Criterios para priorizar a pacientes en lista de espera para procedimientos quirúrgicos en el Sistema Nacional de Salud

Objetivo

Conocer la importancia de los criterios propuestos para la priorización de los pacientes en lista de espera quirúrgica en otros trabajos y analizar su utilización durante la práctica diaria.

Material y métodos

Estudio transversal a partir de una encuesta postal autoadministrada a gerentes, directores médicos, responsables de admisiones y jefes de servicio de cirugía general, oftalmología, cirugía ortopédica y traumatología, y cirugía vascular de 139 centros. El cuestionario incluyó 3 secciones: a) se escogían los 3 a 5 criterios más importantes y se valoraba su utilización durante la práctica diaria; b) se proponían nuevos criterios, y c) datos sociodemográficos. Se calculó la media de la importancia de cada criterio y su desviación estándar. Los criterios propuestos se categorizaron y se calculó su frecuencia.

Resultados

Respondió el 22% de los encuestados. La gravedad de la enfermedad, la rapidez de la progresión de la enfermedad, el tiempo de espera y el dolor fueron los criterios considerados más importantes y los más utilizados. La situación clínica actual y el entorno del profesional fueron las 2 categorías más frecuentes definidas a partir de los criterios propuestos por los encuestados.

Conclusiones

El orden de intervención debería estar determinado por otros criterios relacionados con la necesidad de la cirugía, aparte del tiempo de espera. Establecer criterios de priorización permitiría hacer explícitos los criterios empleados ya de forma implícita.

Objective

To survey the importance of previously proposed criteria for prioritising patients on surgical waiting lists and to analyse their use in daily practice.

Material and methods

Cross-sectional study through a self-auto-administered postal questionnaire to hospital managers, medical directors, admissions managers, and department heads of general surgery, ophthalmology, orthopaedics and traumatology surgery and vascular surgery from 139 centres. The questionnaire comprised 3 sections: a) 3 to 5 of the most important criteria had to be selected and their use in daily practice had to be assessed; b) new criteria were proposed, c) socio-demographic data. The mean and its standard deviation of each criterion of importance were calculated. The proposed criteria were categorised and their frequency was calculated.

Results

The questionnaire was answered by the 22% of those surveyed. Disease severity, speed of progression, waiting time and pain were the criteria considered as most important and were the most used. The current clinical situation and the professional environment were the two most common categories defined from the criteria proposed by those surveyed.

Conclusions

The surgical priority should be determined by other criteria related to surgery necessity besides waiting time. Establishing prioritisation criteria could enable current implicit criteria to be used explicitly.

Introducción

Las listas de espera para algunos procedimientos quirúrgicos son, actualmente, uno de los problemas más importantes del Sistema Nacional de Salud (SNS). A pesar de que los sistemas sanitarios europeos han adoptado diferentes estrategias para hacer frente al problema de las listas de espera, éstas persisten debido, probablemente, a que su origen es multifactorial y requiere un abordaje coordinado e integral con los diferentes grados del SNS^1,2.

El momento de entrada en la lista de espera ha sido de forma tradicional el único sistema explícito de gestión de las listas de espera, aunque diversos estudios muestran cómo diferentes factores pueden influir de forma implícita sobre el tiempo de espera^3,4,5. El desarrollo de instrumentos de priorización ha sido la estrategia seguida por algunos países, como Nueva Zelanda, Canadá y el Reino Unido principalmente, para la gestión de las listas de espera en función de la necesidad del paciente y del beneficio esperado de la cirugía^6,7. En el caso de España, el Consejo Interterritorial del SNS, a partir de paneles de expertos, publicó unas recomendaciones que establecían 3 grados de prioridad en función de la urgencia de la enfermedad, que han sido adoptadas por muchas comunidades autónomas⁸; en el País Vasco y en Cataluña se han desarrollado instrumentos de priorización de pacientes en lista de espera para artroplastias de cadera y rodilla y cirugía de catarata^{9,10,11,12,13}.

El desarrollo de instrumentos de priorización es un proceso largo y costoso, y que, en general, ha estado enfocado a enfermedades concretas en las que las listas de espera han representado un problema importante. En este sentido, establecer unos criterios comunes a todo tipo de procedimientos quirúrgicos simplificaría por un lado la implementación de instrumentos de priorización y podría hacer comparables listas de espera para diferentes procedimientos, lo que facilitaría su gestión y la toma de decisiones. El objetivo del trabajo fue conocer la importancia asignada por los profesionales encuestados a los criterios propuestos en otros trabajos ya publicados para ordenar la lista de espera quirúrgica, además de analizar su influencia sobre la prioridad y su utilización durante la práctica diaria.

