Introducción
A finales de los años sesenta del siglo xix, Joseph Lister introdujo los principios de la antisepsia, y su trabajo cambió radicalmente la cirugía, que pasó de ser un actividad relacionada con la infección y la muerte a ser una disciplina que podría eliminar dolencias y prolongar la vida de los pacientes.
Después de los avances registrados en asepsia, técnica quirúrgica y bioseguridad ambiental, la infección de sitio quirúrgico (ISQ) continúa siendo una de las complicaciones más temidas por el cirujano. Cualquier intervención realizada con la mayor habilidad técnica puede verse abocada al fracaso cuando se desarrolla este tipo de infección.
Estos episodios originan un considerable aumento de la morbilidad hospitalaria, que conlleva importantes costes económicos y sociales y menoscabo de la calidad asistencial1. Son la segunda infección nosocomial en frecuencia y entre los pacientes quirúrgicos son la más prevalente, según el Sistema Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial (NNIS) de los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC)2. Si a estas características sumamos que en su origen influye un elevado número de factores de riesgo, quedaría justificada la prioridad que Medicina Preventiva Hospitalaria da en su cartera de servicios a la prevención y al control de la ISQ3.
En los trabajos sobre la ISQ los servicios más estudiados son los de cirugía general y digestiva y traumatología, en los que son más frecuentes y graves estos episodios infecciosos, por el mayor grado de contaminación de su cirugía4,5.
El objetivo de este trabajo es el estudio de los factores de riesgo asociados a la ISQ en un servicio de urología.
El estudio se realiza en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, centro que cuenta con 850 camas y es el hospital regional y de referencia de esta comunidad autónoma. El servicio de urología tiene 20 camas de hospitalización. Durante los años de estudio realizaron una media de 400 operaciones al año, 220 de cirugía mayor.
Material y método
Estudio prospectivo de pacientes intervenidos de cirugía mayor en un servicio de urología durante los meses de febrero, marzo, octubre y noviembre de los años 2001 a 2004.
Según los CDC, la ISQ es la infección de la incisión que ha cerrado por primera intención, cuando los bordes de la piel se aproximan después de la intervención; si la infección afecta a piel y tejido subcutáneo, es ISQ superficial; si afecta a tejidos más profundos, es ISQ profunda de la incisión, y es ISQ de órgano y espacio cuando afecta a cualquier parte de la anatomía distinta de las capas de pared abiertas o manipuladas durante la intervención6.
Para la recogida de datos se utilizó un cuestionario consensuado por un grupo de expertos, que se está utilizando en unos 40 hospitales de España, es el programa VICONOS (vigilancia de la infección nosocomial)7, conocido en su vertiente de gestión como INCLIMEC (indicadores clínicos de mejora continua de la calidad), que agrupa los datos en 4 apartados: a) datos generales, datos de filiación y estadísticos del paciente; b) hospitalización: fechas de ingreso y de alta, estancia prequirúrgica y posquirúrgica, ingreso, urgente o programado, y motivo del alta; c) cirugía: se recogen los datos relacionados con el entorno de la cirugía, y de la intervención quirúrgica señalando su código según la CIE-9 MC, e información sobre la profilaxis antibiótica, que se debe administrar en la hora previa a la intervención o con la inducción anestésica, en las intervenciones de cirugía limpia con implantes o en pacientes con factores de riesgo, en la cirugía limpia-contaminada y en la cirugía contaminada, según protocolo de este hospital y del programa7, y d) infecciones quirúrgicas: para diagnosticar una ISQ se sigue los principios de los CDC6.
Factores de riesgo y estándares de calidad
Los factores de riesgo que estudiamos en este programa son: a) urgencia de la cirugía; b) estancias prequirúrgicas de 3 o más días; c) edad de 65 o más años; d) profilaxis antibiótica, cuando no se realiza estando indicada o se hace de forma inadecuada, y d) preparación del paciente: lavado corporal, rasurado, preparación de la zona de incisión utilizando como antiséptico la povidona yodada (Betadine).
