Introducción
La importancia de la implantación de sistemas de gestión de calidad1, y específicamente de ISO en las unidades clínicas y concretamente en la cirugía mayor ambulatoria (CMA), nos ha llevado a implantar la norma ISO2 9001:2000 y su posterior certificación por la auditora DNV3.
La sistemática de trabajar a través de procesos nos ha llevado a identificar las no conformidades del proceso y exponer el ciclo de mejoras (acciones correctivas y posteriormente acciones de mejora).
Los objetivos que nos plantemos son los siguientes:
Detectar sistemáticamente las no conformidades del proceso CMA.
Implantar acciones correctivas4 y preventivas5 orientadas a la mejora del proceso.
Material y método
Se ha utilizado un estudio analítico de cohorte retrospectivo6, en el que se ha recogido el peso relativo (Pr) por especialidades quirúrgicas y procedimientos (tabla 1), las no conformidades definidas por el proceso, el estado general del paciente a las 24 h y la satisfacción del cliente-paciente al mes. También se ha comparado estadísticamente las no conformidades graves (ingreso) según Pr y especialidades (tabla 1) y la satisfacción según Pr y especialidades a las 24 h, empleando un análisis multivariable de las variables incluidas. Se consideró significativas las diferencias si p < 0,05.
El estudio se ha realizado en un hospital comarcal que atiende a una población de 72.000 habitantes.
La unidad de CMA se encuentra ubicada en el bloque quirúrgico, pero funcionalmente tiene un proceso específico distinto.
En el año en que se elaboró el estudio (enero de 2003 a diciembre de 2003), se realizó en el hospital un total de 3.965 intervenciones quirúrgicas, de las cuales 680 fueron urgentes y 3.285 fueron intervenciones programadas. De las intervenciones programadas, 886 fueron con ingreso, 2.379 se incluyeron en el proceso de CMA, con una media de 9,22 intervenciones por día de quirófano.
Los criterios de inclusión y exclusión en el circuito de CMA fueron los siguientes:
Criterios de inclusión: CMA de cirugía COT, CMA de cirugía general, CMA de cirugía ginecológica y CMA de cirugía otorrinolaringológica (ORL).
Criterios de exclusión: CMA oftalmológica.
Se incluyó en el estudio a 586 pacientes del total de las 2.379 intervenciones realizadas, y quedó excluida la CMA oftalmológica por no hacerse seguimiento telefónico a las 24 h de la intervención (estos pacientes son vistos al día siguiente en la consulta de oftalmología a primera hora de la mañana, como las cirugías menores [códigos diagnósticos tipo 9]).
La evaluación del proceso nos la da el grado de cumplimiento de los indicadores7:
Actividad ambulatoria global = número total de intervenciones de CMA/número total de intervenciones (mensual).
Peso específico de procesos (clasificados por GRD)8 Media aritmética del Pr del total de intervenciones realizadas (trimestral).
Tasa de ingreso de pacientes programados como CMA que tuvieron que ser ingresados (número de pacientes ingresados/número de pacientes intervenidos en CMA * 100).
Índice de sustitución (número de intervenciones en CMA de un GRD/número de intervenciones totales de dicho GRD * 100 [trimestral]).
Índice de cancelación quirúrgica (número de cancelaciones/número de intervenciones realizadas mensualmente).
Estado general de los pacientes a las 24 h.
Satisfacción del paciente.
Los indicadores son recogidos y evaluados por el propietario del proceso mensualmente y se exponen a la comisión de calidad del hospital.
Resultados
De todos los grupos analizados, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en las siguientes variables: ingreso, especialidad quirúrgica (ORL, ginecología); dolor, especialidad quirúrgica (traumatología, cirugía), y estado general, especialidad (ORL). Así, podemos evaluar los grupos analizados:
Número de no conformidades por especialidades y Pr encontradas (tabla 1): ingreso, no conformidad grave; dolor, no conformidad leve.
Estado general a las 24 h por especialidad y Pr (tabla 1).
Satisfacción del paciente al mes (fig. 1).
Figura 1. Grado de satisfacción de los pacientes de cirugía mayor ambulatoria.
Discusión
La evaluación del proceso asistencial de CMA9 nos ha llevado a identificar los factores que motivan las incidencias más importantes en el proceso; los ingresos, definidos en el proceso de CMA como no conformidad grave. Según el Pr por especialidad quirúrgica y procedimiento, las especialidades en las que se ha hallado las no conformidades graves han sido la cirugía ginecológica, con el 23% de ingresos, y la cirugía ORL, con el 16% de ingresos, especialidades que no tienen un Pr más elevado por Grupo Relacionado de Diagnósticos (GRD) (tabla 1).
Al comparar el estado general a las 24 h de ser intervenidos, nos encontramos paradójicamente que las especialidades que tienen el Pr por procedimiento más elevado alcanzan niveles de satisfacción a las 24 h más altos. Esta aparente paradoja nos hace pensar que la selección de pacientes y procedimientos no ha sido la más apropiada en las especialidades de ginecología y ORL, introduciendo medidas de corrección en el proceso en ambas especialidades.
Con respecto a las no conformidades leves encontradas (dolor), podemos decir que las especialidades cuyo Pr por procedimiento ha sido el más elevado se corresponden con los niveles de dolor más elevados.
La satisfacción del paciente al mes de la intervención ha alcanzado una media de 8,5 sobre 10 y el grado de satisfacción ha ido aumentando con los meses, excepto los meses de verano, en que ha sufrido un pequeño descenso, que puede ser causado por las sustituciones del personal de la unidad, lo que hace que la fluidez del proceso pueda verse afectada.
Dentro del continuo proceso de mejora que se lleva a cabo en la Fundación Hospital Calahorra (FHC) y en concreto en el proceso de CMA, se han llevado a cabo las siguientes iniciativas:
Acciones correctivas
Revisión de criterios de inclusión en CMA. Se reunió a los facultativos de las especialidades en las que se encontraron las no conformidades más graves (excesivos ingresos) y se les pidió que revisarán los criterios de inclusión de pacientes en CMA, así como los procedimientos a realizar.
Creación de protocolo de analgesia genérico. Se establece como protocolo de analgesia en el hospital de día el siguiente: ibuprofeno 600 mg/12 h durante 5 días; efferalgán 1 g/6 h (cada 8 h en mayores de 65 años). Este protocolo se aplicará al alta del hospital de día de los pacientes en cuyo informe figure "Analgesia según protocolo".
Acciones preventivas
Información y voluntariedad de la CMA. Se ha detectado en algún caso (cada vez en menos) que el paciente se sorprende al indicarle el alta, ya que esperaba permanecer al menos un día ingresado. Se recuerda a los facultativos la necesidad de una completa información de la intervención quirúrgica (incluido el régimen en que se realizará CMA/hospitalización), así como que la no aceptación por el paciente es un criterio de exclusión de la CMA.
Conclusiones
La implantación de un sistema de gestión de calidad según la norma ISO 9001:2000 y la monitorización de indicadores han permitido identificar no conformidades graves e introducir acciones correctivas y preventivas.
La incorrecta selección de pacientes y procedimientos ha sido el motivo principal de las no conformidades detectadas en el proceso.
