Introducción
En la actualidad, la actividad de un hospital se mide a través de indicadores clásicos como el número de días con camas ocupadas, promedio de días de estadía, número de altas, tasa de letalidad por servicios y tasa de reingresos, entre otros, y se agrega a éstos los que tienen en cuenta los casos atendidos, como son los derivados de los sistemas de clasificación de pacientes (SCP), de los que los más utilizados son los grupos de diagnósticos relacionados (GDR)1,2.
Los GDR son un sistema de clasificación de pacientes cuyo objetivo es obtener información respecto a los episodios de enfermedad, los recursos utilizados y el manejo clínico de dichos pacientes3. Éstos han servido para definir indicadores que permitan comparar el funcionamiento general de los servicios médicos y medicoquirúrgicos de un hospital. Estos indicadores son el promedio de días de estancia ajustados por funcionamiento, el promedio de días de estadía ajustados por casos, el índice case mix y el índice funcional.
Al tener información aportada por indicadores clásicos y los derivados de sistemas de clasificación de pacientes, estos indicadores permiten una comparación univariable clásica, entendiendo entre los distintos servicios cada indicador como una variable.
Esta forma de actuar no ofrece una visión multivariable de la actividad por servicios, no da un modelo de relación funcional entre los distintos indicadores e imposibilita obtener una clasificación de los servicios basada en sus actividades y resultados.
Además aparece como un problema práctico muy importante que, para tener una idea general de la calidad y la eficiencia, sea necesario utilizar un sinnúmero de indicadores, por lo que se hace necesario buscar la medición del desempeño hospitalario en una sola medida4.
Almenara et al5 y Salinas et al6 han publicado sus esfuerzos por disminuir el número de cifras que hay que manejar en estas evaluaciones empleando técnicas reductoras de dimensionalidad, como por ejemplo el análisis de componentes principales, y han demostrado que, en un determinado contexto, un elevado número de indicadores se puede reducir significativamente sin pérdida de información.
Utilizando como base estos antecedentes, nuestro objetivo fue generar indicadores de gestión de servicios hospitalarios que se pueda seguir en el tiempo de acuerdo con la realidad nacional y permitan al gestor clínico tomar las medidas de corrección que la situación estudiada requiera.
Material y método
Se estudió la actividad de los servicios del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en los años 20037 y 20048. Se desagregó la información de los servicios médicos y medicoquirúrgicos, y se desechó en esta etapa los primeros porque no permitían obtener indicadores objetivos de complejidad más allá de las tasas de letalidad y reingresos.
Respecto de los servicios medicoquirúrgicos, se desecharon los servicios de neonatología y cirugía maxilofacial porque no tuvieron actividad quirúrgica comparable y el servicio de emergencias porque en muchas oportunidades es un servicio de hospitalización transitoria. En el caso de los nueve servicios medicoquirúrgicos restantes (cardiovascular, cirugía, neurocirugía, oftalmología, otorrinolaringología, traumatología, urología, ginecología y obstetricia), se midió de cada uno de ellos las siguientes variables: V1, número total de altas en cada servicio; V2, tasa de mortalidad, entendida como tasa de pacientes catalogados al alta como fallecidos de cada 1.000 egresos del servicio correspondiente en el período de estudio; V3, tasa de reingresos, definida como todo ingreso motivado por el mismo diagnóstico en los 10 días posteriores al alta de cada 1.000 egresos; V4, número de consultas externas, definido como la frecuencia absoluta de consultas ambulatorias por cada servicio; V5, número de días con camas ocupadas por servicio por cada alta, y V6, índice de complejidad quirúrgica, definido por la frecuencia de los códigos de derechos de pabellón de los respectivos servicios, de acuerdo con los códigos del Arancel del Fondo Nacional de Salud de Chile (FONASA) (anexo 1).
De los indicadores generales mencionados, el índice de complejidad quirúrgica, que resulta del promedio ponderado de puntuaciones calculado independientemente para cada centro de costo, ha sido construido a partir de la frecuencia de códigos de derechos de pabellón. Para este fin se utilizó el arancel de FONASA, definiendo una escala creciente de complejidad, a través de un indicador ponderado, y aceptando que este código es un indicador del nivel de complejidad del procedimiento quirúrgico.