Los factores indicados han sido referidos por diversos autores y asociaciones científicas8,9.
Los estándares de calidad en profilaxis antibiótica se alcanzan cuando la proporción de pacientes con profilaxis inadecuada es inferior al 30%; la proporción de pacientes con profilaxis inadecuada por cualquier causa (indistintamente): duración, elección, inicio o vía de administración, es inferior al 20%; la proporción de pacientes sin profilaxis antibiótica estando indicada es inferior al 5%10.
Otros 3 factores de riesgo estudiados son los integrantes del índice NNIS11: a) el estado de salud según la clasificación ASA: se considera factor de riesgo cuando se clasifica con grado 3 o superior; el estado de salud (ASA) puede resumir todos los factores de riesgo intrínseco en una graduación escalar, teniendo en cuenta la edad y las enfermedades crónicas12; clasifica a los pacientes desde nivel 1, paciente con salud normal, a nivel 5 paciente con una expectativa de vida inferior a 24 h13; b) la duración de la intervención: el aumento del tiempo de intervención influye en el riesgo de ISQ8,9,14; consideramos factor de riesgo cuando se superan los 90 min7, y c) el grado de contaminación de la cirugía: en este programa y en el índice NNIS11 se consideran con factor de riesgo las operaciones de cirugía contaminada y las de cirugía sucia11. Los estándares de calidad u objetivos según grado de contaminación se exponen en la tabla 113.
No hemos controlado el factor "cirujano", porque nuestra experiencia en vigilancia de la infección quirúrgica nos ha demostrado que con frecuencia las operaciones más complejas las realiza el cirujano más cualificado, y éstas son las que frecuentemente tienen más riesgo de IQ.
El programa de vigilancia epidemiológica de las IQ que utilizamos permite la explotación de sus datos a cada hospital participante. Su programación informática utiliza varias bases de datos; el análisis estadístico que realiza proporciona en sus resultados frecuencias, medias, desviación estándar, odds ratio, intervalos de confianza y p de Fisher.
Resultados
Se controló a 984 pacientes, de los que 583 recibieron tratamiento quirúrgico, 275 fueron intervenidos por vía transuretral endoscópica y 308, mediante cirugía mayor, que son objeto de este estudio.
Del total de pacientes intervenidos, la cirugía más prevalente fue la de próstata, que representó el 34,1% de las intervenciones, seguida de la cirugía de vejiga (31,2%), la de riñón (20,1%) y la de uréter (4,9%).
La preparación prequirúrgica en todos los casos se realizó según el protocolo establecido.
De los 308 pacientes intervenidos de cirugía mayor, fueron varones 247 (80,2%; IC del 95%, 84,6-75,8). Se observa una edad (media ± desviación estándar) de 62,5 ± 16,6 años. Los pacientes que tenían 65 o más años fueron 176 (57,1%; IC del 95%, 62,-51,6) (tabla 2).
La estancia prequirúrgica no supera los 3 días en 205 casos (66,6%; IC del 95%, 71,8-61,4). De los pacientes intervenidos, 256 (83,1%; IC del 95%, 87,3-78,9) lo fueron por cirugía programada, y se clasificó al resto como cirugía urgente.
El estado de salud de los pacientes se consideró grave, ASA $ 3, en 138 casos (44,8%; IC del 95%, 50,3-39,3). La duración de las intervenciones superó los 90 min en 198 casos (64,3%; IC del 95%, 69,6-59,0). Al clasificar la cirugía según el grado de contaminación, la más frecuente es la cirugía limpia-contaminada, que representa el 65,6% (IC del 95%, 70,9-60,3) (tabla 1).
En cuanto a los antibióticos empleados en profilaxis, se utilizaron con más frecuencia amoxicilina + ácido clavulánico (el 44,5% de los casos) y cefuroxima (24,6%).
