizada de los ingresados fue de 0,93 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,78-1,09), mientras que la de los no admitidos se elevó hasta 1,24 (IC del 95%, 1,05-1,46)6.
El auténtico problema estriba en demostrar la eficiencia económica de estos servicios. Metodológicamente resulta difícil realizar estudios de grupos que sean comparables para calcular costes ya que, por definición, los pacientes críticos presentan grandes variaciones entre ellos. Estas diferencias entre pacientes afectan a múltiples variables, como la mortalidad, que puede oscilar del 10 al 25%, la afección de órganos, que puede ir desde 1 a 4 o más, y la gravedad, que oscila entre la estabilidad con necesidad exclusiva de control hasta la máxima inestabilidad clínica con requerimiento de medidas sofisticadas de soporte vital. A esta heterogeneidad de los pacientes se suman otros factores relativos a la propia UCI que hacen aún más complejo el cálculo de los costes. Entre ellos destaca la influencia del número de camas, del case-mix de cada servicio, del hecho de que el hospital sea o no docente y de la presencia o ausencia de una plantilla propia en la UCI en cuestión7.
Estas dificultades explican la falta de consenso de la bibliografía médica respecto a la definición y medición de los costes en la UCI8 y la escasez de estudios en los que se proponen métodos reproducibles de cálculo.
Este trabajo, que es fruto de la experiencia de los autores en este campo, pretende llenar este vacío bibliográfico. El texto se estructura en 3 grandes apartados. El primero analiza la utilidad y aplicabilidad de los sistemas disponibles para calcular los costes de los servicios clínicos hospitalarios. En el segundo se presenta la estructura de costes de un servicio de medicina intensiva calculada a partir de datos reales obtenidos con la aplicación de estos métodos en una UCI española que denominaremos a partir de ahora "UCI del Hospital del Milagro" con el fin de preservar su anonimato. El tercer y último capítulo revisa los resultados obtenidos con esta metodología al analizar los costes de la calidad del programa de mejora de la calidad de la citada UCI.
Aunque el trabajo se centra en unos servicios tan peculiares como las UCI, creemos que las grandes líneas de esta presentación pueden aplicarse a la mayoría de los servicios clínicos de nuestros hospitales.
Ética de la eficiencia
Para contribuir al desarrollo sostenible de nuestro sistema sanitario es imprescindible una actuación eficiente de gestores y profesionales con responsabilidad en los servicios de medicina intensiva que consiga una utilización eficiente de este costoso recurso9. En este sentido, los profesionales deben interiorizar los nuevos valores emergentes, entre los que destaca la responsabilidad en la administración de los costes (compromiso con la sociedad) que complementa su tradicional compromiso con el paciente y sus familiares, precepto que es uno de los fundamentos de la gestión clínica actual10. Esta perspectiva establece una nueva concepción en la que basar las decisiones clínicas, la de la ética de la eficiencia.
Desde esta perspectiva, el profesional de UCI no debe preocuparse sólo de atender al paciente ingresado, sino de ser eficiente para disponer de recursos con que poder atender a todos los pacientes que puedan requerir este servicio.
Esta responsabilidad se basa en que los profesionales asistenciales son los que gestionan, con sus decisiones clínicas, el 70% de los recursos administrables para sanidad. Además, debe tenerse en cuenta que la práctica clínica es un campo exclusivo de los profesionales asistenciales donde éstos deben decidir conforme no sólo al conocimiento científico y a su legítima libertad clínica, sino también de acuerdo con esta nueva responsabilidad de eficiencia ante la sociedad11.
Costes y gestión clínica
El concepto de microgestión o gestión clínica implica el uso del conocimiento clínico (combinación de evidencia científica y experiencia) para optimizar el proceso asistencial y proporcionar la mejor atención posible al paciente12.
Debe considerarse como la magnitud ética y clínica de la eficiencia, así como el reconocimiento de que el clínico posee la capacidad de decidir y de tomar iniciativas y que los valores profesionales deben ser el motor de la gestión sanitaria. La autonomía de los profesionales y la participación de los ciudadanos aportan valor añadido a esta sistemática13.
Autonomía en la gestión económica: una de las claves
de la gestión clínica
Como se muestra en la figura 1, la gestión clínica persigue un cambio cultural en las organizaciones que debe dirigirse hacia 4 ejes fundamentales. En este artículo desarrollaremos el que hace referencia al impulso de la autonomía de los clínicos en la gestión económica.
Figura 1. Los 4 ejes de la gestión clínica.
Aunque este objetivo tiene 3 componentes, el empowerment o delegación de la toma de decisiones al nivel más bajo con capacidad para ello14, la gestión de recursos humanos y materiales y los presupuestos clínicos basados en el análisis de los costes, en este artículo desarrollaremos únicamente este último.