Se asumió que los códigos 1 y 2 representan una complejidad de 1 punto; los códigos 3 y 4, una complejidad de 2 puntos; los códigos 5 y 6, una complejidad de 3 puntos; los códigos 7 y 8, una complejidad de 4 puntos; los códigos 9 y 10, una complejidad de 5 puntos; los códigos 11 y 12, una complejidad de 6 puntos, y los códigos 13 y 14, una complejidad de 7 puntos.
Las matrices de datos obtenidas (tablas 1 y 2) han sido tratadas mediante la técnica descriptiva de análisis multivariable de componentes principales (ACP)9,10.
El ACP es la más antigua técnica de análisis multivariable. Su introducción se debe a Pearson en el año 1901, pero debemos su verdadero desarrollo y su aplicabilidad a Hotelling (1933). La idea central del ACP es conseguir la simplificación de un conjunto de datos, generalmente cuantitativos, procedentes de un conjunto de variables interrelacionadas. Este objetivo se alcanza obteniendo, a partir de combinaciones lineales de las variables originalmente medidas, un nuevo conjunto de igual número de variables no correlacionadas, llamadas componentes principales (CP), en los que permanece la variabilidad presente en los datos originales y que, al ordenarlos por su variancia en forma decreciente, nos permite explicar el fenómeno de estudio con los primeros CP. En tanto que las variables iniciales están interrelacionadas, los CP se define que sean 2 a 2 no correlacionados.
De este modo conseguimos: a) sintetizar la información procedente de un volumen importante de datos recogidos en una investigación en particular; b) crear nuevos indicadores o índices representados por los CP, y c) utilizar el ACP como paso previo a otras técnicas.
Resultados
Las matrices iniciales de datos representadas por las puntuaciones obtenidas por los diferentes servicios en las variables medidas se pueden observar en las tablas 1 y 2. A continuación se obtuvieron las matrices de correlaciones entre las variables antes del proceso de diagonalización propio del ACP9,10.
Se seleccionaron las dos primeras variables, que en conjunto explican más del 70% de la variabilidad inicial para los años 2003 y 2004, y se estudió la correlación entre las variables originalmente medidas y los CP seleccionados. Ésta especifica la intensidad de la contribución de cada variable en el componente seleccionado y nos ayuda a nombrarlo para facilitar la interpretación del nuevo índice generado9,10. La utilidad de la ponderación por año es realizar una comparación de las variables.
Resultan variables relacionadas con la complejidad asistencial que tienen los diferentes servicios medicoquirúrgicos, mientras que otras señalan una mayor demanda asistencial; a continuación se procede a calcular las puntuaciones que obtienen los servicios medicoquirúrgicos del hospital en los dos componentes seleccionados, para obtener un ordenamiento.
En la tabla 3 se observan los resultados del ACP obtenidos para todos los servicios medicoquirúrgicos durante el año 2003. Observamos en el primer componente los servicios medicoquirúrgicos con puntuación más alta, que en orden descendente son: neurocirugía, cardiovascular, cirugía, urología, obstetricia, traumatología, otorrinolaringología, oftalmología y ginecología.
Al estudiar el segundo componente, la clasificación aportada es: cirugía, obstetricia, traumatología, urología, otorrinolaringología, ginecología, neurocirugía, cardiovascular y oftalmología.
Los resultados del ACP obtenidos durante el año 2004 para los servicios medicoquirúrgicos se pueden observar en la tabla 4. En el primer componente, los servicios medicoquirúrgicos ordenados según puntuación de mayor a menor son: neurocirugía, cardiovascular, urología, traumatología, obstetricia, otorrinolaringología, ginecología, oftalmología y cirugía, mientras que respecto al segundo componente y en similar orden decreciente se ubican: cirugía, cardiovascular, urología, obstetricia, neurocirugía, traumatología, otorrinolaringología, oftalmología y ginecología.