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo transversal a partir de una encuesta autoadministrada, en la que se incluyeron aquellos criterios propuestos en trabajos previos para ordenar la lista de espera que se consideraron como no específicos de una enfermedad concreta^6,7, y enviada a profesionales de 139 hospitales del SNS seleccionados de forma aleatorizada a partir del Catálogo Nacional de Hospitales. En el estudio, previo acuerdo del equipo investigador según los criterios de frecuencia de las enfermedades en lista de espera y con el objetivo de obtener una visión amplia sobre la gestión de las listas de espera, se incluyeron los gerentes (n=130, 14,9%), directores médicos y responsables de admisiones (n=270, 31%), y jefes de servicio de cirugía general, oftalmología, cirugía ortopédica y traumatología, y cirugía vascular (n=471, 54,1%) de cada uno de los centros seleccionados, lo que sumó un total de 871 personas.

El cuestionario, enviado por correo postal con 2 recordatorios, incluyó 3 secciones (componente s1): sección 1: evaluación de criterios de prioridad propuestos en otros trabajos (tabla 2); sección 2: propuesta de otros criterios de prioridad, y sección 3: datos sociodemográficos del encuestado (tabla 3). En la sección 1 se debían escoger los 3–5 criterios más importantes y los 3–5 menos importantes. También se pidió que se valorase la influencia de cada criterio sobre la prioridad: si la incrementaba, la dejaba igual o la disminuía. Por último, para cada criterio se debía de contestar si se utilizaba durante la práctica habitual.

Análisis

Se realizó un análisis descriptivo de las características de la población de estudio y se calcularon los porcentajes de respuesta global y según los profesionales. Cuando un criterio se seleccionó entre los más importantes, se le asignó un 1; cuando se seleccionó entre los menos importantes, un −1, y cuando no se seleccionó, un 0. En cuanto a la influencia sobre la prioridad, se asignó 1 cuando el criterio incrementaba la prioridad, −1 si la disminuía y 0 si la dejaba igual. Se calcularon la media y la desviación estándar de la importancia de cada criterio y de su influencia sobre la prioridad. La variabilidad en la respuesta se midió restando a cada valoración la media global y dividiendo el cuadrado de esta diferencia entre el total de las valoraciones. La escala de medida elegida, de −1 a 1, hizo que en el caso de máxima variabilidad —la mitad de las respuestas con el valor −1 y la otra mitad con el valor 1—, el valor del estadístico fuera 1; mientras que si todas las respuestas eran las mismas —mínima variabilidad—, el valor era 0. La concordancia entre los diferentes grupos de profesionales agrupados en jefes de servicio, gerentes y directores médicos, y responsables de admisiones se analizó a partir del coeficiente de correlación intraclase (CCI) y su intervalo de confianza (IC) del 95% de la media de las puntuaciones de importancia asignada por cada grupo a cada uno de los criterios.

Con respecto a los criterios de priorización propuestos por los encuestados, se generaron categorías que permitían agruparlos al calcular para cada una de ellas su frecuencia y porcentaje de utilización.

Resultados

El porcentaje global de respuesta fue del 22% (192), y fue superior en los jefes de servicio (tabla 1). La gravedad de la enfermedad, la rapidez de progresión de la enfermedad y el dolor fueron los 3 criterios considerados como más importantes; mientras que el nivel socioeconómico, la limitación de las relaciones sociales y la enfermedad autoinducida fueron los considerados como menos importantes. La menor variabilidad en la respuesta se observó en el criterio nivel socioeconómico, mientras que la mayor variabilidad se observó en el tiempo en la lista de espera. Por otro lado, la variabilidad en la respuesta fue casi inexistente al considerar que la gravedad de la enfermedad era el criterio que más incrementaba la prioridad, mientras que el que más la disminuía era la enfermedad autoinducida (tabla 2).

Tabla 1. Características de la población de estudio

							Porcentaje del total de horas de jornada laboral dedicado al mes a cada actividad
			Edad	Sexo	Años de experiencia	Años de trabajo en lugar actual	Asistencia	Docencia	Investigación	Gestión
	n	Respuestas, n (%)	Media (DE)	Mujeres, %	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)
Jefes de servicio	471	129 (27,4)	52,8 (7,1)	8,9	28,3 (7,1)	17,4 (10,0)	61,3 (22,3)	8,3 (7,1)	5,7 (6,3)	25,0 (17,2)
Directores médicos y responsables de admisiones	270	47 (17,4)	43,6 (6,0)	37,8	21,4 (5,6)	10,1 (8,3)	13,4 (25,7)	3,3 (5,8)	2,5 (4,5)	80,8 (27,1)
Gerentes	130	16 (12,3)	45,1 (5,5)	33,3	21,5 (5,3)	9,9 (6,8)	5,4 (20,0)	1,4 (2,9)	0,7 (1,4)	92,5 (21,8)
Total	871	192 (22,0)	50,6 (7,4)	18,0	26,1 (7,4)	15,2 (10,0)	45,2 (32,8)	6,5 (7,1)	4,6 (5,9)	44,0 (34,3)

DE: desviación estándar.