El análisis de los costes de los servicios clínicos no puede abordarse si no se dispone de sistemas avanzados de contabilidad, como la contabilidad analítica.
Definición de contabilidad analítica o por centros de coste
Es el proceso de anotación detallada e individual de las operaciones, valores, obligaciones, bienes y propiedades en los libros, documentos o registros electrónicos de contabilidad, así como también, por extensión, los mismos libros, documentos o registros electrónicos donde se anotan estos asientos.
La contabilidad analítica está indicada para todas las organizaciones que quieran realizar un desglose, tanto de sus cuentas de gastos como de sus ingresos.
Es una herramienta imprescindible para poder calcular los costes reales de una organización sanitaria, pero para ser operativa se requiere que ésta disponga de un sistema informático de recogida y explotación, tanto de los datos de actividad clínica como financiera.
La contabilidad analítica pretende mejorar la gestión de las empresas más que calcular los costes con gran precisión15. Sus objetivos son:
1. Ser un sistema de medición neutro y objetivo.
2. Contribuir a la toma de decisiones.
3. Permitir el control de la gestión.
La contabilidad analítica o de gestión utiliza el centro de coste como una unidad donde calcularlo16.
Sistemas de análisis de costes hospitalarios
En la bibliografía anglosajona se definen 2 tipos de sistemas de análisis de costes hospitalarios: el top-down y el bottom-up. El primero, cuya traducción libre sería "método de análisis descendente", consiste en la asignación de una parte de los costes hospitalarios totales a cada servicio clínico. Este enfoque retrospectivo no permite conocer el coste por paciente, enfermedad o procedimiento. El bottom-up, que traduciremos como "método de análisis ascendente", suele ser el de elección para la mayoría de las evaluaciones económicas publicadas. Los costes se registran a determinado nivel de objeto de coste (paciente, servicio, etc.). Este método puede usarse tanto de manera retrospectiva, mediante la utilización de las historias clínicas o las bases de datos, como prospectivamente, con el registro diario de los consumos de cada paciente. Permite conocer el coste por paciente, enfermedad o procedimiento17. Debido a la dificultad para adscribir los costes indirectos a cada paciente se han propuesto diferentes factores de imputación (proxies) para repartirlos de forma reproducible. Entre éstos se han usado los grupos relacionados de diagnóstico (GRD), los índices de gravedad y los sistemas de actividades.
En nuestro país, el mayor esfuerzo en este campo fue la implantación de la contabilidad analítica, que se desarrolló en los años noventa a través del proyecto SIGNO. Este modelo de análisis de costes puede aplicarse de 3 formas distintas13, configurando 3 tipos diferentes de análisis de los costes hospitalarios: la contabilidad por centros de coste, el coste por GRD y el coste medio por proceso (tabla 1).
Centro de coste
Es la unidad mínima de gestión y se caracteriza por tener una actividad homogénea, un único responsable, una ubicación física, unos objetivos propios, una responsabilidad definida y un código identificativo. Por ejemplo, la UCI del Hospital del Milagro tiene el código 1.550.
Centros de coste hospitalario
Los centros de coste pueden clasificarse en finales si son responsables de la atención tras el alta o intermedios si sirven de soporte o prestan atención en parte del proceso asistencial18 (tabla 2). En sentido contable, el coste total de un centro de coste durante un determinado período es la suma de todos los costes directos e indirectos atribuibles al objeto de coste, es decir, a todos los pacientes adscritos al centro de coste durante el período estudiado.
Tipos de costes
Hay diversas clasificaciones en función de la perspectiva que se adopte para su análisis (economía de la salud, contabilidad analítica, etc.).
En economía de la salud, los costes directos son todos los bienes, servicios y otros recursos que se consumen para la provisión de una intervención sobre la salud, mientras que los costes indirectos son las pérdidas de productividad en una economía nacional como resultado de la ausencia de un trabajador debido a una enfermedad.
En contabilidad analítica se emplea la misma terminología, pero con otros significados.
En este artículo sólo desarrollaremos la terminología con los significados propios de la contabilidad analítica, cuyos conceptos varían según la perspectiva con que se aborden:
1. El objetivo del coste19:
Costes directos (CD): pueden ser asignados de forma inequívoca al objetivo del coste. Por ejemplo, el consumo de antibióticos en un paciente concreto.
Costes indirectos (CI): precisan criterios de reparto subjetivos para poderlos asignar como, por ejemplo, el consumo eléctrico en la UCI. Dado que, por definición, son difíciles de relacionar con el objeto del coste (paciente), cualquier método para hacerlo tendrá mayor o menor grado de arbitrariedad. Se ha sugerido que el método activity-based cost (ABC), en el que éstos se relacionan con las actividades relevantes (cost drivers), es adecuado para este fin. Sin embargo, su utilidad en los servicios clínicos no se ha demostrado20.
