Introducción
Las vías clínicas (VC) y los mapas de cuidados fueron definidos por Zander1 como los instrumentos de gestión clínica que organizan y determinan la secuencia y la duración de las intervenciones del personal sanitario o los departamentos para un caso en particular o parte de él.
La VC es un documento consensuado y basado en la evidencia científica que orienta al profesional sobre la actuación en proceso patológico específico. Es una herramienta muy útil para reducir la variabilidad en la práctica asistencial, minimizar los errores, optimizar los resultados clínicos y mejorar la integración entre niveles asistenciales para, en definitiva, ofrecer una mejor calidad en la asistencia. Asimismo, las VC permiten un mejor seguimiento del proceso asistencial, evaluar sus resultados y optimizar los recursos2,3.
Los procesos que se puede incluir en una VC son los que tienen una evolución predecible, son frecuentes y, por lo tanto, tienen gran impacto sanitario. En este sentido, la colelitiasis sintomática es una afección muy prevalente en España, y la colecistectomía laparoscópica (CL) es en la actualidad el tratamiento de elección.
Que la CL tenga una rápida recuperación tras la intervención y un período de hospitalización cada vez más corto ha permitido que sea un procedimiento altamente predecible, por lo que es idóneo para establecer una ruta de actuación clínica.
El objetivo de este trabajo es presentar la evaluación de la VC de la CL desde su implantación en nuestro servicio y comparar los resultados con una serie previa de pacientes con el mismo proceso antes de su implantación.
Material y método
El 1 de febrero de 2005, previo ensayo piloto, se estableció la VC de la CL en el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela de Madrid.
Los criterios de inclusión en la VC fueron los siguientes: pacientes diagnosticados de colelitiasis sintomática no complicada, ingreso programado, analítica con función hepática normal y ASA (American Society of Anesthesiologists) I-II. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que precisaran de otro tipo de intervención agregada a la CL, que no cumplieran los criterios de inclusión descritos o tuvieran conversión de procedimiento laparoscópico a laparotomía.
La VC incluye los siguientes protocolos específicos para este proceso (tabla 1):
1. Protocolo de actuación al ingreso en planta, en sala de preparación quirúrgica, en quirófano y en sala de recuperación postoperatoria de enfermería, anestesia y cirujanos.
2. Protocolo de tratamiento y cuidados en el postoperatorio inmediato, que incluye: inicio de tolerancia oral, sedestación, pauta de analgesia y pauta antiemética.
3. Protocolo de profilaxis para eventos tromboembólicos, preoperatorio y postoperatorio.
4. Protocolo de profilaxis antibiótica.
5. Criterios para el alta hospitalaria: dolor controlado con analgesia oral, heridas en buen estado, aceptable tolerancia a la vía oral y ausencia de complicaciones.
6. Documentos principales:
Matriz temporal. En este documento se muestra la secuencia de acontecimientos e incluye las pautas de actuación médica y de enfermería, medicación, actividad física, dieta e información al paciente y familiares (tabla 1).
Cuadernillo médico y de enfermería. En este documento se establece las pautas de actuación en cada fase de atención al paciente, desde el ingreso hasta el alta. Este documento también recoge tanto las variaciones que pueden producirse sobre lo planificado en la VC como las soluciones adoptadas.
Indicadores para la evaluación. En este documento están descritos los parámetros de evaluación en función de los estándares previstos (tabla 2).
Información gráfica del proceso. Los dibujos explican la secuencia de los cuidados, la actividad, la dieta, la medicación y el momento previsto del alta.
Encuesta de satisfacción del paciente y su familia. Recoge la opinión en cuanto a la información, la atención y el trato recibido en cada uno de los servicios.
Los criterios de evaluación se han hecho con base en estándares reconocidos y publicados para analizar este proceso: grado de cumplimiento de los parámetros de la VC, efectividad en la atención clínica, eficiencia de la vía clínica y grado de satisfacción del paciente y su familia (tabla 2). Los resultados de estancia media del proceso se han comparado con los de la serie previa mediante el test de la t de Student.
Resultados
Se revisó una serie de 170 pacientes intervenidos durante el año previo a la implantación de la vía clínica y que cumplieran los criterios de inclusión acordados. La media de edad de estos pacientes fue 51 (17-83) años; 29 (17%) pacientes tenían más de 70 años y eran 136 mujeres y 43 varones. La estancia media ± desviación estándar fue de 1,29 ± 0,8 días.
