La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos. El objetivo de este trabajo fue la elaboración de un Plan de Seguridad para una Unidad de Gestión Clínica del Medicamento.
MétodoDurante el periodo de 2 meses se realizó un mapa de riesgo de la Unidad de Gestión Clínica del Medicamento. Para ello se distribuyó una hoja de recogida de datos donde los miembros del servicio reflexionaban sobre los motivos de inseguridad de su ámbito de actuación. La priorización de los ítems seleccionados según la matriz de riesgo fue analizada mediante el método de Hanlon adaptado.
ResultadosSe identificaron 55 riesgos específicos en 8 secciones de la farmacia: 11 en la unidad de quimioterapia, 11 en la dosis unitaria, 9 en los botiquines de enfermería, 8 en farmacotecnia, 5 en dispensación tradicional, 4 en la unidad de mezclas intravenosas, 4 en la unidad de atención farmacéutica, 3 en el almacén de farmacia. Tras la priorización se realizó el Plan de Seguridad de la Unidad de Gestión Clínica del Medicamento para el año 2009. Contempló 11 ítems: 7 en farmacotecnia, una en la dosis unitaria, una en el botiquín de enfermería, una en la dispensación tradicional y una en gestión de personal.
ConclusionesLa elaboración de un Plan de Seguridad ha permitido identificar y priorizar nuestras actuaciones en materia de seguridad y profundizar en la concienciación del personal sanitario en general sobre la importancia de la seguridad del paciente.
Patient safety is seen as a priority in health care, and is becoming an increasingly complex activity, which involves potential risks. There is still no system that guarantees the absence of adverse events. The aim of this study was to prepare a Safety Plan for a Clinical Drugs Management Unit.
MethodA risk assessment was made of the Clinical Drugs Management Unit over a 2 month period. To do this, a case form was distributed in which members of the Department reflected on the lack of safety in their working environment. The prioritising of the items selected from a risk matrix was analysed using the adapted Hanlon method.
ResultsA total of 55 specific risks were identified in 8 sections of pharmacy: 11 chemotherapy unit, 11 single dose, 9 nursing sick bay kits, 8 pharmacotechnical, 5 traditional dispensing, 4 intravenous mixtures unit, 4 pharmacy care unit, and 3 pharmacy stores. After prioritisation, the Clinical Drugs Management Unit Safety Plan was prepared. It looked at 11 items: Pharmacotechnical area 7, single dose 1, nursing sick bay kits 1, traditional dispensing 1 and personnel management 1.
ConclusionsPreparing a Safety Plan has enabled us to identify and prioritise our safety activities and in general to make health staff more aware of the importance of patient safety.
La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos. No debemos olvidar que los errores de medicación causan más de 100.000 muertes cada año, siendo en Estados Unidos una de las causas principales de muerte, superior incluso a las derivadas del SIDA, cáncer de mama o accidente de tráfico1. Implementar prácticas que promuevan el uso seguro de los medicamentos debe ser una estrategia prioritaria. Tiene que primar siempre durante todo el proceso asistencial el principio de primun non nocere2.
La seguridad del paciente es hoy día uno de los objetivos prioritarios de los sistemas sanitarios de salud3. Esto ha motivado la constitución de comisiones de seguridad del paciente en múltiples hospitales, así como el empleo de las herramientas propias en la gestión de riesgos en relación a la seguridad de la asistencia sanitaria.
A nivel hospitalario las consecuencias clínicas de estos errores son, si cabe, más importantes que en el medio ambulatorio, debido a la complejidad y a la agresividad de los procedimientos terapéuticos y la labilidad de nuestros pacientes. Desgraciadamente las consecuencias adversas asociadas a la medicación son hoy día demasiado altas; sirva como ejemplo el estudio ENEAS, donde se cuantificó en un 37,4% los acontecimientos adversos detectados en pacientes ingresados relacionados con su medicación4.
Los Servicios de Farmacia son entidades claves en la seguridad del paciente en los centros hospitalarios por múltiples razones, ya que son muchas las posibilidades de daño relacionadas con los tratamientos farmacológicos. La necesidad de control de medicamentos de alto riesgo5, la gestión de medicamentos con aspecto o nombres parecidos6, la necesidad de la identificación y seguimiento del ajuste de dosis en condiciones especiales e interacciones farmacológicas7, manejo de fármacos biopeligrosos8, etc., hacen que el análisis continuo de las posibilidades de error sea imprescindible.