2. El volumen de actividad (fig. 2).
Figura 2. Costes de la UCI del Milagroa (primer trimestre 2003).
Coste fijo (CF): es un componente independiente de la cantidad producida. Incluye variables como los costes de personal.
Coste variable (CV): es un componente que depende de la cantidad producida. Incluiría variables como el coste de material fungible.
Coste total (CT): conjunto de gastos necesarios para la producción con una utilidad económica de un volumen determinado de producto o servicio.
CT = CF + CV (X)
donde X es el volumen de producción.
Otros tipos de costes
1. Coste real: coste comprobado o coste histórico. Este coste se halla determinado con anterioridad a los hechos que lo generan. El plan contable define los costes en relación con 3 criterios:
Contenidos de los costes (coste completo o coste parcial).
Momento en que se calculan.
Ámbito de aplicación: costes por función económica, por medio de explotación, etc.
2. Coste medio: relación entre el coste ¼ (qo) de una producción de qo unidades y el número de unidades producidas: coste medio = ¼ (qo)/qo, donde la función del coste es lineal. El coste medio por proceso ilustraría este concepto.
3. Coste marginal: variación (¼) del coste de una producción cuando se incrementa en una cantidad infinitesimal ( q).
Categorización de los costes en la UCI
En las publicaciones académicas no económicas se observa cierta confusión conceptual al combinar los conceptos de coste directo o indirecto con coste fijo o variable. Cada una de ellas tiene un mecanismo diferente y es independiente de las otras. En consecuencia, sólo pueden determinarse 4 categorías resultantes de su combinación: costes fijos y directos, costes variables y directos, costes fijos e indirectos y costes variables e indirectos.
Métodos de medición de los costes en los servicios clínicos
Como se ha descrito con anterioridad, la bibliografía anglosajona define 2 grandes tipos de sistema de análisis de costes en los servicios clínicos que hemos traducido como "método de análisis descendente" y "método de análisis ascendente".
El primero, que consiste en la asignación de una parte de los costes hospitalarios totales a cada servicio clínico, se ha aplicado en Gran Bretaña por el Intensive Care National Working Group on Costing21. Esta aproximación propone el análisis anual de los costes usando 6 categorías de costes o "bloques de coste":
1. Equipos.
2. Propiedades, como las instalaciones, incluido su mantenimiento.
3. Servicios no clínicos de soporte.
4. Servicios clínicos de soporte.
5. Consumibles.
6. Personal.
Su pretendida ventaja sería que permite la comparación entre las UCI de un mismo entorno, pero su utilidad para conocer el coste cercano a la realidad es cuestionable.
El segundo enfoque o "método de análisis ascendente" es el de elección para la mayoría de las evaluaciones económicas aplicables a estos servicios. Los costes registrados a determinado nivel de objeto de coste (generalmente el paciente) permiten al intensivista conocer el coste por paciente, enfermedad o procedimiento17. El problema es la adscripción de los costes indirectos a cada paciente. Para ello, entre los diferentes factores de imputación (proxies) que se han descrito destacaremos 4: días ponderados de hospitalización, GRD, índices de gravedad y sistemas de actividades. El primero, basado en el concepto de días ponderados de hospitalización, se basa en asignar un multiplicador del coste por estancia de la cama hospitalaria convencional. Por ejemplo, el primer día de UCI médica equivaldría a multiplicar por 3 el coste diario de la cama convencional y, en el caso de UCI quirúrgica, por 422. Cabe destacar la arbitrariedad de este tipo de cálculo, que no es aconsejable en nuestro medio. El segundo se basa en los costes medios de los GRD8. Los GRD subestiman los costes si se aplican a pacientes con estancia prolongada debido a la heterogeneidad y la imposibilidad de predecir la evolución de la enfermedad crítica. Una tercera forma de ajuste se realiza mediante los índices de gravedad, como el Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)23, aunque hasta el momento no se ha demostrado suficiente correlación entre este factor y el volumen de costes. El cuarto y último factor de ajuste de los costes indirectos son las puntuaciones de actividad basadas en escalas, como el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)24, o en valoraciones de la escala Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score (NEMS)25. Quizá constituyen el mejor método de los descritos. Aunque el TISS acumulado refleja bien los costes totales pero subestima los diarios26, si registramos el TISS diario para la actividad médica27 y el NEMS para el trabajo de enfermería28, los cálculos se acercarán más a la realidad.
Costes útiles en UCI: del coste paciente a paciente al coste por estancia
La UCI es un servicio de producción múltiple, teóricamente tan variada como lo pueden ser el tipo y número de pacientes que ingresan en ella. Las proporciones relativas de los diferentes tipos de casos tratados en una UCI constituyen su case-mix.