Los resultados de la VC se recogieron de manera consecutiva a partir de su implantación y durante 1 año (del 1 de febrero de 2005 al 31 de enero de 2006). Durante ese período se intervino a 170 pacientes con una media de edad de 50 (17-85) años; 39 (23%) pacientes tenían más de 70 años y eran 133 mujeres y 37 varones. La estancia media de estos pacientes fue de 1,28 ± 0,9 (1-10) días. La significación estadística según la prueba de la t de Student para las estancias medias de las dos series fue p = 0,92. Grado de cumplimiento: en estancia hospitalaria fue del 85,3% (145 casos); analgesia postoperatoria, el 97% (165 casos); profilaxis antiemética, el 96,5% (164 casos); profilaxis quirúrgica, el 88,8% (151 casos); profilaxis de eventos tromboembólicos, el 91,8% (156 casos); inicio de la tolerancia, el 90% (153 casos), e inicio de la deambulación, el 91,8% (156 casos). El personal de enfermería que menos cumplimentó el cuadernillo de la VC fue la enfermería de reanimación, con el 81,8% (139 casos), y entre los facultativos, el servicio de anestesia (84,7%; 144 casos).
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron los vómitos y los hematomas (3,5%). El índice de conversión a técnica abierta fue del 2,3% (4 casos: 2 por colecistitis crónica, 1 por vesícula escleroatrófica y 1 por lesión de vía biliar principal); el índice de reintervenciones fue del 1,8% (3 casos: 2 por sangrado postoperatorio y 1 por coleperitoneo), y el índice de reingresos fue del 1,8% (3 casos: 1 por gastritis aguda, 1 por hepatitis C y 1 por dolor abdominal inespecífico). No hemos tenido ningún fallecimiento.
Las variaciones que han motivado el incumplimiento de la estancia han sido: persistencia del drenaje, 7 casos; intolerancia oral por vómitos, 6 casos; hematomas superficiales, 6 casos; íleo prolongado, 2 casos; decisión personal del paciente por motivos sociales, 2 casos; descompensación diabética, 1 caso; reacción alérgica, 1 caso.
Como indicador de satisfacción se evaluó la encuesta específica que cumplimentaba el paciente tras el alta. La cobertura ha sido del 74,7% (127 casos). El 96% (122 casos) de los encuestados contestó que estaba satisfecho con la información dada antes de la intervención; el 95% (121 casos) y el 96,8% (123 casos) respondieron que estaban satisfechos con la atención recibida por el personal de enfermería y por el personal médico, respectivamente; el 98,4% (125 casos) recomendaría a un familiar nuestros servicios, y al 81% (103 casos) de los encuestados le ha parecido adecuado el tiempo de estancia.
El grado de eficiencia se evaluó comparando el gasto medio del proceso antes y después de implantar la VC. El gasto medio antes de la VC fue de 1.354 euros y el gasto tras la implantación de la vía clínica, 1.334,7 euros. El coste del proceso disminuyó un 1,4% tras la implantación de la vía clínica; sin embargo, esta ganancia es mayor si tenemos en cuenta el aumento del Índice de Precios al Consumo (IPC) para el año 2005 (3,7%). Es decir, la ganancia media por procedimiento fue del 5,1% (69 euros) (fig. 1).
Figura 1. Coste medio del proceso antes y después de implantar la vía clínica (VC). Lo proyectado es la suma del coste del proceso antes de la VC y de aplicar el incremento del Índice de Precios al Consumo del año 2005 (3,7%).
Discusión
Las VC o mapas de asistencia se emplearon por primera vez en sanidad en los años ochenta, cuando en Estados Unidos se generalizaron los métodos de pago prospectivo, que obligaban a mejorar la eficiencia y reducir los costes de la asistencia sanitaria. La alta competitividad del mercado sanitario de ese país y la creciente variabilidad no deseable en la práctica clínica permitieron un rápido crecimiento de esta metodología de trabajo, hasta el punto de que en la actualidad más del 60% de los hospitales usan las VC para los procedimientos más frecuentes4,5. En España el interés por las VC apareció en los últimos 10 años como respuesta a la evolución de nuestro sistema sanitario, cuya sostenibilidad obliga a optimizar su eficiencia2.
La VC de un proceso se diseña combinando la mejor evidencia científica disponible y la experiencia de profesionales expertos. Sin embargo, sólo un 15-20% de las decisiones diagnósticas o terapéuticas están basadas en la evidencia. Esta ausencia de evidencia respecto a muchas decisiones clínicas se debe a las dificultades que entrañan los estudios controlados y aleatorizados en cirugía, instrumento clave de la medicina basada en la evidencia, ya que la rápida evolución y la introducción de novedades técnicas no permiten, en muchos casos, el desarrollo normal del estudio, pues este tipo de trabajos requiere varios años para constatar su validez. Sin embargo, muchos de los procedimientos endoscópicos que no han sido evaluados mediante estudios controlados y aleatorizados son práctica habitual y están aceptados por la comunidad científica y los pacientes. Por lo tanto, nos movemos más en el terreno de la experiencia personal, en la comparición entre servicios y hospitales y en la demostración de que no aumenta la morbilidad con cada acción innovadora introducida en el curso del proceso6-8.