La elaboración de un mapa de riesgo permite identificar las áreas y los procesos de nuestra práctica asistencial en los que podría suceder un evento de inseguridad. Tras la priorización de los eventos identificados, puede establecerse un plan para mejorar los circuitos de trabajo que permitan establecer un entorno más seguro, pero siempre entendiendo que la seguridad es multifactorial y depende de todos los servicios y profesionales sanitarios9. La consecución de un Plan de Seguridad para una Unidad de Gestión Clínica del Medicamento (UGCm) permite establecer las líneas estratégicas y prioritarias de trabajo en materia de seguridad en relación con el medicamento.
El objetivo de este trabajo fue la elaboración de un Plan de Seguridad para una UGCm.
Material y métodoEl presente trabajo se realizó en un Hospital General de Especialidades y tuvo una duración de 2 meses.
Un especialista en Farmacia Hospitalaria fue el responsable del desarrollo del proyecto. Inicialmente se realizó una concienciación de la importancia de la seguridad del paciente mediante sesiones clínicas internas.
Posteriormente, se realizó un mapa de riesgo de la UGCm; se empleó la metodología y matriz de riesgo del modelo de la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido10. Para ello se distribuyó una hoja de recogida de datos donde los miembros del servicio reflexionaban sobre los motivos de inseguridad de su ámbito de actuación, que fue entregada al responsable del proyecto. En la identificación de los riesgos específicos participaron: 6 farmacéuticos, una enfermera, una técnico de laboratorio y 2 auxiliares de clínica.
La priorización de los ítems seleccionados según la matriz de riesgo fue analizada mediante el método de Hanlon adaptado11 (anexo 1).
Tras la elaboración del plan de seguridad éste fue distribuido a los miembros de la UGCm mostrando los resultados del análisis de la situación actual, y las líneas prioritarias de trabajo en materia de seguridad para el año 2009.
ResultadosSe identificaron en el mapa de riesgos un total de 55 riesgos específicos en 8 secciones de la UGCm: 11 en la unidad de preparación de quimioterapia, 11 en la dosis unitaria, 9 en los botiquines de enfermería, 8 en el área de formulación magistral, 5 en la dispensación tradicional, 4 en la unidad de elaboración de mezclas intravenosas, 4 en la unidad de atención farmacéutica a pacientes no hospitalizados y 3 en el almacén de farmacia.
Según la frecuencia y niveles de gravedad de la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido se obtuvieron los siguientes resultados:
- 1
Primer nivel (máxima atención, color rojo): 16 ítems.
- 2
Segundo nivel (color naranja): 27 ítems.
- 3
Tercer nivel (color amarillo):8 ítems.
- 4
Cuarto nivel (mínima atención, color verde): 4 ítems.
Se realizó la priorización según la metodología de Hanlon modificado con los resultados mostrados a continuación (figura 1, tabla 1):
Versión resumida de la puntuación según escala de Hanlon modificada
| Puntuación según Hanlon modificado | Área | ¿Qué puede ir mal? | ¿Quién podría ser dañado? | ¿Cómo de malo y frecuente? | Propuestas y líderes |
| 21 | Mezclas intravenosas | Errores en la preparación por distracciones | Paciente | Naranja |
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| Botiquines de enfermería con dosis unitaria | Acúmulo de medicamentos | Cualquier paciente | Rojo |
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| Botiquines de enfermería | Acúmulo de medicamentos | Cualquier paciente | Rojo |
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| 19 | Farmacotecnia | Prescripción incorrecta | Cualquier paciente ingresado o externo con fórmula magistral | Rojo |
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| Quimioterapia | Colocar bolsa protectora de otra preparación | Paciente | Naranja |
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| Quimioterapia | Error en validación farmacéutica | Paciente | Naranja |
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| Quimioterapia | Error en preparación de citostáticos a determinadas horas de pico de actividad asistencial | Paciente Técnico de laboratorio | Naranja |
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| Dispensación tradicional | Prescripción incompleta | Cualquier paciente ingresado fuera de dosis unitaria | Naranja |
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| Dispensación tradicional | Prescripción con abreviaturas, siglas o acrónimos | Cualquier paciente ingresado | Naranja |
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| Dosis unitaria | Prescripción incompleta | Cualquier paciente ingresado | Naranja |
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| Botiquines de enfermería | Falta de información en plantas sobre equivalencias | Cualquier paciente fuera de dosis unitaria | Naranja |
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Documento final del Plan de Seguridad de la Unidad de Gestión Clínica del medicamento.