La complejidad de la producción de una UCI obliga a plantearse 3 estrategias de inferencia o cálculo de sus costes:
1. Coste calculado paciente a paciente. Consiste en medir informáticamente, en tiempo real, el coste paciente a paciente; es decir, los costes cercanos a los reales centrados en el paciente como eje del cálculo. Esta estrategia es la que tiene más utilidad, ya que permite conocer con mayor exactitud posible los costes de los diferentes diagnósticos y procedimientos. No obstante, requiere el registro informático en tiempo real de los consumos en costes directos (farmacia, laboratorio, pruebas complementarias, material fungible y lavandería) y una imputación proporcional según puntuaciones de actividad de TISS24 y NEMS25 de los costes indirectos basada en información también obtenida en cada momento. De esta forma, los gastos no asignables de manera directa que imputaremos serán proporcionalmente mayores en los pacientes que requieren más intervenciones terapéuticas.
2. Coste inferido paciente a paciente. Se basa en medir mediante procedimientos informáticos el coste de toda la UCI en cada uno de sus apartados, tanto directos (farmacia, laboratorio, pruebas complementarias, material fungible y lavandería) como indirectos (costes de personal, estructurales, etc.), infiriendo en el paciente la parte proporcional que le toca según sus puntuaciones TISS y NEMS. Esta forma de cálculo, aunque no es en tiempo real, requiere un sistema informático menos sofisticado que no hace falta que esté centrado en la historia clínica del paciente, sino que sólo es necesario que aporte los costes de los diversos servicios que intervienen (la propia UCI, laboratorio, farmacia, mantenimiento, etc.). Es una alternativa aceptable que puede emplearse con el nivel de informatización de la mayoría de servicios clínicos.
3. Coste medio por paciente/estancia. Es el resultado de inferir el coste medio por paciente/estancia calculado como la relación entre el coste ¼ (qo) de toda la actividad de la UCI (qo) y el número de pacientes/estancias atendidas/producidas: coste medio = ¼ (qo)/qo, donde la función del coste es lineal. El resultado obtenido será una aproximación del coste medio por proceso, pero no reflejaría la gran diversidad de costes de los diferentes tipos de pacientes, por lo que su utilidad sería limitada. Sin embargo, puede ser la única alternativa para las UCI que carecen de contabilidad analítica.
A la hora de decidir qué método usar según nuestros sistemas de información no debemos olvidar que el método de cálculo de los costes en la UCI será más válido y preci-
so cuantos más costes indirectos sea capaz de medir realmente.
Metodología para el registro informático de los costes centrado en el paciente
Siempre que dispongamos de un sistema de registro informático en tiempo real podremos conocer en cada momento lo que se ha gastado por un paciente o por un grupo de pacientes determinado, para saber al final el coste por producto a partir de la medición y valoración de los consumos (inputs) necesarios para obtener las salidas (outputs) del proceso productivo. Debe resaltarse la utilización de etiquetas con código de barras para registrar diariamente los gastos de gran parte de los costes directos. Este proceso se ilustra en la figura 3.
Figura 3. Método de registro de costes paciente a paciente.
Metodología para la inferencia informática de los costes medios por paciente/estancia
Como muestra la figura 4, el método difiere del anterior en que los costes directos se asignan al paciente o la estancia mediante imputación proporcional en función de su requerimiento de tratamiento. No precisa un sistema de historia clínica centrada en el paciente sino únicamente la informatización básica de las UCI y de los servicios con los que se relaciona.
Figura 4. Método de inferencia de costes paciente a paciente.
Distribución de los costes en la UCI
En este segundo apartado expondremos la estructura de costes de una UCI tipo. La mayoría de servicios polivalentes comparte esta distribución de su actividad económica, que permitirá conocer el peso de los componentes principales en los costes.
Como muestra la figura 5, el capítulo de personal representa el 66% del coste de las UCI, porcentaje superior al de la mayoría de trabajos publicados en este campo29, que lo cifran alrededor del 50-55%30. Esta importante diferencia se debe a la distinta cuantificación de conceptos en el salario total del personal. Mientras que la mayoría de estudios lo subestiman al repercutir un porcentaje fijo como cuota empresarial, usualmente entre el 25 y el 30%, en la UCI del Milagro se cuantifican todos los conceptos de Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (IRPF), pagas y mejoras salariales, y se acerca más al gasto empresarial individual real para cada trabajador.
Figura 5. Componentes de los costes en la UCI del Milagroa (2003).
Costes fijos en la UCI
Los costes fijos corresponden al componente independiente de la cantidad producida. En la UCI constituyen los gastos de personal, amortizaciones y mantenimiento. Como ya se ha detallado, los relativos al personal representan dos terceras partes de los totales (tabla 3).
El resto de gastos fijos representa una pequeña parte de los consumos, tal como se detalla en la tabla 4.