En la VC que presentamos, el protocolo de atención en el postoperatorio inmediato, que incluye el momento de inicio de la tolerancia oral y la sedestación, se basa en estudios con nivel de evidencia B9; la pauta analgésica y antiemética, en ensayos con nivel de evidencia B10, y la profilaxis para eventos tromboembólicos, en estudios con nivel de evidencia A11.
La implicación directa de los profesionales es fundamental para el éxito del programa. En nuestro trabajo apreciamos que una parte de las causas del incumplimiento de la vía clínica se relaciona con la participación de los profesionales (anestesia, 15,3%; enfermería, 12,3%, y cirugía, 12%), por lo que sería deseable una autoevaluación de los servicios implicados que permita conocer y corregir las causas de la falta de compromiso con el programa. Por este motivo, es importante que la VC sea una herramienta flexible que permita todos los cambios posibles y no se vea como una amenaza a la autonomía del profesional. El profesional debe tener clara la seguridad legal de las vías clínicas para que pueda implicarse con tranquilidad.
Una de las aportaciones más importantes de nuestro trabajo es haber conseguido la integración de varios estamentos del hospital con el mismo objetivo: trabajar coordinadamente para garantizar el éxito de la VC.
Creemos importante también que los documentos que hay que cumplimentar sean sencillos, asequibles y disponibles en todo momento; en nuestro caso, hasta en 8 ocasiones no se disponía del material necesario, por lo que es imprescindible una buena relación con los gestores del hospital para crear un clima de colaboración que beneficie a la buena marcha del proceso.
La edad no es un elemento limitante de la VC, pues en nuestro trabajo el 23% de los pacientes tenían más de 70 años y el 43% estuvo ingresado 24 h, resultados comparables a los de Colland et al12.
En cuanto a los indicadores de efectividad en la atención, hemos tenido tasas de morbilidad, conversiones, reintervenciones y reingresos que no superan los estándares establecidos para este procedimiento13-16, lo que indica un acierto en el proceso de selección y atención a los pacientes.
En nuestro estudio observamos una disminución de la estancia media respecto al año inmediatamente anterior, en ausencia de la VC, lo que pone de manifiesto que la aplicación de la guía clínica ha supuesto un ahorro de estancias en este proceso y una mayor disponibilidad de camas en el hospital, ya que el 85,3% de nuestros pacientes se fueron de alta al día siguiente de la intervención, con un bajo índice de reingresos (1,8%), lo que demuestra la seguridad del procedimiento y la fiabilidad de la VC, aspecto también observado en otros trabajos similares9,12,17-21. Sin embargo, estos resultados pueden ser mejorables, máxime si tenemos en cuenta que las principales causas del incumplimiento de la estancia fueron la persistencia del drenaje y la intolerancia a la vía oral por vómitos. Creemos que una hemostasia meticulosa del lecho quirúrgico y la valoración, en cada caso, del alta con el drenaje y control en la consulta externa podrían ser medidas para reducir estancias, así como reevaluar con el servicio de anestesia la terapia antiemética para intentar disminuir la frecuencia de intolerancia a la vía oral tras la intervención.
Aunque el ahorro medio por proceso no fue significativo (69 euros), creemos que es un procedimiento coste-efectivo ya que, a pesar del aumento del IPC, no superó las expectativas tras añadir éste al coste por proceso al año inmediatamente anterior (fig. 1), como así ocurrió en los trabajos de Calland et al12 y Fleisher et al22. Con todo, creemos que las VC son rentables y extensibles a otros procesos como los de tiroides, colon, hernia y mama.
En cuanto a los indicadores de satisfacción, se valoraron las encuestas que respondió el 74,7% de los pacientes; aunque no es un porcentaje de cobertura alto, el porcentaje de respuestas positivas a la pregunta general de satisfacción tras la intervención sí es significativamente alto (96,8%), lo que implica la confianza del paciente en el sistema. Cuando valoramos la conformidad con el tiempo de estancia, el 81% estuvo de acuerdo, pero pensamos que puede deberse a la falta de concienciación del paciente y su familia sobre el alta al día siguiente de la intervención. Por lo que una buena información preoperatoria es imprescindible para que el paciente perciba como normal el alta al día siguiente de la intervención. En opinión de Colland et al12, la educación es un elemento básico en el devenir de la VC, y de su éxito dependerá el cambio de opinión del paciente.
A pesar de los buenos resultados cosechados, creemos necesario seguir trabajando para mejorar la colaboración de los servicios implicados, reducir costes, mejorar la asistencia y, en definitiva, incrementar la satisfacción de nuestros pacientes.
La puesta en marcha de la VC en la CL ha supuesto una menor estancia media, una mayor disponibilidad de camas en el hospital, un menor coste y un alto grado de satisfacción de los pacientes; sin embargo, se puede mejorarlos si hay un mayor compromiso de los profesionales con el programa.
