Introducción
La calidad de la atención que estamos ofreciendo muestra1-4 importantes áreas de mejora. Una de estas oportunidades son los criterios de ingreso de pacientes para el diagnóstico de sospecha de procesos que podrían hacer de forma ambulatoria. La comodidad, la accesibilidad y la seguridad del paciente nos obligan a ello. Lo excepcional (diagnóstico para ingreso) no se puede convertir en sistemático (ingreso para diagnóstico). Los facultativos tienen mucho5 que decir por el lado organizativo porque pueden aportar un sentido clínico a la gestión.
En patología neumológica existen procesos sobre los que se pueden realizar intervenciones para promover su manejo ambulatorio. El cáncer de pulmón es uno de ellos y permite, en la mayoría de las ocasiones, un manejo externo. En neumología hay experiencias6,7 que obligan a reconsiderar si ofrecemos (como clínicos y como organización) la mejor asistencia que podemos y también se producen2 inadmisibles demoras en el diagnóstico de esta enfermedad.
Con el propósito de promover una mejora en el manejo de la sospecha de neoplasia de pulmón, establecimos un circuito rápido de consulta (CRC). El objetivo era establecer una atención rápida y analizar la repercusión en su manejo hospitalario.
Material y método
Se seleccionaron 2 centros de atención primaria (CAP) con mayor tasa de derivación por mil habitantes en neumología. Un centro en el área urbana, referencia para 23.000 y otro, en un área semirrural (minera) a 60 km y referencia para 12.000 habitantes. La unidad de neumología designó un facultativo de referencia para cada uno de los centros.
Gestión de la derivación: a través del servicio de admisión, se estableció un CRC, con una identificación distinta (fig. 1) de las demás derivaciones entre niveles.
Figura 1. Formulario de derivación de enfermos a la consulta de cribado de neoplasia.
De acuerdo con las recomendaciones8 para la organización de la atención a estos pacientes, se consideró como necesaria, antes de la derivación a atención especializada, una radiografía de tórax, y que concurriera al menos uno de los síntomas clínicos citados (tos, hemoptisis, síndrome constitucional) y otro radiográfico (atelectasia, masa o nódulo pulmonar, derrame pleural sin etiología filiada, infiltrado de lenta resolución [15 días]). Los pacientes con sospecha de neoplasia de pulmón eran citados telefónicamente (no se disponía de citación on-line) desde atención primaria en un plazo máximo de 48 h. En el hospital se estableció también un circuito específico entre los servicios de radiodiagnóstico y anatomía patológica, coordinados por la unidad de admisión.
Por el centro hospitalario se garantizaba (compromiso de la dirección) la atención radiológica antes de 96 h. Se facilitó para atención especializada un nuevo acceso on-line al informe radiológico a través de la estación clínica del centro, que reunía en un aplicativo el acceso a todos los sistemas de información disponibles en el centro (informe de alta, radiología, anatomía patológica, laboratorio) que hasta ese momento estaban dispersos en distintos servidores informáticos.
Las variables en estudio fueron el número de pacientes, el cumplimiento de los criterios clínicos y radiológicos de inclusión y del modelo de interconsulta pactado. Se evaluó también el impacto en la estancia media y el número de casos del GRD 82 (neoplasias respiratorias, que incluye a los pacientes ingresados por una neoplasia maligna respiratoria a los que no se ha intervenido; peso relativo, 1,9986).
Por la naturaleza del trabajo, no se precisó autorización del comité de ética.
En el análisis estadístico de las variables cuantitativas se comprobó si se ajustaban a la distribución normal, aportando la media y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó el paquete de análisis estadístico G Stat.
Resultados
Se incluyó a 24 pacientes en el CRC entre octubre de 2002 a 2003. La referencia al CRC se consideró adecuada (cumplían al menos un criterio radiográfico y clínico) en 12 casos (50%; IC del 95%, 44,3-56,2). Algo más de la mitad, 14 casos (54%; IC del 95%, 47-56) cumplían alguno de los criterios radiológicos pactados. El documento de derivación no fue remitido en 19 casos (79%; IC del 95%, 17-21). En el 83% se remitió desde ateción especializada a atención primaria informe con los resultados diagnósticos. El tiempo medio en la realización de las técnicas radiológicas en el centro hospitalario fue de 3 días (IC del 95%, 1-7), inferior a la demora habitual en pacientes hospitalizados no urgentes.
En todos los pacientes con prueba radiológica que confirmaba la sospecha de neoplasia se realizó el estudio funcional respiratorio y la analítica solicitada antes de 48 h.
El número de diagnósticos de neoplasia pulmonar fue de 8 (33,3%) casos. Los 16 casos restantes, casi una cuarta parte (35,5%), tenían otros diagnósticos neumológicos no neoplásicos o ninguna alteración neumológica en el 42,2%.