Costes variables en la UCI
Los costes variables corresponden al componente que depende de la cantidad producida. Los apartados cuantitativamente más importantes son los gastos de farmacia, material sanitario y pruebas complementarias (tabla 5).
Coste por actividades
En la UCI del Milagro, durante 2002, el coste del punto TISS fue de 32 ± 8 D y el del punto NEMS de 35 ± 7 D.
Coste total mensual
El coste total mensual de un servicio de 13 camas, como la UCI del Milagro, puede alcanzar los 195.885 D, es decir, 32 millones de las antiguas pesetas.
Otros enfoques de los costes de la UCI en la bibliografía
En las publicaciones nacionales se incluyen, desde hace más de 10 años, estudios sobre el coste en la UCI que reflejan el interés de los intensivistas por este tema.
En la década de los noventa se orientaron hacia la descripción de la estructura de costes con resultados superponibles a los de la UCI del Milagro, si exceptuamos, como ya se ha comentado, el coste de personal que en aquellos estudios era menor, y se cifraba entre el 50 y 55% de los costes totales30.
En la década actual se investiga en 2 líneas: la búsqueda de factores para asignar una unidad relativa de valor a las actividades de estos servicios (sobre todo a partir del NEMS más que del GRD31) y el análisis coste-efectividad de determinados tratamientos con gran impacto en los costes, como la ventilación mecánica32.
Presupuestos clínicos y cuentas de resultados de los servicios de medicina intensiva
Que los clínicos asuman la gestión de recursos materiales y económico-financieros es uno de los objetivos, aún poco desarrollados en nuestro país, de la gestión clínica. Supone introducir en la mentalidad del clínico elementos empresariales y comerciales y, necesariamente, debe ir asociada a la sensación de riesgo y beneficio que toda actividad empresarial comporta33.
En el escenario ideal debería dotarse a cada servicio o unidad funcional de un contrato-programa que estableciera su contenido asistencial y que estuviera respaldado por un presupuesto clínico.
Simultáneamente, cada servicio dispondría de una cuenta de explotación que permitiera identificar beneficios o pérdidas derivadas de su actividad.
El balance de explotación reflejaría el activo y el pasivo de un servicio, mientras que la cuenta de explotación permitiría valorar la evolución en el tiempo de los ingresos, los gastos y los beneficios.
Cuenta de resultados
La cuenta de resultados es un documento contable que informa al servicio o a la empresa del resultado obtenido en un período determinado, así como de las causas que lo han originado34. Todo servicio o empresa diariamente realiza una serie de operaciones de carácter económico que comportarán una serie de gastos, como puede ser la compra de mercancías, para posteriormente obtener unos ingresos, que podrían ser la venta de esas mercancías. El resultado será la diferencia entre ingresos y gastos (resultado = ingresos gastos).
Obtendremos beneficios cuando los ingresos sean superiores a los gastos (ingresos > gastos = beneficio) y pérdidas en caso contrario (ingresos < gastos = pérdida).
No se deben confundir los ingresos con los cobros, ni los gastos con los pagos, ya que los cobros y los pagos corresponden al balance de situación, y los ingresos y los gastos afectan a la cuenta de resultados.
Como ejemplo, en la tabla 6 se presenta la cuenta de explotación de la UCI del Milagro.
El jefe de servicio o unidad deberá asumir su responsabilidad en relación con los resultados de la cuenta de explotación. En el caso de generar pérdidas, se pondrá de manifiesto su incapacidad para lograr los objetivos de su servicio.
En el caso de obtener beneficios, éstos se deberían transformar en inversiones en equipamiento y en incentivación del personal de la unidad de acuerdo con unos criterios pactados con anterioridad.
Costes de la calidad en la UCI
En el tercer y último apartado se desarrollan los conceptos de los costes de la calidad en la UCI ejemplificándolos con los datos de la UCI del Milagro. Su evaluación debe abordarse, como en el mundo empresarial, al considerar en la práctica no sólo los gastos tangibles causados por las distintas actividades relacionadas con la calidad, sino también las consecuencias económicas negativas no mensurables que pueden ocasionar los fallos de calidad, como la insatisfacción del cliente o la pérdida de imagen de la organización (costes de la falta de calidad)35.
No obstante, en la bibliografía económica de la empresa hay cierto grado de confusión sobre estos conceptos. Al trasladar estos términos empresariales al mundo sanitario, la confusión es aún mayor. Por esta razón, y con fines docentes, en este trabajo utilizaremos las siguientes definiciones:
Costes para la calidad (CPC) o costes de la calidad (CDC): costes totales asociados a las actividades necesarias para alcanzar los objetivos de calidad. Este concepto incluiría:
Costes de la no calidad (CNC): consecuencias económicas que ocasionan los fallos de calidad; es decir, la valoración de los gastos tangibles y los no mensurables constituye el CNC.
