Introducción
Lograr accesos vasculares centrales seguros y efectivos es un objetivo esencial en la práctica médica actual. Para ello hay diferentes posibilidades: catéteres insertados percutáneamente en venas yugular, subclavia o femoral, catéteres tunelizados, dispositivos totalmente implantables y catéteres centrales de inserción periférica. La complicación más temible del acceso vascular central es la sepsis secundaria a infección del catéter (primaria o causada por infección en el punto de entrada) o a contaminación del líquido de infusión1-3.
Muchos pacientes que ingresan en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de nuestro hospital precisan de la colocación de un catéter central (yugular, subclavio, femoral, etc.) para la administración de fármacos, nutrición parenteral, sueros, extracciones de sangre y/o control de presión venosa. Estos catéteres precisan de un correcto cuidado diario por parte del personal de enfermería para control de funcionamiento y reducir complicaciones.
Dado que no hay uniformidad a la hora de realizar y registrar los cuidados del catéter (variabilidad), nos proponemos, como objetivo de nuestro trabajo, asegurar el cumplimiento del protocolo existente para el cuidado de las vías centrales mediante el registro de las actividades que se llevan a cabo. Para ello diseñamos una intervención consistente en la actualización de dicho protocolo y su informatización.
Material y método
Siguiendo la metodología establecida por Saturno4 para los ciclos de mejora, tras realizar un análisis de causa-efecto con el objeto de identificar las causas de la variabilidad en el registro de las actividades relacionadas con los cuidados de los catéteres, se establecieron 6 criterios para evaluar este registro y, en definitiva, el cumplimiento del protocolo (tabla 1). La dimensión estudiada fue la calidad científico-técnica y el tipo de datos fue de proceso.
Unidades de estudio
Receptores del servicio: pacientes ingresados en la UCI del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, portadores de una vía venosa central.
Proveedores: enfermería de UCI del citado hospital.
Período del proceso evaluado: durante toda la estancia del paciente en la UCI.
Fuentes de datos
Para la identificación de los casos o unidades de estudio: explotador de datos. Mediante esta opción del programa de gestión documental Carevue Clinical Information System®, utilizado en nuestra unidad desde hace varios años, podemos seleccionar a los pacientes según las variables y atributos deseados.
Para la obtención de los datos sobre el cumplimiento de los criterios: la gráfica de enfermería, incluida en la historia clínica del paciente.
El tipo de estudio fue una autoevaluación interna retrospectiva.
Tras el análisis de los datos, se diseñó la siguiente intervención:
1. Actualización del protocolo de cuidados de vías venosas centrales según las publicaciones recientes al respecto y establecimiento, de forma consensuada, de los 6 criterios antes mencionados.
2. Registro informatizado de las diferentes actividades. Para ello se utilizó el programa Carevue Clinical Information System®.
Se realizó la revaluación, el análisis y la comparación de resultados. Como test para comprobar la significación estadística entre las 2 evaluaciones se calculó el valor de z, valor estadístico estándar de la distribución normal.
Resultados
La población objeto de estudio fueron los pacientes ingresados en la UCI, portadores de vía venosa central, durante octubre de 2003 (62 casos). Se evaluaron los 62 casos.
Al analizar los datos de la primera evaluación, observamos, respecto al cumplimiento de criterios, que C3 (registro del número de días de instauración de la vía) presenta un cumplimiento del 100%; C1 (registro de la cura en la gráfica de enfermería al menos cada 24 h), del 90,3%; C2 (registro de la localización de la vía), del 64,5%; C4 (en caso de retirada o cambio de la vía debe registrarse el cultivo de ésta), del 59,7%; C6 (registro en la historia clínica si hay o no alergias), del 21% y para C5 (registro en la gráfica del cambio de sistemas de perfusión y conexiones cada 48 h) el cumplimiento fue nulo. Respecto al incumplimiento de criterios, los datos se exponen en la tabla 2.