La profilaxis antibiótica estaba indicada en 269 pacientes y la recibieron 256 (95,2%; IC del 95%, 97,7-92,7); de éstos, fue adecuada en 234 casos (91,4%; IC del 95%, 95,0-88,8). En los pacientes en los que estaba indicada la profilaxis pero no se les administró (4,8%), la tasa de IQ fue del 7,6%. La inadecuación se produjo en 22 casos (8,5%) y se debió a la duración en 21 pacientes, y al inicio de la administración en un caso (fig. 1).
Figura 1. Profilaxis antibiótica, adecuación e infección quirúrgica. En los recuadros se indica la incidencia acumulada de infecciones quirúrgicas.
En los casos en que la profilaxis antibiótica fue adecuada, la IQ fue del 1,2%, y cuando se consideró inadecuada alcanzó el 9,0%.
En la tabla 1 se exponen las ISQ según el grado de contaminación de la cirugía; un total de 7 pacientes las tuvieron, lo que corresponde a una incidencia acumulada de la infección quirúrgica (IAIQ) del 2,2% (IC del 95%, 3,4-1,1). Las IQ se localizaron en 4 casos en herida superficial, en 2 en herida profunda y en un caso se localizó en órgano (riñón). Se produjeron 5 reintervenciones quirúrgicas, que representan el 1,6%; en 2 casos (0,65%) se debieron a IQ.
En los motivos de alta se contabiliza una muerte (mujer que fallece sin haber sufrido IQ), que corresponde a una tasa de mortalidad posquirúrgica del 0,3%.
Las tasas de ISQ para las cirugías limpia y limpia-contaminada agrupadas representan el 1,92%; y las cirugías contaminada y sucia agrupadas, el 4,17% (tabla 1).
En los pacientes con una duración de la intervención inferior a 90 min, la tasa de ISQ es del 0,90% y cuando es superior a 90 min, es del 3,0% (OR = 3,4; IC del 95 %, 0,4-76,0; p = 0,43) (tabla 2).
En los pacientes con estado de salud grave, la tasa de ISQ es del 3,6% y en los que su estado de salud no se ha considerado grave es del 1,1% (OR = 3,1; IC del 95%, 0,53-23,89; p =0,25).
Las ISQ fueron más frecuentes en la cirugía urgente (3,8%) que en la programada (1,9%; OR = 2,0; IC del 95%, 0,2-12,1; p =0,34).
Discusión
Son poco frecuentes los trabajos sobre epidemiología de las ISQ en especialidades quirúrgicas que no sean cirugía general, digestiva o traumatología; sin embargo, el programa VICONOS7 y otros expertos3 aconsejan incluir el servicio de urología en los programas de vigilancia epidemiológica de las ISQ.
La tasa de incidencia de ISQ en cirugía urológica fue del 2,3%, y del 3,6% la que observaron otros autores en nuestro país15 en esta misma especialidad; tasas inferiores al 5%, que es el objetivo o estándar de calidad asistencial fijado, pero para el conjunto de intervenciones quirúrgicas16. En publicaciones consultadas las tasas de incidencia de ISQ en cirugía general y digestiva se encuentran en el entorno del 5-10%4,5,7,16,17.
También nuestras tasas de incidencia de ISQ son sensiblemente inferiores a las que hemos consultado en cirugía urológica en publicaciones extranjeras, aunque éstas no puedan ser comparables a las nuestras, porque sólo estudiaron a pacientes con importante riesgo de ISQ. En el Instituto Nacional de Cancerología de México, con todos los pacientes diagnosticados de cáncer, esta tasa alcanzó el 7,3%8, y en el hospital clínico de Sapporo, en un trabajo que sólo incluye intervenciones de cistectomía radical con complicaciones, principalmente hemorragias, en 104 pacientes, la incidencia fue del 33%18. Sin embargo, en nuestro trabajo es inferior la prevalencia de factores de riesgo de ISQ; así, la cirugía sólo fue urgente en el 16,9% de los casos, y el estado de salud de los pacientes no se consideró que representara un factor de riesgo de la ISQ13 en el 55,1% de los casos.