Estos conceptos permitirán definir los sistemas de costes de la calidad.
Este campo de las ciencias de la salud no carece de importancia, ya que su impacto financiero en la sostenibilidad de los sistemas sanitarios es muy grande. Según Hughes, el CNC puede significar 8,5 millones de dólares al año para un hospital de 300 camas36.
Clasificación de los costes de la calidad
Tal como muestra la figura 6, los CDC pueden clasificarse en efectivos y controlables, como los de prevención (costes de todas las actividades diseñadas específicamente para prevenir la mala calidad de los productos o servicios) y de evaluación (costes correspondientes a la medida, evaluación o auditoría de productos o servicios para garantizar la conformidad con los estándares de calidad y requisitos de funcionamiento).
Figura 6. Clasificación de los costes de la calidad.
También son costes efectivos los denominados resultantes, como los atribuibles a errores internos (que tienen lugar antes de la entrega o expedición del producto o el suministro de un servicio al cliente) o a errores externos (que se producen después de la entrega o las expediciones del producto y durante o después del suministro de un servicio al cliente37. El coste de oportunidad (valoración económica de lo que se renuncia al emplear unos recursos en una acción determinada) debe tenerse muy en cuenta en las actividades de la calidad asistencial. Las reuniones de profesionales en horario laboral cuestan mucho dinero si se calcula que el tiempo empleado en ellas no se utiliza en actividades netamente asistenciales. Como ejemplo, la confección de un protocolo de costes tangibles que puede costar sólo 10 D en fotocopias, en realidad alcanzará un coste de oportunidad de más de 2.000 D.
Sistema para cuantificar los costes para la calidad
La verdadera dificultad radica en que no hay sistemas validados y ampliamente aceptados que calculen los CDC en los servicios clínicos. Por este motivo, hasta ahora sólo se han usado procedimientos de cálculo de costes teóricos, como el de Nofuentes38. Como se ha expuesto, para poder utilizar sistemas de cálculo de CDC es imprescindible disponer de un sistema informático de contabilidad analítica que recoja prospectivamente los gastos calculados o, por lo menos, inferidos paciente a paciente.
Indicadores de calidad como objeto del coste de la calidad
La bibliografía sobre la efectividad de los programas de calidad en UCI es aún escasa. La investigación sobre la aplicación de esta metodología en estos servicios ha sido abordada en pocas ocasiones por los intensivistas. Sin embargo, se observa un progresivo interés en estos temas, tal como lo demuestra el número de estudios publicados en la última década (fig. 7).
Figura 7. Estudios publicados sobre calidad y UCI (1991-2001).
El creciente interés por la calidad ha aportado prometedores resultados. Clemmer et al39 observaron, tras la aplicación de un programa de calidad, una mejora significativa en el control de la glucemia, la nutrición enteral, la sedación, las analíticas de laboratorio, las radiografías y la supervivencia de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto. Estas mejoras consiguieron un ahorro en los costes hospitalarios ajustados a la gravedad de 2.580.981 dólares, con una reducción del 87% en los centros de coste en los que se aplicó el programa. Otras experiencias reseñables son la de Civetta et al40, que demuestran la reducción de los costes asociados a la infección de catéter, y la de Kollef et al41, que observan una reducción en la costes y la duración de la ventilación mecánica (tabla 7).
Proceso de cuantificación de los costes de la calidad de un programa de mejora continua
La compleja actividad que desarrollan estos servicios y, por ende, sus múltiples actuaciones para mejorar la calidad asistencial, obligan a priorizar los elementos en los que se iniciará la práctica de cálculo de los costes de la calidad. En general, es recomendable empezar por el análisis de los indicadores básicos de calidad de la UCI como primer paso hasta llegar a abarcar la cuantificación de los costes de la calidad de todo el programa de calidad del servicio.
Dicha cuantificación implica 3 pasos: priorizar los indicadores que se deben analizar, medir sus resultados antes y después de las acciones de mejora y valorarlos en términos económicos según la metodología descrita42:
1. Identificación y priorización de los indicadores de calidad de UCI incluidos en el análisis.
2. Medición en unidades de actividad (número de estancias, etc.), a partir de los registros informáticos de los pacientes, de los cambios posprograma en los indicadores.
3. Valoración en términos económicos, con la traducción a euros de los diferentes costes que intervienen en la actividad asistencial mediante una aplicación informática basada en hoja de cálculo (Excel) o matriz estadística (SPSS).
Identificación y priorización de los indicadores de calidad de la UCI que se deben incluir en el análisis
La selección de los indicadores es un paso previo que debe abordarse rigurosamente. En el caso del programa de calidad de la UCI del Milagro se priorizaron 7 de los 8 indicadores de la Task Force of the European Society of Intensive Care Medicine43, que se exponen en la tabla 8. No se incluyó el séptimo, correspondiente al coste-efectividad por paciente superviviente, dado que no se disponía de registros informáticos del seguimiento.