Tabla 2. Importancia de los criterios, influencia sobre la prioridad y utilización en la práctica diaria ^a

	Importancia		Influencia sobre la prioridad		Utilización
	Media (DE)	Var	Media (DE)	Var	n	%
Gravedad de la enfermedad	0,79 (0,41)	0,18	0,99 (0,08)	0,01	152	82,6
Rapidez de progresión de la enfermedad	0,64 (0,51)	0,26	0,97 (0,21)	0,04	146	79,4
Dolor	0,57 (0,54)	0,30	0,93 (0,31)	0,10	141	76,6
Tiempo en la lista de espera	0,48 (0,71)	0,50	0,91 (0,37)	0,14	144	78,3
Limitación de las AVD	0,45 (0,54)	0,31	0,97 (0,18)	0,13	128	69,6
Limitación para trabajar	0,39 (0,59)	0,35	0,93 (0,34)	0,12	116	63,0
Alivio de los síntomas	0,16 (0,51)	0,26	0,67 (0,65)	0,42	93	50,5
Probabilidad de recuperación	0,14 (0,50)	0,25	0,78 (0,50)	0,25	88	47,8
Personas a su cargo	0,06 (0,50)	0,25	0,76 (0,52)	0,27	76	41,3
Dependencia de otras personas	0,02 (0,43)	0,18	0,73 (0,56)	0,32	74	40,2
Afectación psicológica por la enfermedad	0,00 (0,37)	0,14	0,86 (0,45)	0,20	63	34,2
Comorbilidades	−0,07 (0,47)	0,22	0,22 (0,88)	0,78	64	34,8
Personas que le ayudan	−0,30 (0,48)	0,23	−0,09 (0,85)	0,73	21	11,4
Edad	−0,38 (0,64)	0,41	−0,22 (0,78)	0,60	73	39,7
Limitación de sus relaciones sociales	−0,53 (0,53)	0,28	0,39 (0,74)	0,55	41	22,3
Enfermedad autoinducida ^b	−0,57 (0,53)	0,28	−0,47 (0,64)	0,41	45	24,5
Nivel socioeconómico	−0,89 (0,32)	0,10	−0,27 (0,65)	0,42	11	6,0

AVD: actividades de la vida diaria; DE: desviación estándar; Var: variabilidad en la respuesta.

a El rango de valoraciones en importancia e influencia sobre la prioridad va desde −1 (el menos importante, disminuye la prioridad) hasta 1 (el más importante, incrementa la prioridad). El rango de variabilidad va desde 0 (la mínima variabilidad) hasta 1 (la máxima variabilidad).

b Enfermedades relacionadas con los estilos de vida del paciente.

Con respecto a la utilización de los criterios de priorización, más del 75% de los encuestados empleaba la gravedad de la enfermedad, la rapidez de progresión de la enfermedad, el tiempo en la lista de espera y el dolor durante su práctica diaria (tabla 2). En cuanto a la concordancia entre los 3 grupos de profesionales encuestados sobre la valoración de la importancia de cada criterio, el CCI fue de 0,99 (IC del 95%: 0,97 a 1).

Del total de los encuestados, 56 incluyeron 163 criterios que tras su revisión se clasificaron en 8 categorías. Sobre el total de los criterios propuestos, los de la categoría de la condición clínica actual, los factores relacionados con el entorno y los factores psicosociales fueron los más frecuentes y los más utilizados en la práctica diaria (tabla 3).