En nuestro trabajo el grado de contaminación de la cirugía, el estado de salud del paciente y la duración de la intervención son los factores con mayor riesgo de ISQ, aunque por el número de casos estudiado no alcanzaron significación estadística. Estos 3 factores son los que integran el índice NNIS, al que se considera el mejor predictor de ISQ16.
El grado de contaminación de la cirugía fue el primer y único índice de riesgo de ISQ que incluía el indicador del National Research Council (NCR), propuesto en 1964 y modificado en 198214, que se considera el primer indicador de calidad asistencial en ISQ.
En los pacientes que se estudió, los que presentaban un estado de salud grave, ASA entre 3 y 5, observaron un riesgo de ISQ 3 veces mayor que en los pacientes menos graves; en otros trabajos el riesgo fue 2 veces mayor19, y otros autores observaron un riesgo 4 veces mayor20.
Observamos un riesgo de ISQ 3 veces mayor en las intervenciones que tienen una duración superior a 90 min; en otros trabajos más amplios, que incluyen todas las intervenciones quirúrgicas que propone el sistema NNIS, el riesgo es 4,3 veces mayor cuando la duración de las intervenciones supera las 2 h19. Otros autores observan que un incremento de la duración de la intervención en 30 min multiplica el riesgo de ISQ por 1,135.
El aumento del tiempo de la intervención influye en el riesgo de ISQ, pues origina en el paciente un descenso en las concentraciones de complemento e inmunoglobulina, a la vez que inhibe las funciones de los leucocitos inmunocompetentes20.
En nuestros resultados no observamos que influyan en el riesgo de ISQ ni el aumento del número de estancias prequirúrgicas ni la cirugía urgente respecto a la programada.
Otro factor de riesgo de ISQ que estudiamos fue la preparación del paciente, que se ha considerado correcta en todos los casos, esto es, el lavado corporal, el rasurado de la piel cuando estaba indicado, y la elección del antiséptico para aplicar en la zona de incisión, medidas que el Comité Consultor de Métodos de Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC) de Estados Unidos21 recomienda encarecidamente.
Asimismo, estudiamos la profilaxis antibiótica, cuyo beneficio se ha demostrado en ensayos clínicos en intervenciones limpias o limpias-contaminadas22. Se alcanzaron los objetivos de calidad en profilaxis antibiótica, que se administró en el 95,2% de las indicaciones; algunas sociedades científicas consideran que se alcanza este objetivo cuando se administra en más del 70% de las intervenciones en que esté indicada12. Se constató relación entre la eficacia de la profilaxis y la incidencia de ISQ, que fue de 1,2% cuando la profilaxis fue adecuada, alcanzó el 8,6% cuando fue inadecuada y el 7,7% en los pacientes que no la recibieron estando indicado que la recibieran.
Como en otros estudios5,7,15,23,24, el principal motivo de inadecuación de la profilaxis es la duración, exceder el tiempo de administración del antibiótico, si bien en nuestro trabajo sólo se observó en el 8,2% de las profilaxis; se alcanzan objetivos de calidad si esta proporción es inferior al 20%10.
A modo de conclusión, indicamos que se constataron buenos resultados en la incidencia de ISQ y en factores relacionados con la asistencia. En este trabajo, aunque con resultados no significativos estadísticamente, se constata la adecuada selección de los factores de riesgo que integran el índice o sistema NNIS. Somos partidarios de que se utilice este índice, por su fácil realización y objetividad, que puede servir para conocer la eficacia de cada hospital en el control y la prevención de la ISQ, datos que son de gran utilidad en asistencia hospitalaria.
Manuscrito recibido el 9 de mayo de 2006 y aceptado el 4 de octubre de 2006
Correspondencia: Dr. F. Botía Martínez.
Servicio Medicina Preventiva. Hospital Maternal, 1.a planta. Hospital Virgen de la Arrixaca.
Ctra. de El Palmar, s/n. 30120 El Palmar. Murcia. España.