En general, en los servicios clínicos deben seleccionarse los que miden mejor la eficiencia del trabajo diario y la seguridad clínica de los pacientes44. The National Coalition on Health Care y The Institute for Healthcare Improvement han elaborado un documento electrónico sobre la mejora de la calidad en las unidades de críticos que puede obtenerse gratuitamente en su página de internet45.
Los puntos que deben abordarse siempre a la hora de diseñar nuevos indicadores en la UCI son:
Obtener más rendimiento en los resultados de los pacientes.
Consolidar los procesos eficientes de la atención.
Incrementar el acceso a la atención.
Simplificar el sistema de asistencia.
Disminuir el coste.
Reducir el volumen de errores médicos y de atención inapropiada.
Medición en unidades de actividad de los cambios posprograma en los indicadores
Una vez identificados los indicadores que se van a medir, se compararán los registros correspondientes a cada uno de los períodos estudiados. Las variaciones observadas servirán de base para los cálculos de los costes de la calidad. En el caso de la UCI del Milagro, 7 de los 8 indicadores mejoraron después de aplicar las acciones específicas del programa de calidad (fig. 8). En cada caso se registraron las variaciones preprograma y posprograma. A modo de ejemplo citaremos que en el caso del sexto indicador, uso eficiente de sedantes intravenosos, se observó una reducción del 42% en el coste farmacéutico tras implantar un protocolo de control de la sedación con escalas clínicas.
Figura 8. Impacto del programa de calidad de la UCI del Milagroa en los indicadores de calidad (n = 8).
Valoración en términos económicos mediante la elaboración de la matriz de análisis de los costes de la calidad
Una vez calculadas las valoraciones de los indicadores tras el programa de calidad se procederá a elaborar una matriz de análisis de los CDC para cada indicador. En ella contemplaremos no sólo los ahorros, si los hubiera, sino también los gastos producidos por las actividades para mejorar la calidad. En el caso de la UCI del Milagro, los datos del sexto indicador correspondiente al uso eficiente de los sedantes intravenosos son los correspondientes a la tabla 9.
En casos complejos puede ser difícil establecer el impacto económico de los fallos en calidad, sobre todo en los casos cuyas características varían mucho de paciente a paciente, como en la UCI. Cuando ocurra esto puede emplearse la sencilla metodología de los estudios de casos y controles, según la cual en el emparejamiento de cada caso se asignará un control con la misma edad, diagnóstico, gravedad y comorbilidad. La media de diferencias de costes entre casos y controles se asumiría como el CNC. Un ejemplo de este tipo de estudios es el de Ríos et al46, que calculan que el coste de la infección postoperatoria triplica el coste de la cirugía.
Una vez disponemos de la matriz de coste de cada uno de los indicadores podemos hacer la tabla general que permitirá calcular el ahorro total y el coste del programa de calidad, que en el caso que nos sirve de ejemplo supuso un ahorro anual de 28.582 D. En la figura 9 se expone en detalle el impacto económico del programa de calidad en cada uno de los 7 indicadores básicos de la UCI del Milagro.
Figura 9. Impacto económicoa del programa de calidad en los 7 indicadores básicos del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital del Milagrob (2002).
Discusión
Desde los servicios clínicos, los costes se deben ver como un nuevo lenguaje que es necesario aprender. Su cálculo ha dejado de ser responsabilidad exclusiva de gestores y financiadores para convertirse en parte intrínseca de nuestra labor clínica diaria.
Como en el aprendizaje de cualquier lengua, los inicios en el lenguaje de los costes pueden ser difíciles pero, una vez pasemos de la expresión balbuceante a la dicción fluida, el esfuerzo quedará plenamente compensado.
No sólo se trata de que justificar la eficiencia económica es una legítima e ineludible demanda de nuestra sociedad sino de que, además, nos aportará importantes ventajas competitivas.