Tabla 3. Definición de las categorías empleadas para el análisis del contenido de los criterios propuestos por los encuestados

		Frecuencia
Categoría	Aspectos incluidos	n	%	Utilización, %
Condición clínica actual	Diagnósticos concretos, malignidad de la enfermedad, comorbilidades, agudeza visual, urgencia de la intervención, progresión de la enfermedad, gravedad, pronóstico, dolor, coste-beneficio	69	42,3	79,6
Funcionales	Limitación para trabajar, limitación para hacer deporte, dificultades en la deambulación	31	19,0	84,4
Psicosociales	Entorno del paciente conflictivo, barreras arquitectónicas, embarazo, lactancia, problemas de escolarización, obligaciones profesionales	17	10,4	83,9
Demográficos	Edad, nivel socioeconómico	11	6,7	72,2
Administrativos	Tiempo en la lista de espera, compras selectivas del asegurador	10	6,1	100
Problemas clínicos derivados de la atención sanitaria	Complicaciones de la cirugía previa, complicaciones farmacológicas	10	6,1	66,7
Entorno	Acceso preferencial (familiares, amigos, personal de la casa), presiones (desde la gerencia, dirección o los pacientes), objetivos	8	4,9	37,5
Otros no clasificables	Inclusión en el protocolo de estudio, derivación desde otros centros o de otras comunidades autónomas, inscripción en varias listas de espera	7	4,3	50,0

Discusión

Los resultados de este trabajo muestran que los profesionales consideran que hay otros criterios más relevantes que el tiempo en la lista de espera para determinar el momento de la intervención. A pesar de que el tiempo de espera fue el cuarto criterio en importancia, la variabilidad en la respuesta fue la más elevada de todos los criterios evaluados, lo que coincide con otros trabajos en los que hubo opiniones discordantes sobre la necesidad de tener en cuenta el tiempo de espera como criterio para priorizar^12,14. Por otro lado, los criterios médicos —la gravedad de la enfermedad y la progresión de la enfermedad— y la percepción sobre las limitaciones funcionales —limitación de las actividades de la vida diaria y limitación para trabajar— fueron los aspectos mejor valorados, junto con el dolor. Estos resultados coinciden con los instrumentos de priorización desarrollados en el País Vasco y Cataluña, y han mostrado ser válidos a la hora de evaluar la prioridad^{9,11,12,13,15}.

Un aspecto que resulta interesante destacar es la importancia otorgada al criterio probabilidad de recuperación. A pesar de que el resultado esperado de la intervención quirúrgica se podría considerar como un aspecto importante a la hora de su indicación, fue el octavo criterio en importancia. Estos resultados coinciden con los instrumentos de priorización desarrollados en Cataluña, donde al criterio probabilidad de recuperación se le asignó un peso de 7 sobre 100 en la cirugía de catarata y de 4 sobre 100 en las artroplastias^12,13. En el caso del instrumento para las artroplastias del País Vasco, la mejora esperada después de la cirugía tiene un peso de 7 sobre 100¹⁰, aunque no ocurre lo mismo en el caso de la cirugía de catarata¹¹. Por el contrario, en Canadá, en el instrumento para cirugía general se incluyó un criterio sobre la efectividad de la intervención medido en años de vida ganados y al que se le asignó un peso relativo de 20 puntos¹⁶.

Los criterios que tienen en cuenta la influencia del entorno no se encontraron entre los mejor valorados. Los criterios personas a cargo del paciente o personas que lo ayudan son criterios incluidos en los instrumentos de priorización desarrollados en Cataluña (15 a 19 puntos sobre 100) y en el País Vasco (3 a 5 puntos sobre 100)^11,12,13. El resto de criterios incluidos en la encuesta obtuvieron, en general, puntuaciones medias inferiores a 0. Se trata de criterios que no se incluyeron en los instrumentos de priorización del País Vasco y de Cataluña¹². Entre los criterios propuestos por los encuestados, el criterio entorno se ha revelado como un aspecto relevante. En este sentido, el disponer de instrumentos con criterios explícitos para ordenar la lista de espera proporcionaría al profesional información sobre la necesidad de la intervención¹⁷. Por otro lado, algunas de las condiciones clínicas y las complicaciones previas reflejan la importancia de las condiciones urgentes a la hora de decidir el momento de la intervención.

Al comparar los resultados de este estudio con trabajos realizados en otros países también se observan resultados similares. En Gales, la rapidez de progresión de la enfermedad, el dolor, la limitación de las actividades de la vida diaria y el grado de incapacidad se consideraron los criterios más importantes¹⁴. En Finlandia, que el paciente fuese un niño, la gravedad de la enfermedad y el pronóstico de la enfermedad fueron los 3 criterios de priorización para los que el acuerdo fue mayor¹⁸. En el caso del Western Canada Waiting List Project, los criterios considerados más importantes, excepto en el caso del tiempo de espera, se han incluido en sus instrumentos de priorización^19,20. En el trabajo de Peiró et al sobre la gestión de las listas de espera en las comunidades autónomas, el 58,6% de los encuestados consideró que los tiempos de garantía no eran útiles para reducir las listas de espera, lo que refuerza los resultados de este trabajo; la priorización es una de las propuestas de mejora en la gestión de las listas de espera²¹.