La intervención diseñada se aplicó a partir de marzo de 2004 y se evaluaron consecutivamente los primeros 55 casos. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
1. Todos los criterios, excepto C3, mejoraron respecto al grado de cumplimiento, de forma estadísticamente significativa en todos los casos (tablas 3 y 4) (fig. 1).
Figura 1. Comparación del cumplimiento de los criterios antes y después de la intervención.
2. En la tabla 5 queda reflejado el incumplimiento de criterios tras la intervención.
Discusión
Lograr accesos vasculares centrales seguros y efectivos es un objetivo esencial en la práctica médica actual. Los catéteres más utilizados en la actualidad son: catéteres insertados percutáneamente en venas yugular, subclavia o femoral, catéteres tunelizados, dispositivos totalmente implantables y catéteres centrales de inserción periférica1. La complicación más temible del acceso vascular central es la sepsis secundaria a infección del catéter o contaminación del líquido de infusión. Se estima que el riesgo de infección varía del 1 al 10% (el 6% para catéteres de nutrición parenteral), con una tasa de mortalidad del 12-25%. A esto hay que añadir la prolongación de la estancia hospitalaria, así como el aumento del gasto sanitario1-3. Como en otros procederes de la práctica médica y de enfermería, disminuir la variabilidad en el manejo y cuidados de estos catéteres permitirá mejorar los resultados5.
Intervenciones basadas en la evidencia respecto al cuidado de vías centrales incluyen medidas encaminadas a evitar la infección de origen extraluminal (piel), como antisépticos cutáneos, manejo cuidadoso y evitar en lo posible ciertos accesos como femoral o yugular, así como la infección de origen intraluminal (cuidados en el manejo y conexión de catéteres y evitar manipulaciones y recambios de vía innecesarios). Además de todo esto, es importante subrayar la necesidad del entrenamiento y la formación del personal encargado del manejo de estas vías6-14. En este punto, debemos destacar la importancia del registro de datos clínicos y microbiológicos para conocer la tasa de infecciones en nuestro medio y para poder evaluar el resultado de aplicar las recomendaciones citadas2,7,15. Todo ello debe culminar en la realización de protocolos.
Los patógenos más frecuentemente implicados en la infección secundaria a catéteres centrales son: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, bacilos gramnegativos aerobios y Candida albicans. La identificación del microorganismo mediante hemocultivos, el tratamiento antibiótico específico y la eventual retirada del catéter constituyen los pilares del diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones16.
La necesidad de unificar y registrar los cuidados de los catéteres centrales nos motivó a actualizar e informatizar el protocolo existente en nuestra UCI. De los criterios elegidos para evaluar la calidad, destacamos C2, C4 y C5, pues corresponden al registro de localización, cultivo y manipulación de vías, de gran importancia, como hemos visto, en la génesis y el diagnóstico de estas infecciones. Pues bien, antes de la intervención observamos un bajo cumplimiento (el 64,5, el 59,7 y el 0%, respectivamente) de estos criterios, con una mejora muy significativa (p < 0,001) tras implementar la intervención diseñada. No obstante, un 45,5% de cumplimiento para C5 tras la intervención nos parece aún claramente insuficiente, por lo que debemos seguir mejorando a este respecto.
Con esta intervención perseguimos, por un lado, actualizar y unificar las técnicas de enfermería respecto al cuidado de catéteres y, por otro, facilitar la disponibilidad del protocolo (consulta y registro de actividades) introduciéndolo en el sistema informático utilizado de forma generalizada en la UCI de nuestro hospital desde hace varios años.
La instauración de un protocolo de cuidados de catéteres centrales basado en la evidencia y el registro informatizado de las actividades relacionadas con el manejo y cuidado de estos catéteres nos permiten, por un lado, disminuir la variabilidad y, por otro, medir dichas actividades. Todo ello supone una mejora importante en el nivel de calidad y servirá, además, para conocer el estado actual de infecciones relacionadas con catéteres en nuestra unidad.