Entre las ventajas potenciales de la evaluación de los costes destacaremos 3. La primera es que dotará a los clínicos de un lenguaje común que entienden los otros actores del sistema sanitario, ciudadanos, gestores y financiadores. En efecto, cualquiera de ellos mostrará sorpresa si le hablamos de la tasa de prevalencia de la infección nosocomial en la colectomía subtotal, pero entenderá perfectamente que una de estas infecciones produzca un aumento en su coste de los 1.800 D si el postoperatorio es normal hasta los 5.400 D si se produce una infección grave46. La segunda ventaja del conocimiento de los costes reales estriba en que permitirá la comparación entre servicios clínicos similares de una misma área sanitaria (benchmarking)47. Si cuando necesitamos ampliar la plantilla de enfermería de nuestra UCI el director financiero argumenta que nuestro gasto es muy caro porque cuesta 4 millones de D al año, no podremos responder si no conocemos nuestros costes. En el caso de que ya dominemos su análisis podremos argumentarle que nuestro gasto es costoso, pero no caro, ya que nuestro punto NEMS cuesta 35 D, un 20% menos que los servicios con los que podemos compararnos y que necesitamos más profesionales de enfermería porque soportan un 30% más de cargas de trabajo de las que aconseja la bibliografía científica. La tercera ventaja de estos métodos hace referencia a la justificación ante los gerentes de la rentabilidad de los programas de calidad en los servicios clínicos. En ocasiones, cuando acudimos a nuestro gerente con el fin de pedirle recursos para implantar nuestro programa de calidad, encontramos un interlocutor poco interesado y recibimos como respuesta que "eso de la calidad es muy caro", afirmación tópica a la que difícilmente podremos contraargumentar si carecemos de datos sobre nuestros costes. En el caso de que le demostremos que el año anterior dicho programa ahorró 28.000 D, la cara de nuestro gerente mostrará inmediatamente su interés y su disposición para facilitar recursos que ahorrarán costes y mejorarán la calidad asistencial42.
La necesidad imperiosa de seguir avanzando en este campo no debe hacernos olvidar las grandes aportaciones de la última década. Ciertamente, la evaluación y asignación exacta de los costes en los servicios clínicos sigue siendo compleja y parcialmente limitada por inconsistencias metodológicas y déficit en los sistemas de información. Sin embargo, la progresiva disponibilidad de métodos de análisis de costes, cada vez con mayor validez, precisión y reproducibilidad, como los descritos, debe motivarnos a iniciar el camino de la evaluación económica por clínicos. Debemos tener presente que, o bien lo hacemos nosotros desde la cercanía a la realidad diaria, o lo harán otros más alejados y con otros criterios técnicos.
Es necesario dirigir nuestro esfuerzo inicial a garantizar la calidad de los datos de coste que más pesan en la estructura de costes de nuestro servicio, como el personal, la farmacia y el material sanitario, dedicando mucho menos tiempo a los elementos de los costes más complejos de analizar7. Nuestra precisión será la mayor que podamos obtener con los sistemas de información y gestión que tengamos. Cuando encontremos dificultades que no podamos resolver, debemos consultar a expertos en economía, de la misma manera que cuando nos enfrentamos a un problema clínico complejo consultamos a un especialista en aquel tema.
La sociedad demanda el cumplimiento de principios éticos, como la justicia distributiva, y exige de los profesionales de los servicios clínicos su compromiso y participación en la gestión de los recursos disponibles. Esta legítima demanda responde a valores emergentes que han establecido una nueva ética, la de la eficiencia, asumida por el movimiento cultural denominado gestión clínica. Esta nueva disciplina pretende que los clínicos sean más gestores y que los gestores sean más clínicos, con el fin de garantizar el crecimiento sostenible de nuestro sistema sanitario.
En este nuevo papel de gestores clínicos, los profesionales asistenciales debemos implicarnos más en los aspectos económicos de nuestro trabajo clínico, ya que forman parte del núcleo de todo sistema sanitario cuyo componente principal no son las tecnologías sofisticadas o los fármacos milagrosos, sino los millones de decisiones clínicas que tomamos a diario.
Debemos ver el futuro con optimismo. Es necesario investigar de forma rigurosa los temas de evaluación económica con el mismo enfoque con el que se abordan las nuevas tecnologías sanitarias. En la actualidad se acepta que algunos servicios clínicos, como la UCI, se pueden considerar tecnologías sanitarias. En este sentido cumplirían la definición de conjunto de medicamentos, aparatos, procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica y los sistemas organizativos con los que se presta la atención sanitaria. Desde esta perspectiva, los intensivistas y otros especialistas podrían demostrar que su utilización se ajusta a la evidencia científica, incluye evaluación económica, epidemiológica y demográfica, y es capaz de registrar y demostrar la eficiencia de sus resultados.
No queda tan lejos el futuro en el que se generalizarán los estudios de coste-efectividad de la producción de los servicios clínicos y se considerará que el coste es necesario para conseguir 1 año de vida ganado en determinada enfermedad, ayudando a racionalizar la gestión de los recursos disponibles.
Todo el esfuerzo que hagamos para implementar sistemas de análisis de los costes en general y de los costes de la calidad en particular redundará en beneficio de ciudadanos, profesionales, gestores y financiadores.
Debemos esforzarnos para avanzar en este tipo de estrategias para mejorar la eficiencia, ya que lo que hoy día sólo son legítimas demandas más o menos en ciernes, mañana será un compromiso ineludible de los profesionales asistenciales ante la sociedad.