Tras la priorización se realizó el Plan de Seguridad de la UGCm de para el año 2009 (anexo 2). Contempló 11 ítems, principalmente del área de Farmacotecnia (unidad de mezclas intravenosas, citostáticos y formulación magistral) con un total de 7 ítems. En menor medida se identificaron áreas de mejora en dosis unitaria (una), botiquines de enfermería (una), dispensación tradicional (una) y gestión de personal (una).
DiscusiónCada actividad del proceso del cuidado de los pacientes contiene un cierto grado de riesgo inherente; los efectos secundarios de los medicamentos, las reacciones adversas y la variabilidad biológica del ser humano hacen que en la práctica sea imposible la desaparición total de los posibles efectos adversos. Sin embargo, esta realidad no justifica que no se actúe sobre aquellos efectos que puedan ser prevenibles y por tanto evitables12.
En el estudio nacional ENEAS, un estudio de efectos adversos ligados a la hospitalización, se observó que el 9,3% de los efectos adversos estaban relacionados con la asistencia sanitaria (el 90,32% a nivel hospitalario, de los cuales el 37,4% eran causados por medicamentos). El 42,8% de los eventos adversos se consideró evitable4.
La concienciación de los profesionales sanitarios sobre la detección y notificación de eventos de inseguridad debe ser el comienzo de la actividad en materia de seguridad. Es clave y prioritario que todos los profesionales entiendan y asuman este cambio de cultura que supone la seguridad del paciente como máxima en nuestra práctica asistencial13,14. En nuestro caso, hemos realizado un profundo trabajo para concienciar al personal de la UGCm, realizando sesiones clínicas, cursos de formación, incluso implicándolos en procesos del servicio como la elaboración del mapa de riesgo. Es clave que todos los miembros de un servicio se sientan partícipes, por ello recomendamos que todos los estamentos de los servicios participen en la elaboración de los protocolos de seguridad para potenciar posteriormente la comunicación de eventos o incidentes.
El diseño de un Plan de Seguridad propio, donde se enmarcan las líneas prioritarias de trabajo en materia de seguridad del paciente, asignación de responsables para cada objetivo y cronograma de trabajo es fruto de una profunda reflexión y análisis en grupo, que es clave en lo que se ha definido como gestión de riesgos. Esta nueva disciplina tiene por objetivo el estudio de los acontecimientos adversos derivados de la asistencia sanitaria mediante la identificación, evaluación-análisis del riesgo y tratamiento del mismo15. La elaboración de un plan de seguridad nos ha permitido realizar las dos primeras fases de la gestión del riesgo, y posiblemente lo que es más difícil: generar una cultura de preocupación por la seguridad.
En la elaboración del Plan de seguridad entendemos que es de gran importancia emplear siempre una matriz de riesgo que se complemente de una herramienta de priorización, en nuestro caso el método de Hanlon modificado. En nuestro caso se desprende una mayor peligrosidad en el área de farmacotecnia. Es lógico pensar que dada la gravedad que un potencial error en la elaboración, validación o dispensación de un producto quimioterápico, así como una mezcla intravenosa o una fórmula magistral pueda tener, sea el área de farmacotecnia donde un mayor número de ítems con mayor prioridad aparezcan en los mapas de riesgo.
El método de Hanlon permite, como ya se ha dicho, la priorización de puntos críticos, basado en cuatro componentes básicos, la magnitud del problema, su severidad, la eficacia de la solución y su factibilidad, con ello se asigna una puntuación final basada en una ponderación de las cuatro variables descritas previamente, que nos ha permitido eficazmente priorizar nuestras líneas de trabajo en materia de seguridad. Complementario es el modelo de evaluacion del riesgo en el cuidado de la salud del NHS10,11.
Además, el resultado final del Plan de Seguridad nos ha mostrado que algunos de los problemas son comunes para diferentes áreas asistenciales de la UGCm, como la necesidad de mantener un personal reciclado en puestos claves, una formación continua y análisis cíclicos de la situación en cada momento.
En conclusión, la elaboración de un Plan de Seguridad ha permitido identificar y priorizar nuestras actuaciones en materia de seguridad, y profundizar en la concienciación del personal sanitario en general sobre la importancia de la seguridad del paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