La principal limitación del estudio es el bajo porcentaje de respuesta obtenido. En trabajos de características similares, el porcentaje de respuesta estuvo entre el 37 y el 68%, aunque en el caso de las autoridades sanitarias, en un trabajo llegó al 83% (contestaron 24 de 29)^14,18. En el trabajo de Peiró en el que se encuestó a una población similar a ésta, la tasa de respuesta fue del 27,6%²¹. Esta baja respuesta podría afectar a la validez de los resultados, aunque las coincidencias observadas con otros trabajos hablan a favor de la consistencia de los resultados. La interpretación de cada encuestado de los criterios propuestos es otra limitación del trabajo. En el cuestionario no se incluyeron definiciones para cada criterio, lo que quizá ha podido incrementar la variabilidad en la valoración de alguno de ellos.

La utilización del tiempo de espera como único criterio para ordenar la lista de espera parece entrar en contradicción con la opinión y la práctica diaria de los profesionales. El desarrollo de instrumentos de priorización que incluyan criterios para los que hay consenso facilitaría la gestión de la lista al conocer las características de las personas que están esperando y la haría más transparente al hacer explícitos los criterios que, de forma implícita, ya se están empleando.

Financiación

El Instituto de Salud Carlos III (FIS PI04/90191) ha financiado parcialmente este estudio.

Datos sobre los criterios de prioridad

El siguiente apartado consta de un listado de criterios de prioridad empleados en diferentes sistemas de priorización de listas de espera o que se ha observado que influyen en el tiempo de espera de los pacientes.

Escoja entre 3 y 5 criterios que según su opinión considere más importantes y entre 3 y 5 que considere menos importantes a la hora de establecer la prioridad de cada paciente de ser intervenido.

Indique también cómo debería de influir cada uno de los 17 criterios sobre la prioridad del paciente. Marque si a mayor cantidad del criterio debería incrementar la prioridad (por ejemplo, a mayor edad mayor prioridad), si la debería disminuir (por ejemplo, a mayor edad menor prioridad) o si debería quedar igual. Por último, indique si durante su práctica habitual emplea o no cada uno de los 17 criterios.

Datos sobre otros criterios de prioridad

En el siguiente apartado usted puede incorporar otros criterios que no hayan sido incluidos en el listado anterior.

Para valorar cada criterio le pedimos que siga el mismo método que en el apartado anterior, pero sin ningún límite en el número de criterios que puede marcar.

Datos demográficos y profesionales

Escoja los 3-5 criterios más importantes

Escoja los 3-5 criterios menos importantes

A mayor cantidad del criterio la prioridad

Lo emplea

Incrementa

Queda igual

Disminuye

Sí

No

Criterios

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Edad

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Enfermedad autoinducida^a

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Nivel socioeconómico

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Personas a su cargo

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Personas que le ayudan

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Tiempo en lista de espera

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Afectación psicológica por la enfermedad

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□

Dependencia de otras personas

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Limitación para trabajar

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Limitación de sus relaciones sociales

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Limitación de las actividades de la vida diaria

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Alivio de síntomas^b

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Probabilidad de recuperación^c

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Comorbilidades^d

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Dolor

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Gravedad de la enfermedad

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Rapidez de progresión de la enfermedad

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□

^aEnfermedades relacionadas con el estilo de vida del paciente.

^bAlivio de síntomas tras la cirugía. No implica curación o recuperación.

^cPercepción del médico de la probabilidad del paciente de recuperarse o curarse de su enfermedad.

^dInfluencia de las comorbilidades del paciente sobre los resultados de la intervención.

Criterios	Marque los criterios más importantes	Marque los criterios menos importantes	A mayor cantidad del criterio la prioridad			Lo emplea
			Incrementa	Queda igual	Disminuye	Sí	No
	□	□	□	□	□	□	□
	□	□	□	□	□	□	□
	□	□	□	□	□	□	□
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	□	□	□	□	□	□	□
	□	□	□	□	□	□	□

1.	Año de nacimiento: _________
2.	Sexo:
	□	Varón
	□	Mujer
3.	Año de licenciatura: _________
4.	Número de años trabajando en el centro en el que actualmente se encuentra: _______
5.	¿Qué porcentaje del total de horas de trabajo dedica cada mes a cada una de las siguientes actividades?
	a.	Docencia	_____ %
	b.	Investigación	_____ %
	c.	Asistencia clínica y quirúrgica	_____ %
	d.	Tareas de gestión	_____ %
			100%

Espacio reservado para cualquier comentario o sugerencia que desee realizar.

Autor para correspondencia. [e-mail]