La evolución de la estancia media y el número de casos del GRD 82, durante los años 2000 a 2003, pasó de 31 a 9 casos (disminución relativa, 71%), y la estancia media pasó de 10,1 a 15,4 días (incremento de un 34%) (tabla 1).
Discusión
La reiterada9 revisión de la adecuación hospitalaria señala el alto porcentaje de inadecuación de los ingresos y las estancias. A pesar de las escasas9 intervenciones realizadas, la causa de ingreso hospitalario inadecuado más frecuente es la potencialidad de manejo ambulatorio de los pacientes.
Durante el proceso de negociación de objetivos entre la dirección y la unidad de neumología, se ofreció la posibilidad de establecer alguna medida para mejorar la asistencia sanitaria con varias premisas: utilidad para el paciente, para el servicio y que no implicara mayor consumo de recursos. Así, seleccionamos la sospecha de neoplasia de pulmón porque se trata de una enfermedad con alta posibilidad de seguimiento ambulatorio. Además, permitía la integración de la atención primaria en el diagnóstico y no centrarnos únicamente en su manejo hospitalario.
Los profesionales tienen que mirar a la organización porque la necesitan para dar lo mejor de sí y, de forma inversa, la organización necesita de los clínicos para hacer gestión. Hasta el momento de establecer el CRC, no había una mínima protocolización entre niveles asistenciales para la sospecha de neoplasia pulmonar, y la decisión de ingreso para estudio estaba motivado por la demora. En este CRC, se garantizaba una exploración radiológica en 96 h.
Sin embargo, la mitad de los pacientes no cumplían en todos los ítems el CRC entre niveles asistenciales. La explicación de este dato podría estar en la ausencia de informe especializado de cada radiografía de tórax. Planteamos, por lo tanto, una posible área de mejora en la necesidad de formación-actualización en radiología convencional de tórax.
El incremento de la estancia media para el GRD 82 lo asociamos a una mejor selección de los ingresos, al eliminar ingresos para estudio. Este objetivo, sin embargo, estaba en contra del objetivo general de la estancia media total del centro, lo que obliga a plantearse ciertos objetivos institucionales.
En otras especialidades se han realizado propuestas, como el cribado10 por médicos internistas de las solicitudes de interconsultas desde la atención primaria, sin criterios previamente pactados, con el objetivo de reducir las listas de espera o la consulta11 específica también con atención primaria. Otros ejemplos ha habido en reumatología, a través del especialista reumatólogo consultor12 con apoyo telemático o diversas iniciativas en cirugía13,14.
La mejora está en la gestión de la entrada de los pacientes y el acuerdo entre los responsables de la asistencia sanitaria para que sirva como camino para dar lo mejor de todos y cada uno de nosotros, como profesionales y como sistema. No se puede continuar con situaciones15 como que sean los propios pacientes quienes informan del alta y del seguimiento. También ésta es una posible explicación a la escasa presencia del informe del médico de atención primaria en la evaluación. Serían de utilidad programas de gestión de enfermedades para procesos prevalentes16 e importantes. No se trata de crear unidades en el sentido clásico, sino de cooperar, no de compartimentar.
Somos críticos con nuestra propia estrategia de implantación, y aunque teóricamente adecuada (grupo de trabajo multidisciplinario, presentación del proyecto en los propios centros y servicios, proyecto piloto en 2 centros), obtuvo unos resultados discretos. No obstante, la falta de referencias en nuestro entorno sobre experiencias similares nos hace ser cautos. La estrategia de implantación podría haberse realizado de otra forma (retroinformación) inmediata sobre el seguimiento del protocolo clínico y radiológico o la evaluación conjunta entre el especialista consultor y los facultativos.
Este trabajo también tiene importantes limitaciones; no se ha evaluado la satisfacción de los usuarios ni se ha hecho un análisis cualitativo entre los médicos implicados. También se podría haber realizado un análisis sobre el perfil de los prescriptores. De igual forma, hubiera sido de enorme utilidad haber evaluado los diagnósticos ambulatorios en las consultas externas durante los años previos, pero los sistemas de información en la actualidad no nos lo permiten.
A pesar de todo, hemos iniciado un camino en la mejora de la asistencia sanitaria de nuestros pacientes en una línea integradora y participativa entre niveles asistenciales. La selección de diferentes procesos en cada especialidad, la mejora del manejo intrahospitalario y el beneficio del paciente nos permitirán ofrecer la mejor de las calidades que podemos dar.
Manuscrito recibido el 26 de marzo de 2006 y aceptado el 15 de enero de 2007
Correspondencia: Dr. Martínez-Pillado.
Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria.
Ctra. El Rosario, 115. 38009 Santa Cruz de Tenerife. Tenerife. España.
Correo electrónico: modefi@arrakis.es
