Son numerosos los estudios, publicados tanto en la literatura médica inglesa como en la española, que demuestran que los Computer Provider Order Entry (CPOE, sistemas informatizados de prescripción de medicamentos) tienden a reducir los errores de medicación y por tanto pueden contribuir significativamente a mejorar la seguridad del paciente1,2. No obstante, en los últimos años se están reportando, en países anglosajones, nuevos tipos de errores relacionados con los CPOE3–7, cuya existencia es aún poco conocida en nuestro país.
Comunicamos un caso de error de medicación relativamente frecuente y de potencial gravedad, atribuible –al menos en parte- al uso de un sistema informatizado de prescripción. Se trata de una paciente de 81 años, con antecedentes de fibrilación auricular permanente, en tratamiento anticoagulante oral (TAO), que ingresó por descompensación de insuficiencia cardiaca. Durante su ingreso y debido probablemente a interacciones farmacológicas, la paciente requirió ajustes de dosis de acenocumarol, cuya dosis habitual era de 17mg semanales. Al detectarse un valor de INR de 4,7, sin evidencia de sangrado, su médico modificó la pauta para reducir la dosis del día a 1mg (equivalente a un cuarto de comprimido de 4mg). El programa informático de prescripción de nuestro Hospital señala la dosis diaria de TAO como «irregular cada 24h» y en milígramos (mg). En este caso, el profesional de enfermería malinterpretó que la dosis prescrita para aquel día era de 1 comprimido (es decir, 4mg) y no de 1mg, y la paciente recibió 1 comprimido de 4mg. Por suerte, al día siguiente la paciente comentó al médico responsable su extrañeza por la toma de 1 comprimido entero, y esto permitió reconocer el error y corregir inmediatamente la pauta sin que se presentaran efectos adversos. Aunque este error tiene un componente imputable al profesional, no puede obviarse el efecto de confusión del propio programa, que ya había sido advertido, como efecto adverso, en otros tratamientos «irregulares» a través del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP), recientemente implantado por el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Fundación Avedis Donabedian en algunos de nuestros hospitales.
A medida que los nuevos sistemas informatizados de prescripción de medicamentos (CPOE) y otros componentes de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) han ido implantándose en hospitales y otros centros sanitarios, se ha observado que –como ocurre con la mayoría de las innovaciones tecnológicas- estos sistemas tienen ventajas evidentes, pero también pueden ser causa de inesperados efectos negativos. Campbell et al8 han descrito hasta nueve tipos de consecuencias «inintencionadas» de las CPOE, las cuales deberían de ser muy tenidas en cuenta por informáticos y gestores implicados en la informatización asistencial. En 2007, Weiner et al9 acuñaron el término e-yatrogenia para denominar la categoría «tipo-7» de Campbell: los nuevos tipos de errores. Estos autores definen como e-yatrogenia «aquel daño al paciente causado, al menos en parte, por la aplicación de las TIC».
La implantación de nuevos programas informáticos en nuestros hospitales está comportando una gran variabilidad de sistemas, de manera que se hace cada vez más necesario disponer de sistemas de control, validación y certificación de dichos programas. Un ejemplo de ello es el instrumento Leapfrog CPOE Evaluation Tool (https://leapfrog.medstat.com/), que se está aplicando a hospitales norteamericanos para valorar el riesgo de aquellos errores prevenibles y potencialmente más peligrosos de los sistemas de CPOE hospitalarios. Este instrumento distingue entre diferentes tipos de errores potenciales de los CPOE, como son la duplicación terapéutica, la ausencia de límites de dosificación o advertencias a dosificaciones excesivas, las alertas por alergias, las vías de administración contraindicadas o las interacciones. El instrumento CPOE Evaluation Tool proporciona un score global que resume los resultados de la valoración de las diferentes categorías, y este indicador –que permite comparar entre los diferentes programas comercializados- es publicado periódicamente por la propia empresa Leapfrog.
Así pues, pensamos que, quizá por la lógica expectación que despiertan las TIC en los hospitales, no se está prestando la suficiente atención sobre sus potenciales riesgos, los cuales –de no ser reconocidos y evitados a tiempo- podrían comportar nuevos tipos de errores, e incluso un aumento de litigios10.