Discusión
En la actualidad la actividad de un hospital se mide a través de indicadores de estructura, procesos y resultados, a los que se unen indicadores que tienen en cuenta los casos atendidos, como son los derivados de los SCP, entre los que se cuentan como ejemplo los GDR.
Los GDR sirven para definir indicadores que permitan comparar el funcionamiento general de los servicios de un hospital. Sin embargo, al no contar con ellos, nos hemos aventurado a definir nuestros propios indicadores clásicos y derivados de sistemas de clasificación de pacientes: V1, V2, V3, V4, V5 y V6, que se explicó en detalle en los apartados previos, como una forma de aproximación a la utilización de GDR que pensamos desarrollar en un futuro próximo.
La definición de este último indicador de complejidad quirúrgica, que consideramos relevante a efectos de este análisis, nos hizo desechar en esta etapa la comparación con servicios médicos sin actividad quirúrgica en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Respecto de los resultados, hemos observado que el primer CP tiene una alta correlación con la variable de complejidad quirúrgica, mientras el segundo CP obtiene su mayor correlación con las variables relacionadas con la demanda asistencial.
Debido al peso de cada una de las distintas variables en los dos CP y las puntuaciones de los diferentes servicios medicoquirúrgicos en ellas, creemos que el ACP ha generado dos índices eficientes con el propósito de clasificar los servicios medicoquirúrgicos y compatibles con el modelo de hospital que supervisamos, de tipo universitario: complejidad asistencial (índice 1) y demanda asistencial (índice 2). El índice 1 (CP1) discrimina más en el sentido de la variancia que el índice 2 (CP2).
En 2003, los servicios de neurocirugía y cardiovascular ocupan los primeros puestos en el primer CP; sin embargo en el segundo CP ocupan el penúltimo y el antepenúltimo puesto, lo que indica que estos servicios presentan casos de una mayor complejidad en términos cualitativos pero, por otro lado, con baja presión asistencial en términos cuantitativos (reducido número de pacientes). Por otra parte, el servicio de cirugía ocupa el tercer lugar (complejidad) en el primer CP, pero el primero en el segundo CP (demanda asistencial).
El servicio de oftalmología ocupa el penúltimo lugar en el primer CP, relacionado con la complejidad asistencial, y el último lugar en el segundo CP, relacionado con la demanda asistencial, con lo que es un servicio que resuelve consultas de baja complejidad y tiene escasa demanda asistencial.
Durante el año 2004, los servicios de neurocirugía y cardiovascular siguen ocupando los primeros puestos en el primer CP y en ambos aumenta la demanda asistencial, segundo CP, mucho más significativamente en el caso de cardiocirugía, que pasa a ocupar el segundo lugar. Respecto del primer CP, el servicio de cirugía ocupa el último lugar (complejidad), en comparación con el tercer lugar que ocupaba en 2003, pero mantiene el primer lugar en el segundo CP (demanda asistencial).
El servicio de oftalmología ocupa el penúltimo lugar en el primer CP (complejidad asistencial) y el penúltimo lugar en el segundo CP (demanda asistencial), y por ende es todavía un servicio con atención de escasa complejidad y reducida demanda asistencial.
Al comparar la ubicación de los servicios medicoquirúrgicos durante los 2 años de estudio, se observa un cambio en las posiciones relativas tanto en demanda como en complejidad, y destaca que el servicio de cirugía es el que más desciende en complejidad y ginecología es el que más reduce su demanda asistencial (figs. 1 y 2).
Figura 1. Comparación de la complejidad asistencial entre servicios medicoquirúrgicos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, 2003-2004.
Figura 2. Comparación de la demanda asistencial entre servicios medicoquirúrgicos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, 2003-2004.
En conclusión, queda demostrado en este estudio que la utilización de los indicadores propuestos en nuestra publicación anterior6 son herramientas útiles y eficientes en la difícil tarea de categorizar los servicios medicoquirúgicos de un hospital y analizar con ellos su comportamiento con el correr del tiempo.
